ANESTESIA BILANCIATA Comprende la somministarzione di
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ANESTESIA BILANCIATA Comprende la somministarzione di • tiopentale o anestetici endovenosi per l’induzione • oppioide analgesico • Bloccante neuromuscolare competitivo o depolarizzante • Anestetico volatile • Ha lo scopo di ridurre le dosi dei farmaci anestetici impiegati Antagonisti del recettore nicotinico NM IL RECETTORE NICOTINICO IL RECETTORE NICOTINICO IL RECETTORE NICOTINICO 2 molecole di ACh si legano alla subunità α nell’interfaccia αγ, αδ , αε Antagonisti del recettore nicotinico COMPETITIVI d-tubocurarina DEPOLARIZZANTI Succinilcolina I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI Agonisti del recettore nicotinico lentamente idrolizzati dalla AChE Sono metabolizzati dalle colinesterasi plasmatiche Farmacocinetica dei bloccanti neuromuscolari Depolarizzanti Succinilcolina è rapidamente metabolizzata dalle psedocolinesterasi plasmatiche I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI Poiché depolarizzano come l’acetilcolina, aprendo il canale, c’è un periodo iniziale di stimolazione caratterizzato da fascicolazioni. La fase successiva è la paralisi flaccida dovuta alla desensitizzazione del recettore. Sensibilità: collo braccia gambe tronco facciali masticatori faringe laringe respiratori Effetti collaterali DEPOLARIZZANTI La succinilcolina può dare aritmie in quanto non selettiva: interagisce (stimola) anche con i recettori muscarinici e con i nicotinici gangliari. A basse dosi: bradicardia antagonizzata dalla atropina (per attivazione gangli vagali). Ad alte dosi può dare tachicardia e aumento della forza di contrazione (attivazione gangli simpatici). Iperkaliemia rilascio di K+ intracellulare che può portare ad arresto cardiaco; Aumento della pressione endogastrica, dovuta alle fascicolazioni, con conseguente vomito; Dolori muscolari Ipertemia maligna I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI Potenziale di placca I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI Benzilisochinolinici Tubocurarina Doxacurio Atracurio Mivacurium Aminosteroidi Pancuronio Vecuronio Rocuronium I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI Diminuiscono la frequenza di apertura del canale, ma non influenzano la conduttanza e la durata della apertura del canale Diminuiscono l’ampiezza del potenziale di placca ad un valore che non è sufficiente per dare il potenziale d’azione Il legame di una sola molecola di antagonista al recettore nicotinico è sufficiente ad indurre il blocco SENSIBILITA’ AI BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI COMPETITIVI I primi ad essere bloccati sono i muscoli piccoli Occhio Arti Collo Tronco Intercostali Diaframma Farmacocinetica dei bloccanti neuromuscolari Competitivi benzilisochinolinici vengono eliminati inalterati mediante filtrazione renale. atracurio e mivacurio vengono idrolizzati dalle colinesterasi plasmatiche. Subiscono inoltre una degradazione spontanea della porzione N-alkylica (degradazione di Hofmann). Solo il 10% passa nelle urine. La dose non deve essere ridotta in caso di insufficienza renale Competitivi aminosteroidei vengono deacetilati a livello epatico e in parte eliminati con la bile. I prodotti deacetilati del pancuronio e vecuronio sono ancora attivi. Classificazione dei bloccanti neuromuscolari Farmaco meccanismo Inizio (min) Durata (min) Tubocurarina Doxacurio Atracurio Mivacurio Competitivo Competitivo BIC Competitivo Competitivo 4-6 4-6 2-4 2-4 80-120 90-120 30-40 12-18 Pancuronio Vecuronio Rocuronio Competitivo AS Competitivo Competitivo 4-6 2 1 120-180 56 66 Succinilcolina Depolarizzante 0.5- 1 6-8 Sugammadex (Bridion ®) Antagonista per rocuronio e vecuraonio. E’ una ciclodestrina che agisce in meno di 3 minuti, alla dose di 2-4 mg/Kg, avvolgento il bloccante neuromuscolare in una sorta di involucro molecolare. Ora disponibile anche in Italia Induce il recupero della attività motoria in 3 min, contro i 50 min richiesti dalla neostigmina Effetti collaterali COMPETITIVI Effetti antimuscarinici: tachicardia (pancuronio, non rocuronio e vecuronio) Rilascio di istamina a basse dosi: ipotensione (tubocurarina e benzilisochinolinici, non rocuronio e vecuronio) Blocco gangliare ad alte dosi : ipotensione (tubocurarina e alcuronium) INTERAZIONI dei BNM CON ALTRI FARMACI Anti-AchE: antagonismo con i competitivi. Si utilizzano per trattare il sovradosaggio da competitivi o per bloccarne l’azione sinergismo con i depolarizzanti soprattutto nelle fasi iniziali Anestetici generali: hanno effetto stabilizzante sulle membrane e quindi hanno effetto sinergico con i competitivi Antibiotici aminoglicosidici: inibiscono il release di Ach dalle terminazioni pregangliari e quindi potenziano il blocco muscolare indotto da competitivi Calcio-antagonisti: potenziamento del blocco muscolare da competitivi
