Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia IMPLICAZIONI PER IL MONITORAGGIO NEUROMUSCOLARE Enrico Giuliani, Fabio Gazzotti, Alberto Barbieri La placca neuromuscolare • Interfaccia fibra nervosa / muscolo striato • Impulso elettrico → liberazione acetilcolina nel vallo sinaptico • Legandosi a recettori nicotinici di membrana influsso Na+ • Depolarizzazione → potenziale d’azione • Liberazione Ca2+ reticolo sarcoplasmatico → contrazione muscolare • Acetilcolinesterasi Monitoraggio della trasmissione neuromuscolare • Qualitativo • Visivo • Tattile • Quantitativo • • • • • meccanomiografia elettromiografia cinemiografia fonomiografia acceleromiografia Possibili sedi di monitoraggio • Sedi monitoraggio: – nervo ulnare – adduttore del pollice – nervo facciale – corrugatore del sopracciglio Altri siti: nervo mediano, tibiale posteriore, peroneale comune • Diaframma → onset e offset più rapidi rispetto adduttore pollice • Muscoli protezione vie aeree → più sensibili azione miorilassanti • Muscolo corrugatore sopracciglio → più sensibile azione bloccanti Pattern di stimolazione • Single twitch • Train of four • Post-tetanic count • Double burst suppression Pattern di stimolazione Tipo Single twitch ST Train of four TOF Conta post-tetanica PTC Frequenza Durata Ripetibilità Applicazioni 0.1 Hz 0.2 msec 10 sec Induzione Monitoraggio 2 Hz 2 sec 10 sec miorisoluzione intra e postoperatorio 50 Hz 2 sec > 6 min Curarizzazione profonda 50 Hz 40 msec > 6 min Ricurarizzazione residua Double Burst Suppression DBS Perché usare il monitoraggio della miorisoluzione? • • • • • • • manovre anestesiologiche – paralisi adeguata esigenze operatorie – profondità blocco risveglio dall’anestesia antagonismo ↓ PORC pazienti con malattie neuromuscolari conoscere comportamento farmaco Migliora profilo di sicurezza Test clinici vs. monitoraggio strumentale • Parametri intraoperatori • adattamento paziente alla ventilazione controllata • movimenti • interferenza con manovre chirurgiche • Fase di risveglio • • • • • misura volume corrente e scambi respiratori head lift test protrusione sostenuta lingua prensione mano trattenere contro resistenza abbassalingua fra i denti TOF ratio e PORC • TOF ratio considerato sicuro per estubazione 0.9 • TOF ratio 0.8 – ostacolo deglutizione – riduzione volumi fine-espiratori vie aeree – astenia • TOF ratio 0.7 – riduzione volume corrente, frequenza respiratoria, risposta ipercapnia ed ipossia – aumento complicanze infettive polmonari – diplopia Antagonismo del blocco neuromuscolare Neostigmina •azione anticolinesterasica •antagonizza competitivamente miorilassante •effetti avversi da azione su recettori muscarinici – – – – salivazione aumento della motilità gastrointestinale broncospasmo bradicardia si associano sostanze anti-muscariniche •dose 0.04 mg/Kg •somministrazione quando presenti almeno due twitches TOF, 1 twitch DBS o PTC > 10 Antagonismo del blocco neuromuscolare Sugammadex •ciclodestrina modificata •lega selettivamente bloccanti neuromuscolari steroidei •accelera recupero mediante sottrazione miorilassante da compartimento plasmatico •tre scenari: – inversione del blocco neuromuscolare moderato (dose 2 mg/Kg) – inversione del blocco neuromuscolare profondo (dose 4 mg/Kg) – inversione immediata (dose 16 mg/Kg) •Recupero più breve rispetto a neostigmina Conclusioni • monitoraggio funzione neuromuscolare maggiore sicurezza rispetto ai test clinici • metodiche quantitative misurare livello recupero forza muscolare • TOF ratio 0.9 minimizzare l’incidenza di PORC • sugammadex inversione blocco neuromuscolare più rapida rispetto a neostigmina