miorilassanti e anestesia generale: il fenomeno

MIORILASSANTI E ANESTESIA GENERALE:
IL FENOMENO PORC
(POST-OPERATIVE RESIDUAL CURARIZATION)
Specializzando: dott.ssa Martina Centis
Strutturato: dott. Vittorio Schweiger
SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN ANESTESIA, RIANIMAZIONE E TERAPIA INTENSIVA
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI VERONA
DIRETTORE: PROF. ENRICO POLATI
Agenda
• Cenni storici
• I principali bloccanti neuromuscolari
• Indicazioni all’utilizzo
• Attitudini degli operatori
• PORC
• Conclusioni
Cenni storici
Lee MR, J R Coll Physicians Edinb, 2005
Cenni storici
Lee MR, J R Coll Physicians Edinb, 2005
Cenni storici
Lee MR, J R Coll Physicians Edinb, 2005
I principali bloccanti neuromuscolari
SUCCINILCOLINA
CARATTERISTICHE:
• CURARO DEPOLARIZZANTE
• SCOPERTA NEL 1949
• RAPIDISSIMO ONSET E OFFSET
• NUMEROSI EFFETTI COLLATERALI E LIMITAZIONI D’USO
INDICAZIONI:
• INTUBAZIONE IN SEQUENZA RAPIDA (RSI)
I principali bloccanti neuromuscolari
VECURONIO (NORCURON®)
CARATTERISTICHE:
• NON DEPOLARIZZANTE, SINTETIZZATO NEL 1973
• PRIVO DI EFFETTI CARDIOVASCOLARI RILEVANTI
• NON POSSIEDE EFFETTO ACCUMULO
• METABOLITI PRIVI DI ATTIVITA’ FARMACOLOGICA
• NON ISTAMINO-LIBERATORE
I principali bloccanti neuromuscolari
CISATRACURIUM (NIMBEX®)
CARATTERISTICHE:
• ISOMERO CIS DELL’ATRACURIUM
• METABOLISMO ORGANO-INDIPENDENTE
• PRIVO DI EFFETTI SU SISTEMA CARDIOVASCOLARE E SULLA
LIBERAZIONE DI ISTAMINA
INDICAZIONI:
• PUO’ ESSERE UTILIZZATO NEI PAZIENTI IN INSUFFICIENZA
RENALE
I principali bloccanti neuromuscolari
MIVACURIUM (MIVACRON®)
CARATTERISTICHE:
• PRODOTTO NEL 1988
• BREVE DURATA D’AZIONE
• METABOLIZATO DALLE PSEUDOCOLINASTERASI PLASMATICHE
• NOTEVOLE ISTAMINO-LIBERATORE
I principali bloccanti neuromuscolari
ROCURONIUM (ESMERON®)
CARATTERISTICHE:
• ULTIMO NATO
• RAPIDO ONSET TIME
• POSSIBILE ACCUMULO SE UTILIZZATO IN INFUSIONE CONTINUA
Indicazioni all’utilizzo
• INTUBAZIONE TRACHEALE
• RILASSAMENTO MUSCOLARE IN
CORSO DI INTERVENTI CHIRURGICI,
OVE NECESSARIO
Attitudini degli operatori
100,00%
90,00%
80,00%
92,80%
92,10%
COSA USI PER INTUBARE?
85,80%
75,80%
70,00%
60,00%
50,50%
49,10%
50,00%
39%40,20%
40,00%
ANESTESISTI EUROPEI
36,80%
30,70%
ANESTESISTI AMERICANI
30,00%
20,00%
10,20%
10,00%
2,30%
0,00%
Naguib et al. Anaesthesia & Analgesia 2010
Attitudini degli operatori
89,60%
90,00%
80,00%
COSA USI PER RILASSARE?
