ASPORTAZIONE TRANSPARIETALE DI GIST GASTRICO PER VIA

ENDOSURGERY: ASPORTAZIONE
TRANSPARIETALE DI GIST GASTRICO
PER VIA ENDOSCOPICA
Marco Bisello, Luca Antoniello, Paola Pregnolato,
Mauro Frego
UODip di Endoscopia Digestiva
Chirurgia Generale – Azienda ULSS n° 17
B.G. – maschio -63 aa
Asportazione complessa
sutura
PROGNOSI
paziente non sintomatico
dal primo giorno dimesso
dopo 5 gg con controllo TD
Istol: GIST a basso indice
PNEUMOPERITONEO
EVENTO ATTESO
GIST (tumori stromali gastrointestinali)
Gruppo omogeneo di lesioni mesenchimali ad
insorgenza del tratto gastrointestinale
caratterizzate da morfologia a cellule fusate,
epiteliodi o miste e dall’espressione
immunofenotipica di c-kit (CD117) o PDGFRA
in circa 95% dei casi.
GIST
•  1% delle NEOPLASIE MALIGNE
•  Tumori mesenchimali più frequenti nel tratto
gastroenterico
•  1,5 casi x 100.000 di abitanti
•  Età > 40-50 anni
•  Sede : STOMACO - (DUODENO)
I. TENUE
ESOFAGO
RETTO/COLON
EXTRAINTESTINALE
50-60%
25-30%
< 5%
5%
5%
GIST
< 2 cm. : asintomatici (30%)
Ø > 5 cm. : generalmente sintomatici (da 4-6 mesi)
EMORRAGIA
(50%)
DOLORE
(20-50%)
OCCLUSIONE
(10-30%)
ULCERAZIONE
PERFORAZIONE
ACCRESCIMENTO generalmente ESOFITICO
GIST: PREDIZIONE RISCHIO RIPRESA
MALATTIA/MORTALITA’
Dimensioni
(cm)
Sede stomaco
Sede duodeno
Sede digiuno/
ileo
Sede retto
<2
No
no
No
No
>2 < 5
Molto basso
Basso
Basso
Basso
> 5 <10
Basso
Intermedio
Dati insuff
Dati insuff
Ø  10
Intermedio
Alto
Alto
alto
<2
No
Alto
Datiinsuff
Alto
Intermedio
Alto
Alto
Alto
> 5 <10
alto
Alto
Alto
Alto
Ø  10
Alto
Alto
alto
Alto
>2 < 5
Indice
mitotico
<5
>5
Grading : Attualmente non definito
(Miettinen M. Diagn Pathol. 2006 23:70-83)
GIST: comportamento biologico
FAVOREVOLE
SFAVOREVOLE
Ø  Dimensioni piccolo
Ø  Indice mitotico < 5
Ø  Sede gastrica
Ø  Età insorgenza < 40 aa
Ø  Dimensioni grandi
Ø  Indice mitotico > 5
Ø  Sede digiuno, retto
Ø  Rottura capsula
Ø  Fenotipo epiteliode
Ø  Esordio in urgenza
GIST (tumori stromali gastrointestinali)
Il GIST è da considerarsi una neoplasia maligna
e quindi al sospetto GIST dovrebbe seguire un
accertamento istologico
COSA FARE NELLE LESIONI INFERIORI AI 2
(INCIDENTALOMI)?
OSSERVAZIONE?
AIOM 2013
RISCHIO DI RIPRESA DI MALATTIA
Parametri Tumorali
Dimensione
(cm)
GIST
Gastrici
GIST
Ileali
GIST
Duodenali
GIST
Rettali
<2
Nessuno
Nessuno
Nessuno
Nessuno
>2 <5
Molto basso
Basso
Basso
Basso
Basso
Moderato
(24%)
>10
Moderato
(12%)
Elevato
(52%)
Elevato
(34%)
Elevato (57%)
<2
Nessuno
Elevato
(50%)
>2 <5
Moderato
Elevato
(73%)
Elevato
(55%)
Elevato
(85%)
Elevato
(86%)
Elevato
(90%)
>5 <10
>5 <10
>10
Indice mitotico
( HPF)
% dei pazienti in progressione durante follow-up a lungo
termine
< 5/50
> 5 /50
Elevato (54%)
Elevato
(50%)
Elevato
(52%)
Elevato
(86%)
Elevato (71%)
PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
•  Asportazione Endoscopica : Suturatrice Endoscopica
Ø < 20-22 mm-
: TEM
•  Wedge Resection laparoscopica (o resezione cuneiforme open)
•  Resezione Limitata (minilaparotomica; Videoassistita)
•  Resezione Ampia (associazione con altre neoplasie)
•  Resezione Estesa “en bloc”
Stomaco
Retto
Stomaco
Tenue
PRESERVAZIONE INTEGRITA’ CAPSULA
NO
Radiochemioterapia
NO
Linfoadenectomie ESTESE
Sedi Particolari: esofago- cardias- papilla di Vater- Setto
retto vaginale- retto inf. Followup? CT?
IL TRATTAMENTO
ENDOSCOPICO
PU0’ ESSERE UN TRATTAMENTO
NORMALMENTE PROPONIBILE
ALLE LESIONI PICCOLE
EVIDENZIATE
INCIDENTALMENTE
COSA INTRODUCE
OVERSTICH ESS DI NUOVO?
Ø 
Ø 
L’endoscopia non ha ANGOLAZIONE (modirezionale)!
Sutura dei tessuti con i presidi attuali (clips – OVESCO) sono
limitati dal diametro dell’accessorio (1,8 cm) e dall’uso di
pinze a doppia presa!!
Apollo ESS permette di eseguire una sutura a punti o
continua indipendentemente dalla distanza!
NON TUTTO COSI’ SEMPLICE !!!
QUANTE SUTURE?
Ø 
Tipo
Ø 
Numero : QUANTE NECESSARIE !!!
Strumento doppio canale
Ø 
COSTI ???
OVERSTITCH ESS - COMPONENTI
Ø 
Porta-aghi
Ø 
Dispositivo di scambio
Ø 
Ancoretta con filo
Ø 
Spirale o Helix
Ø 
ESEGUE LA SUTURA
TRAZIONA
TESSUTI
Ø 
Tenditore o Cinch Handle
Ø 
overtube
SISTEMA DI CHIUSURA
Porta-ago con cappuccio terminale
porta-aghi con dispositivo di scambio ancoretta
ed ancoretta-filo
Passaggio ancoretta-filo tra
Porta-aghi e dispositivo
di scambio “pinza”
per prendere i margini
della sutura
- distanza!? Profondità!?
Tenditore o
Cinch Handle
sistema di chiusura
con “bottone” o clips
che si chiude (portato
all’interno e spinto)
LAVORI
LONTANO
MA SI «SENTE»
COME IN
LAPAROSCOPIA
OVERTUBE (morbido,
armato e con
“palloncino “di chiusura)
Spirale o Helix
(pinza da presa )
•  STA NASCENDO UNA NUOVA BRANCA
CHIRURGICA L’ENDOSURGERY CHE OGGI
CI PERMETTE DI «TAGLIARE E CUCIRE»
OPERANDO DA ORIFIZI NATURALI
•  E’ UNA OPZIONE DA VALUTARE NEL
TRATTAMENTO DEL GIST < 5 CM
EMANGIOENDOTELIOMA 3,7 CM
Z.S. 52aa – lesione 3 cm retto (SM2 con invasione vascolare)
INTERVENTO RAR VLS – T0NO