Lezione Fisiopatologia Nutrizione 08-06-2012
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CAUSE DI MALNUTRIZIONE INADEGUATO DIFFICOLTA’AD INTROITO DI NUTRIENTI ALIMENTARSI Insufficiente introito di energia e proteine con gli alimenti MALNUTRIZIONE CORRELATA ALLA MALATTIA Malnutrizione: conseguenze cliniche Aumento mortalità aumento morbidità aumentata suscettibilità alle infezioni ritardata guarigione delle ferite aumento di durata della degenza arresto della crescita e dello sviluppo nei bambini Il Circolo Vizioso Malattia Malnutrizione L’APPARATO DIGERENTE DIGESTIONE E ASSORBIMENTO NUTRIENTI BARRIERA EPITELIALE FUNZIONI IMMUNITARIE SVILUPPO DELLA BARRIERA EPITELIALE La barriera intestinale del bambino non è matura sino al compimento del primo anno ALIMENTI CHE CAUSANO ALLERGIE LATTE VACCINO GRAMINACEE UOVA SOIA CROSTACEI FRUTTA A GUSCIO PESCE FRUTTA MOLLE ALLERGENI ALIMENTARI FREQUENZA DELLE ALLERGIE ALIMENTARI L'allergia al latte vaccino o all'uovo si riscontra nel 5% circa dei bambini < 2 anni. Nell'adulto l'allergia alimentare è meno frequente (1%), e riguarda alimenti di origine vegetale (frutta e verdura). I cibi, stimolando la produzione di Ig E specifiche verso gli antigeni proteici, determinano la comparsa di sintomi polimorfi che coinvolgono diversi organi. SINTOMI DI REAZIONI ALLERGICHE AGLI ALIMENTI Respiratori Rinorrea- Starnuti - Tosse - Respiro affannoso-sibilante Asma (difficoltà a respirare) Cutanei Gastrointestinali Sistemici Gonfiore di labbra, bocca, lingua, faccia e/o gola Orticaria - Prurito - Eczema - Eruzioni cutanee o rossori Crampi addominali - Coliche - Diarrea Gonfiore - Nausea - Vomito Shock anafilattico (grave shock generalizzato Reazioni immediate (IgE mediate) Scatenate il più delle volte dall'assunzione di latte vaccino, frumento, noccioline e cioccolata. Si manifestano con orticaria, edema laringeo con difficoltà respiratorie, vomito, eczema, edema delle labbra e della lingua, nausea, dolore addominale e a volte shock anafilattico. Reazioni ritardate (non mediate da IgE) E’ difficile identificare gli alimenti responsabili, che rimangono il più delle volte sconosciuti; spesso fanno seguito ad una gastroenterite acuta, probabilmente collegabili ad un deficit immunitario transitorio. Si manifestano con astenia, ansia , dolori articolari e muscolari, otite . Alimenti che possono dare orticaria se assunti in grandi quantità Alimenti che inducono la liberazione di istamina Alimenti che contengono istamina tonno, sarde, aringhe, sgombri, formaggi (es.gorgonzola, cioccolato, fragole, ananas e frutti esotici, crostacei, albume d’uovo, formaggi fermentati, cavoli, alcool; emmenthal, camembert), salsicce, salame, coppa, pancetta affumicata, pomodori, spinaci, crauti, vini sia bianchi che rossi e birra; L’APPARATO DIGERENTE DIGESTIONE E ASSORBIMENTO NUTRIENTI BARRIERA EPITELIALE FUNZIONI IMMUNITARIE G.A.L.T. GUT-ASSOCIATED LYMPHATIC TISSUE Nel sistema digerente è localizzato circa il 70% del sistema immunitario. Il GALT produce e accumula cellule del sistema immunitario, quali linfociti BeT PATOLOGIE INTESTINALI CRONICHE Colon irritabile Morbo celiaco Colite ulcerosa Morbo di Crohn M.I.C.I Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali Colon irritabile Sindrome ad eziologia poco nota caratterizzata da disturbi della motilità del colon che provocano, oltre a dolore di tipo colico, diarrea alternata a stipsi. La sintomatologia è simile a quella delle intolleranze alimentari Colite ulcerosa Gruppo di alterazioni caratterizzate da una reazione infiammatoria della mucosa del colon e del retto, non legate a cause infettive, con formazione di ascessi su tutto lo spessore della parete, sino alla formazione di ulcere. La flogosi diviene gradualmente granulomatosa. Morbo di Crohn E’ una grave malattia, su base immunologica, in cui è presente la flogosi cronica della mucosa intestinale con formazione di granulomi e processi ulcerativi che esitano in cicatrici responsabili della fibrosi intestinale con perdita della elasticità della parete intestinale La forma più frequente interessa l’ileo e può compromettere l’assorbimento di alcuni alimenti, simulando un’intolleranza alimentare Morbo celiaco Difetto dell’assorbimento causato dall’alterazione della mucosa intestinale in risposta alla formazione di immunocomplessi rivolti verso alcune componenti del glutine BASI GENETICHE DELLA CELIACHIA La celiachia è più frequente in individui portatori degli aplotipi HLA-DQ2 e HLA-DQ8. Soggetti omozigoti per HLA-DQ2 e HLA-DQ8 presentano un rischio maggiore degli eterozigoti. La presenza di una componente genetica spiega perchè questa patologia non rimette spontaneamente. INTOLLERANZA AL GLUTINE La prevalenza della MC è attualmente stimata intorno a 1 – 1.5%, sia nei bambini che negli adulti, ne risulta quindi affetto una persona su 100. La MC è la più frequente intolleranza alimentare a livello mondiale. RUOLO DELLA TRANSGLUTAMINASI Residui glutamina della gliadina tTG (Transgluaminasi tissutale) Residui acido glutammico Aumento antigenicita’ dei peptidi derivati dal glutine In molti pazienti celiaci sono presenti anticorpi anti-transglutaminasi RUOLO DELL’IMMUNITA’ Glutammine Digestione incompleta Frammenti peptidici (sino a 50 AA) Barriera intestinale Citochine proinfiammatorie Linfociti T CD8+, cellule dendritiche e macrofagi RUOLO DELL’IMMUNITA’ Glutammine Digestione incompleta Frammenti peptidici (sino a 50 AA) Barriera intestinale Citochine proinfiammatorie Linfociti T CD4+ APC (Antigen presenting cells) della mucosa intestinale GLUTINE zonulina zonulina zonulina GLUTINE zonulina Diagnosi di celiachia Ricerca anticorpi antigliadina IgA e IgG Ricerca anticorpi antiendomisio IgA Ricerca anticorpi antitransglutaminasi IgA Biopsia intestinale Ricerca anticorpi antigliadina IgA e IgG Non vengono più raccomandati, in quanto poco sensibili e poco specifici. Ricerca anticorpi antitransglutaminasi IgA Elevata sensibilità (90-96%) e specificità (95-97%) Costi contenuti In considerazione del fatto che i soggetti celiaci hanno frequentemente deficit di IgA, è opportuno eseguire anche il dosaggio delle IgA totali e se questo risulta sotto il range di normalità, è opportuno eseguire anche il dosaggio degli Ab anti tTG di classe IgG. Ricerca anticorpi antiendomisio IgA Elevata specificità (100%) buona sensibilità Costi elevati Biopsia intestinale La diagnosi di celiachia richiede una biopsia intestinale: La diagnosi di MC viene posta dopo il riscontro istologico delle caratteristiche lesioni a livello della mucosa duodenale: - 1) atrofia dei villi intestinali; - 2) iperplasia delle cripte - 3) infiltrazione della lamina propria da parte dei linfociti mucosali. ATROFIA DEI VILLI NEL MORBO CELIACO NORMALE Biopsie digiunali normali CELIACO Biopsie digiunali in pz con morbo celiaco Istituto “Seragnoli”-Bologna ALTERAZIONI DELLA MUCOSA INDOTTE DAL GLUTINE Prima Dopo tre mesi dieta priva di glutine Una stretta osservanza della dieta priva di glutine è obbligatoria per gli individui celiaci al fine di ottenere la remissione dei segni e sintomi dovuti alla malattia celiaca, ma soprattutto per prevenire lo sviluppo delle sue complicanze. E’ infatti noto che la prolungata esposizione al glutine aumenta il rischio di patologie autoimmuni e neoplastiche, che una volta sviluppatesi non regrediscono anche se si instaura il trattamento dietetico. Le complicanze più temibili sono appunto quelle neoplastiche – soprattutto linfoma intestinale ed adenocarcinoma dell’intestino tenue — responsabili di una importante riduzione dell’aspettativa di vita dei pazienti celiaci. Le malattie autoimmuni che complicano la MC - tiroiditi con conseguente ipo/ipertiroidismo, diabete mellito di I tipo – insulino dipendente, epatiti, pancreatiti, psoriasi, disordini del sistema nervoso centrale le più frequenti – pur non essendo direttamente causa di aumentata mortalità, inficiano la qualità di vita dei pazienti colpiti e ne determinano un aumento dell’ospedalizzazione e della medicalizzazione. La norma di riferimento per la produzione degli alimenti senza glutine (ed altri prodotti alimentari destinati ad una alimentazione particolare) è rappresentata dal D. Lgs. del 27 gennaio 1992, n. 111 e successive modifiche. Tale Decreto Legislativo prevede che la produzione ed il confezionamento (art. 10) di prodotti senza glutine vengano effettuati in “stabilimenti autorizzati” dal Ministero della Salute. Inoltre i prodotti sono soggetti a “notifica di etichetta” ai sensi dell’art. 7 della norma di cui sopra. Sempre la stessa norma prevede che solo gli alimenti prodotti presso stabilimenti autorizzati e sottoposti a procedura di notifica di etichetta possono riportare sulla confezione l’indicazione “dietetico” (art. 4) e nel nostro caso ad esempio la scritta “senza glutine”. La tipologia di prodotto dietetico con contenuto di glutine tra 21 e 100 ppm fino ad oggi non è mai stata commercializzata in Italia. A tutela dei celiaci italiani, infatti, è stata diffusa dal Ministero della Salute la circolare n° 600.12/ AG32/2861, del 2 ottobre 2003, dell’Ufficio Alimenti Nutrizione e Sanità Pubblica Veterinaria del Ministero della Salute, che applica il limite dei 20 ppm ai prodotti definibili “senza glutine” inseriti nel Registro Nazionale degli Alimenti, che comprende tutti i prodotti erogabili.