72,90%
70,00%
63,20%
60,00%
50,20%
50,00%
47,50%
47,70%
40,10%
35,50%
40,00%
28,10%
30,00%
20,00%
10,00%
ANESTESISTI EUROPEI
32,80%
ANESTESISTI AMERICANI
21,20%
13,70%
11,70%
1,80%
0,00%
Naguib et al. Anaesthesia & Analgesia 2010
RECOVERY
Ripresa spontanea della funzione neuromuscolare dopo
somministrazione di bloccanti neuromuscolari
100
75
50
Recovery Index
25
Onset Time
0
Tempo
Durata clinica
RECOVERY
• Idealmente, per escludere ogni effetto postoperatorio
residuo, il farmaco dovrebbe essere TOTALMENTE
METABOLIZZATO dall’organismo a metaboliti inattivi ed
escreto nelle urine
• Tale presupposto non è praticamente realizzabile.
Infatti, al termine dell’anestesia, una parte del farmaco è
ancora presente e ATTIVO nell’organismo, causando un
blocco parziale, talvolta difficile da diagnosticare.
Claudius C et al, Anaesthesia 2009
PORC: definizione
• Tale definizione è stata precisata correlando segni e
sintomi della debolezza muscolare con la misurazione del
TOF ratio in pazienti osservati in PACU
• Si parla di PORC quando TOF ratio è <0,9
PORC: incidenza
PORC: percezione del problema
Naguib et al. Anaesthesia & Analgesia 2010
PORC: fattori di rischio
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ETA’
SESSO (DONNE > UOMINI)
PESO
PRESENZA DI DISFUNZIONE D’ORGANO
UTILIZZO DI ALTRI FARMACI (CALCIO-ANTAGONISTI,
MAGNESIO, LITIO, ANTIBIOTICI AMMINOGLICOSIDI,
ANESTETICI LOCALI, ANESTETICI VOLATILI, OPPIOIDI,
BENZODIAZEPINE)
FATTORI CORRELATI AL CURARO UTILIZZATO (DOSE, TIPO,
RISOMMINISTRAZIONI, MODO DI SOMMINISTRAZIONE)
USO DI ANTICOLINESTERASICI
PRESENZA DI ACIDOSI METABOLICA O RESPIRATORIA
BILANCIO ELETTROLITICO
PRESENZA DI IPOTERMIA
PRESENZA O ASSENZA DI MONITORAGGIO
NEUROMUSCOLARE
PORC: conseguenze
Murphy GS, Minerva Anesthesiol 2006
PORC: conseguenze
• L’outcome postoperatorio non è attribuibile ad un singolo fattore
Alcune informazioni sono chiare
• Il reversal sembra ridurre la mortalità postoperatoria
• Complicanze polmonari più frequenti se utilizzati NMBA long-acting
• Esistono solo dei dati “surrogati” (TOF ratio)
• TOF ratio <0.8 è associata a riduzione della meccanica ventilatoria,
alterazioni della deglutizione, riduzione della protezione delle vie aeree in
caso di aspirazione
Kopman AF, J Crit Care 2009
PORC: conseguenze
Murphy GS et al. Anesthesia & Analgesia 2008
PORC: conseguenze
Butterly A et al, BJA 2010
PORC: cosa fare?
PORC: cosa fare?
OPZIONI
• EVITARE BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI LONG-ACTING
• UTILIZZARE UN MONITORAGGIO QUANTITATIVO
• ANTAGONIZZARE IL BLOCCO
PORC: long vs intermediate
PORC: monitoraggio clinico
PORC: monitoraggio clinico
PORC: monitoraggio strumentale
PORC: monitoraggio strumentale
PORC: antagonismo
PORC: il presente
CONCLUSIONI
• PORC: fenomeno noto ma poco considerato
• Conseguenze a livello respiratorio e di tempo di permanenza in
PACU
• Opzioni per prevenirla: numerose
• Monitoraggio: quantitativo, non sempre disponibile
• Nuovi antagonisti: nuova e valida opzione terapeutica per un
rapido e completo antagonismo
PORC: conclusioni
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE