“Residual Neuromuscular Blockade Affects Postoperative Pulmonary Function”
Gopalaiah Venkatesh Kumar, Anita Pramod Nair, Hanuman Srinivasa Murthy, Koppa Ramegowda Jalaja, Karnate
Ramachandra, Gundappa Parameshwara.
Anesthesiology 2012; 117:1234-44
DOI: …..................................................
INTRODUZIONE
Le alterazioni della funzionalità respiratoria post-operatorie sono causate da diversi fattori quali ad esempio il sito di
incisione chirurgica, il dolore post-operatorio, la dilatazione gastrica, l'effetto residuo dei farmaci impiegati durante l'
anestesia generale.
Tutti questi fattori possono determinare l'insorgenza di diverse complicanze polmonari quali atelettasie, polmonite,
insufficienza respiratoria post-operatoria.
Il fenomeno della miorisoluzione residua (PORC), nonostante l' utilizzo dei reversal dei miorilassanti, si osserva ancora di
frequente nelle terapie intensive postoperatorie (PACU), e contribuisce a determinare le alterazioni della funzionalità
respiratoria post-operatorie.
Lo scopo di questo lavoro è quello di valutare la funzionalità polmonare post-operatoria in pazienti sottoposti ad
anestesia generale con l' utilizzo di miorilassanti.
MATERIALI E METODI
Sono stati arruolati pazienti con età compresa tra i 18 e i 60 anni, ASA 1-2, sani, sottoposti ad interventi chirurgici in
anestesia generale della durata inferiore alle 3 ore, con l' impiego di miorilassante (rocuronio, vecuronio, atracurio).
Nel periodo pre-operatorio a tutti i pazienti è stata eseguita una spirometria (PFR), registrando anche la SpO2 e la
frequenza respiratoria.
Dopo randomizzazione per definire il tipo di miorilassante da somministrare, l'anestesia generale è stata indotta con
propofol e fentanyl. Durante la fase intraoperatoria non è stata monitorizzata la trasmissione neuromuscolare. Il
mantenimento del blocco neuromuscolare è stato ottenuto tramite infusione continua di miorilassante oppure richiami
dello stesso ogni 20-30'. A fine intervento tutti i pazienti hanno ricevuto neostigmina e glicopirrolato per il reversal del
blocco neuromuscolare. L' estubazione è sempre avvenuta in sala operatoria, quindi i pazienti sono stati trasferiti in
PACU.
All' ingresso in PACU ad ogni paziente è stato applicato un TOF-Watch e misurato il TOF ratio (TR) ogni 5 min fino al
raggiungimento di un TOF ratio >0.9. Una volta giudicati svegli e collaboranti, pronti per eseguire un esame spirometrico,
a ciascun paziente sono state eseguite tre misurazioni consecutive delle quali è stata presa in considerazione la migliore.
Sono stati anche registrati i seguenti parametri: TOF ratio all' ingresso in PACU, tempo impiegato per il raggiungimento di
un TOF ratio >0.9, tempo in cui sono state eseguite le PFR.
Qualora alle PFR il TR risultasse inferiore a 0.9, per il paziente si configurava un caso di PORC.
Inoltre durante lo studio sono stati registrati i seguenti intervalli temporali: dalla soministrazione del curaro alla
somministrazione del reversal, dalla somministrazione del reversal al raggiungimento di TR>0.9, dal reversal
all'esecuzione delle PFR, dal TR>0.9 all' esecuzione delle PFR.
RISULTATI
Sono stati arruolati 150 pazienti che hanno eseguito le PFR entro 1 ora dall'estubazione. 50 pazienti hanno ricevuto
rocuronio, 50 vecuronio e 50 atracurio.
86 pazienti (57%) all'ingresso in PACU presentavano PORC con TR<0.9, che persisteva fino all' esecuzione delle PFR in 39
pazienti (26%).
Il TOF ratio all'arrivo in PACU era 0.79+0.17, 0.81+0.16 e 0.85+0.18 rispettivamente con vecuronio, atracurio e rocuronio.
All'esecuzione delle PFR il TOF ratio era 0.87+0.14, 0.89+0.12 e 0.90+0.14 rispettivamente con vecuronio, atracurio e
rocuronio.
Analizzando i valori del TOF si evince che nel gruppo rocuronio il 46% dei pazienti presentava PORC, nel gruppo
vecuronio il 66% e nel gruppo atracurio il 60%.
I valori delle PFR pre-operatorie risultavano simili nei vari gruppi. Tuttavia si è trovata una significatività statistica nella
riduzione dei valori della FVC e del PEF post-operatori rispetto ai valori pre-operatori.
39 pazienti (26%) manifestavano PORC durante l' esecuzione delle PFR, 111 (74%) presentava un TOF ratio > 0.9.
Al momento dell' esecuzione delle PFR il TOF era pari a 0.95+0.04 e 0.71+0.14 rispettivamente nel gruppo PORC assente e
PORC presente (p<0.001).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
In questo studio, che ha utilizzato tre miorilassanti a durata d' azione intermedia, senza monitoraggio della NMT
intraoperatoria, l' incidenza di PORC all' arrivo in PACU era del 57%. Il rocuronio si è visto essere il meno correlato al
fenomeno PORC all' arrivo in PACU (46%) se paragonato a vecuronio (66%) e atracurio (60%) (p<0.047).
I valori delle PFR post-operatori sono risultati statisticamente inferiori se comparati ai valori pre-operatori. Questo dato
ha nel corrispettivo clinico un aumentato rischio di complicanze polmonari post-operatorie.
Il monitoraggio della NMT è risaputo ridurre l' incidenza di PORC post-operatoria; in questo studio il TOF Watch non è
stato utilizzato rappresentandone un limite. Le PFR sarebbe opportuno effettuarle oltre la prima ora post-operatoria, fino
a 72 h post-op.
In questo studio si è osservato un' incidenza di PORC del 57% all' arrivo in PACU, che comunque persisteva durante
l'esecuzione delle PFR nel 26% dei casi.
La riduzione del FVC e del PEF è risultata maggiore nei pazienti con PORC rispetto a quelli con TOF ratio > 0.9; questo
potrebbe aumentare il rischio di complicanze polmonari post-operatorie.
