F. Farinati - Società Triveneta di Chirurgia

GIST:DIAGNOSI ENDOSCOPICA
Prof. Fabio Farinati
Dip. Scienze Chir. e Gastroenterol. Padova
 Endoscopia nella diagnostica
 Endoscopia nella definizione
prognostica
 Ecoendoscopia e biopsia
ecoendoscopica
 Videoendoscopia capsulare
 Trattamento endoscopico
…GIST
 Poco frequenti ma importanti tumori
mesenchimali del tratto GI
 Occasionalmente
riscontrati
durante
esami endoscopici (in <1% degli esami)
 Rappresentano circa la metà delle masse
neoplastiche sottomucose del canale GI.
 Chirurgia <1% delle resezioni gastriche.
Esami endoscopici:
• EGDS;
• colonscopia.
Nickl N, Curr Opin Gastroenterology
GISTs: CLINICA
• il quadro dipende dalla situazione anatomica e dalle
dimensioni del tumore;
• la maggior parte dei pazienti si presenta con un VAGO
DOLORE ADDOMINALE;
SEDE
SEGNI E SINTOMI
ESOFAGO
disfagia, odinofagia, calo
ponderale, dolore retrosternale,
ematemesi
STOMACO
sanguinamento, dolore,
anoressia, dispepsia
TENUE
COLON-RETTO
dolore, sintomi
subocclusivi/occlusivi
sanguinamento alterazioni
dell’alvo
GISTs: DISTRIBUZIONE ANATOMICA
SEDE
FREQUENZA (%)
ESOFAGO
2
STOMACO
60-65
2% DEI TUMORI GASTRICI
TENUE
20-25
15-20 % DEI TUMORI DEL TENUE
COLON-RETTO
5-10
0,1% DEI TUMORI COLORETTALI
5
RETROPERITONEO, OMENTO,
COLECISTI, APPENDICE,
PANCREAS.
ALTRE SEDI
COMMENTO
…GIST: aspetto endoscopico
 Comunemente
si
presentano
come
protrusione fissa nel lume del canale GI
(tumori sottomucosi)
 Possono essere ombelicati o ulcerati ma la
maggior parte sono ricoperti da mucosa
normale
 Di solito asintomatici: talvolta dolore,
emorragia/anemizzazione, ostruzione
Nickl N, Curr Opin Gastroenterology
GIST:endoluminal component
GISTs: FATTORI PROGNOSTICI
GISTs: FATTORI PROGNOSTICI
Consensus guidelines for GIST prognosis (NIH-NCI)
Sicura valenza nella
classificazione PATOLOGICA
Dubbia valenza clinica
in termini di PROGNOSI
Sopravvivenza rispetto alle dimensioni
Funzioni di sopravvivenza
dimensioni
1
2
3
1-troncata
2-troncata
3-troncata
sopravvivenza cumulata
1,0
0,8
< 5 cm
0,6
5-10 cm
0,4
> 10 cm
0,2
P=0.001
0,0
0
50
100
150
SURV
200
250
GIST ed EUS
 Metodica
diagnostica
di
scelta
per
i
tumori
sottomucosi del tratto GI
 EUS è più accurata della TC nella dgn di natura della
lesione; TC permette una valutazione più completa
 Dimensioni e grado di omogeneità del pattern: criteri
più affidabili per differenziare GIST benigni e maligni
Belloni M, 2002
Immagini GIST
GIST:endoscopy and EUS
Massa endofitica sottomucosa del corpo gastrico: all’EUS massa
tondeggiante lievemente disomogenea
GIST: aspetto all’ EUS
…GIST ed EUS
Studio  confronto fra caratteristiche
ecoendoscopiche dei GIST vs leiomiomi/
schwannomi:
 la presenza di un alone marginale e di una
relativa maggiore ecogenicità all’EUS
possono essere suggestivi di GIST
 La lobulazione marginale ed un breve
tempo di raddoppio delle dimensioni sono
suggestivi di GIST maligni
Okai T, Abdom. Imaging 2003
EUS-FNAB
 Presenta
elevata
accuratezza (80%) nel
diagnosticare
le
lesioni sottomucose
 L’utilizzo
del colorpower Doppler EUS
migliora ulteriormente
l’intervento
e
le
opzioni diagnostiche
Avantes V, Ultrasound Med 2004
Saftoiu A, Ultraschall Med 2005
EUS-FNAB & GISTs
Studi recenti hanno mostrato come EUS
combinata con FNAB sia di grande valore nella
valutazione
delle
lesioni
intramurali,
specialmente dei GIST
Boggino HE et Al. Cytomorphology of gastrointestinal stromal tumor: diagnostic role of
aspiration cytology, core biopsy, and immunochemistry. Diagn Cytopathol 2000
Elliott DD et Al. The utility of fine-needle aspiration in the diagnosis of gastrointestinal
final stromal tumors: a cytomorphologic and immunohistochemical analysis with
emphasis on malignant tumors. Cancer 2006
Tumore solido ipoecogeno
all’EUS
 Studio sull’efficacia e l’accuratezza dell’EUS



FNAB per dgn GIST
17 pz con GIST gastrici diagnosticati con EUSFNAB (dal 2005 al 2007)
Quadro EUS: tumore solido ipoecogeno, 9.5-70
mm (diametro medio 31.9 mm)
Cellule spinose in tutti i casi, epiteliali in 2
IHC: c-Kit e CD 34+ tutti i casino FP/FN!
GIST and Biopsy
• Ruolo limitato della biopsia pre-operatoria nei
GISTs potenzialmente resecabili. La biopsia
nelle forme…
– chiaramente non resecabili
– fondato dubbio di linfoma o altre patologie
– arruolamento in trial clinici
• rischio di “seeding o emorragia
– biopsia endoscopica, se possibile
– biopsia ecoguidata trans-addominale
E se l’EUS non è disponibile o
non può essere impiegata…?!
 EUS è la tecnica di scelta per stabilire la
presenza e le caratteristiche dei tumori
sottomucosi e la loro possibilità di essere
trattati
 ecografia idrogastrica è un efficace sostituto
per valutare le lesioni sottomucose e per
stadiare tumori dell’antro gastrico. Metodica
sicura, poco costosa e ben tollerata
Martinez-Ares D et Al. Gastroenterol Hepatol 2006
Videocapsula
Utile in caso di tumori del piccolo intestino
dove
l’endoscopia
convenzionale
risulta
Pennazio M, Endoscopy 2005
difficoltosa
Videoendoscopia capsulare e GISTs
 35% dei GISTs nel piccolo intestino
 Sintomo clinico più frequente: sanguinamento
digestivo
 VCE
 Miglior metodo per visualizzare l’intera mucosa del piccolo
intestino
 Ben tollerata dal pz
 Ridotto numero di complicanze
 I° metodo diagnostico per i sanguinamenti GI oscuri
Kovacs M et Al. Orv Hetil 2008
Rondonotti et Al. Small-bowel neoplasms in patients
undergoing video capsule endoscopy: a multicenter
European study. Endoscopy 2008
 Studio multicentrico (29/10 stati europei), 5129 pz
 124 pz (2.4%) presentava neoplasia del piccolo
intestino (112 primitiva, 12 metastatica)
 Indicazione sanguinamento oscuro (108), dolore
addom (9), ricerca neoplasie primitive (6), diarrea (1)
 Tumori primitivi: 32% GISTs, 20% adenoCa, 15%
carcinoidi
 Tumori singoli in 89.5%; multipli nel 10.5%
On behalf of:
•Interdisciplinary GIST Group - G.I.GIST (Istituto Oncologico Veneto –
IOV - IRCCS, Azienda Ospedale and University, Padua)
•GIST Study Group (Bologna University)
Biasco G1, Velo D2, Angriman I3, Astorino M1, Baldan A2, Baseggio M4,
Basso U5, Battaglia G6, Bertin M3, Bertorelle R7, Bocus P6, Brosolo P8,
Bulzacchi A9, Cannizzaro R10, Da Dalt GF11, Di Battista M1, Errante
D12, Fedrigo M13, Frustaci S10, Lionetti I9, Massani M14, Mencarelli R14,
Montesco MC13, Norberto L3, Pantaleo MA1, Pasquali C15, Pastorelli
D5, Rossi CR4, Ruffolo C3, Salvagno L12, Saponara M1, Vittadello F11,
Zaccaria F11, Zovato S5 and Farinati F2.
1Istituto
di Ematologia e Oncologia Medica L. e A. Seragnoli, Ospedale
S. Orsola Bologna. 2Gastroenterologia Policlinico Universitario di
Padova. 3Clinica Chirurgica I, Policlinico Universitario di Padova.
4Clinica Chirurgica II, Policlinico Universitario di Padova. 5Oncologia I e
II IOV-IRCCS, Padova. 6Clinica Chirurgica III, Policlinico Universitario di
Padova. 7Immunologia e Diagnostica Molecolare Oncologica IOV8Gastroenterologia
IRCCS,
Padova.
Gemona
del
Friuli.
9Radiodiagnostica Oncologica IOV-IRCCS, Padova. 10Gastroenterologia
e Dipartimento Oncologia Medica Centro Riferimento Oncologico
Aviano. 11Chirurgia Generale, Policlinico Universitario di Padova.
12Oncologia Ospedale Civile Vittorio Veneto. 13Anatomia Patologica,
Policlinico Universitario di Padova. 14Chirurgia IV Ospedale Cà Foncello
Treviso. 15Clinica Chirurgica IV Policlinico Universitario di Padova.
