ANESTESIA BILANCIATA
Comprende la somministarzione di
• tiopentale o anestetici endovenosi per l’induzione
• oppioide analgesico
• Bloccante neuromuscolare competitivo o
depolarizzante
• Anestetico volatile
• Ha lo scopo di ridurre le dosi dei farmaci
anestetici impiegati
Antagonisti del recettore nicotinico NM
IL RECETTORE NICOTINICO
IL RECETTORE NICOTINICO
IL RECETTORE NICOTINICO
2 molecole di ACh si legano alla
subunità α
nell’interfaccia αγ, αδ , αε
Antagonisti del recettore nicotinico
COMPETITIVI
d-tubocurarina
DEPOLARIZZANTI
Succinilcolina
I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI
I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI
Agonisti del recettore nicotinico
lentamente idrolizzati dalla AChE
Sono metabolizzati dalle colinesterasi
plasmatiche
Farmacocinetica dei bloccanti neuromuscolari
Depolarizzanti
Succinilcolina
è rapidamente metabolizzata dalle psedocolinesterasi
plasmatiche
I bloccanti neuromuscolari DEPOLARIZZANTI
Poiché depolarizzano come l’acetilcolina, aprendo il canale, c’è un
periodo iniziale di stimolazione caratterizzato da fascicolazioni.
La fase successiva è la paralisi flaccida dovuta alla desensitizzazione
del recettore.
Sensibilità: collo
braccia
gambe
tronco
facciali
masticatori
faringe laringe
respiratori
Effetti collaterali
DEPOLARIZZANTI
La succinilcolina può dare aritmie in quanto non selettiva:
interagisce (stimola) anche con i recettori muscarinici e con i
nicotinici gangliari. A basse dosi: bradicardia antagonizzata dalla
atropina (per attivazione gangli vagali). Ad alte dosi può dare
tachicardia e aumento della forza di contrazione (attivazione
gangli simpatici).
Iperkaliemia rilascio di K+ intracellulare che può portare ad
arresto cardiaco;
Aumento della pressione endogastrica, dovuta alle fascicolazioni,
con conseguente vomito;
Dolori muscolari
Ipertemia maligna
I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI
Potenziale di placca
I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI
Benzilisochinolinici
Tubocurarina
Doxacurio
Atracurio
Mivacurium
Aminosteroidi
Pancuronio
Vecuronio
Rocuronium
I bloccanti neuromuscolari COMPETITIVI
Diminuiscono la frequenza di apertura del canale, ma
non influenzano la conduttanza e la durata della
apertura del canale
Diminuiscono l’ampiezza del potenziale di placca ad un
valore che non è sufficiente per dare il potenziale
d’azione
Il legame di una sola molecola di antagonista al
recettore nicotinico è sufficiente ad indurre il blocco
SENSIBILITA’ AI BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI
COMPETITIVI
I primi ad essere bloccati sono i muscoli piccoli
Occhio
Arti
Collo
Tronco
Intercostali
Diaframma
Farmacocinetica dei bloccanti neuromuscolari
Competitivi benzilisochinolinici vengono eliminati inalterati mediante
filtrazione renale.
atracurio e mivacurio vengono idrolizzati dalle colinesterasi
plasmatiche. Subiscono inoltre una degradazione spontanea della
porzione N-alkylica (degradazione di Hofmann). Solo il 10% passa nelle
urine. La dose non deve essere ridotta in caso di insufficienza renale
Competitivi aminosteroidei vengono deacetilati a livello epatico e in
parte eliminati con la bile. I prodotti deacetilati del pancuronio e
vecuronio sono ancora attivi.
Classificazione dei bloccanti neuromuscolari
Farmaco
meccanismo
Inizio
(min)
Durata
(min)
Tubocurarina
Doxacurio
Atracurio
Mivacurio
Competitivo
Competitivo BIC
Competitivo
Competitivo
4-6
4-6
2-4
2-4
80-120
90-120
30-40
12-18
Pancuronio
Vecuronio
Rocuronio
Competitivo AS
Competitivo
Competitivo
4-6
2
1
120-180
56
66
Succinilcolina
Depolarizzante
0.5- 1
6-8
Sugammadex (Bridion ®)
Antagonista per rocuronio e vecuraonio. E’ una ciclodestrina che agisce
in meno di 3 minuti, alla dose di 2-4 mg/Kg, avvolgento il bloccante
neuromuscolare in una sorta di involucro molecolare.
Ora disponibile anche in Italia
Induce il recupero della attività motoria in 3 min, contro i 50 min richiesti
dalla neostigmina
Effetti collaterali
COMPETITIVI
Effetti antimuscarinici: tachicardia (pancuronio, non
rocuronio e vecuronio)
Rilascio di istamina a basse dosi: ipotensione
(tubocurarina e benzilisochinolinici, non rocuronio e
vecuronio)
Blocco gangliare ad alte dosi : ipotensione
(tubocurarina e alcuronium)
INTERAZIONI dei BNM CON ALTRI FARMACI
Anti-AchE: antagonismo con i competitivi. Si utilizzano per trattare
il sovradosaggio da competitivi o per bloccarne l’azione
sinergismo con i depolarizzanti soprattutto nelle fasi
iniziali
Anestetici generali: hanno effetto stabilizzante sulle membrane e
quindi hanno effetto sinergico con i competitivi
Antibiotici aminoglicosidici: inibiscono il release di Ach dalle
terminazioni pregangliari e quindi
potenziano il blocco muscolare indotto da
competitivi
Calcio-antagonisti: potenziamento del blocco muscolare da competitivi