GI.GIST
•172 pazienti
GISTs
• età media 64.86 anni (1994)
Sesso
M
48%
52%
F
I indagine diagnostica impiegata:
•EGDS : 40%
•Ecografia addome: 23%
•TAC: 12%
•Laparoscopia: 6%
•Altro: 19%
Dati Survey…
Anno della diagnosi
36%
fino 2003
64%
dal 2004
Sede della lesione
34%
10%
56%
Stomaco
Intest. Tenue
Altro
Dati Survey…
Dimensioni
Istologia
31%
45%
< 5 cm
5-10 cm
24%
45%
25%
Cellule spinose
30%
Cellule epitelioidi
Misti
> 10 cm
GIST & RISCHIO
I.M.
<=5/50 hpf
I.M.
>5/50 hpf
DIMENSIONI
Stomaco
Piccolo
Intestino
Altre sedi
< 5 cm
(31) 25.1%
(14) 12%
(2) 1.7%
5-10 cm
(6) 4.6%
(5) 4%
(0) 0%
>10 cm
(1) 0.8%
(1) 0.8%
(1) 0.8%
< 5 cm
(3) 2.5%
(4) 3.5%
(1) 0.8%
5-10 cm
(13) 12%
(7) 5.7%
(2) 1.7%
>10 cm
(12) 11%
(9) 8%
(5) 5%
Rischio di PD (progressive disease) ↑ in piccola % casi. Significativo
raggruppamento di casi a maggior rischio nel piccolo intestino e nelle sedi
insolite (retto, esofago..)p=.0008 (X2 test)
Manifestazioni cliniche
altro
add.acuto
22
6
dolore
28
32
37
dispep
12
26
0
10
20
30
emorr
40
%
anemia
Familiarità 2/132
casi (1.5%)
asint
Presenza di metastasi
Neoplasie associate
nel 21% casi
26%
74%
Si
No
Endoscopic resection of benign very low-risk gastric gastrointestinal
stromal tumors. Is it enough?
Piccinni G et Al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007.
 Case report: F 65 aa con pregresso k mammella;
riscontro casuale GIST gastrico di 2-3 cm alla TC
resezione endoscopica senza complicanze GIST a
basso rischio a 34 mesi pz libera da malattia
Il trattamento endoscopico è raccomandato per GIST gastrici < 3cm
 5 casi di GIST del fondo gastrico trattati con
enucleazione endoscopica
 Lesioni da 1.2 a 2.5 cm, originanti nella sottomucosa
senza coinvolgimento della muscolare propria all’EUS
 Tutti le lesioni rimosse completamente in 18-45 min
(mediana 25 min) senza serie complicanze
 Liberi da malattia per 10-42 mesi dopo la manovra
Zhou PH et Al. Endoscopic submucosal dissection for GISTs:
a report of 20 cases. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 2008
 Obiettivo: efficacia e “safety” della dissezione sottomucosale
endoscopica (ESD) nei GIST di piccole dimensioni
 Metodi: diagnosi con EUS sottoposti a ESD:
 Iniezione di salina nella sottomucosa
 Pre-cutting della mucosa
 Dissezione della sottomucosa per esporre il GIST e resecarlo
completamente
 Risultati: 20 GIST: 15 al corpo-fondo, 1 all’antro, 4 al retto.
Dimensioni da 0.5 a 3.2 cm. 19/20 resecati completamente.
Perforazione in 3 casi 15% (chiusa con clip metalliche). 1/20
ricorrenza
 Conclusioni: ESD è efficace e sicura per i piccoli GIST
 GISTs di grosse dimensioni = alto rischio di malignità  resezione
chirurgica è il gold standard
 I piccoli GISTs (<3 cm) sono solitamente benigni; non consensus sul
trattamento (chir o osservazione?)
 In alcuni studi la resezione endoscopica o laparoscopica è emersa
come trattamento mini-invasivo per lesioni più piccole
 In questo studio l’enucleazione endoscopica appare una metodica
efficace e sicura per piccoli GIST dello stomaco se il tessuto
tumorale non aderisce alla muscolare propria
 Lesione completamente rimosse a basso rischio di malignità non
altri trattamenti; resezioni incomplete e/o alto rischio di malignità =
resezione chirurgica addizionale.
 Imatinib in adiuvante?
EGDS &“rendez-vous”
VLS
 Possibilità di procedure
laparoscopiche-endoscopiche per lesioni
sottomucose gastriche
 Facili da eseguire ed offrono un approccio
curativo! Bassa morbidità correlata e breve
ospedalizzazione
Wilhelm D et Al. World J Surg 2008
Sperando di non avervi tediato !
GRAZIE !
www.hcc-infohelp.org
www.gastropadova.it