Una Malattia dei Bronchi e dei Polmoni Cronica Ostruttiva
SCUOLA BPCO 2012
A.C.O. S. FILIPPO NERI
ROMA
Solo i farmaci per curare la BPCO?
Dottor Albino Sini
DEFINIZIONE
2011
La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata
da una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere
evolutiva e si associa ad una aumentata risposta infiammatoria
cronica agli inquinanti inalatori a carico delle vie aeree e dei
polmoni
Riacutizzazioni dei sintomi e comorbidità croniche contribuiscono alla
gravità complessiva nel singolo paziente
2
Lo stile di vita è fondamentale!!
3
BPCO
TERAPIE FARMACOLOGICHE
Ci sono numerose terapie farmacologiche
che possono aiutare i pazienti a stare
meglio anche se non si guarisce dalla
BPCO
4
Principi ed obiettivi della terapia
farmacologica
• Riduzione del rischio attuale:
1. Ridurre i sintomi (dispnea) e migliorare la qualità della vita
2. Aumentare tolleranza allo sforzo
3. Migliorare la funzione polmonare (ostruzione, iperinflazione
polmonare, lavoro respiratorio)
• Riduzione del rischio futuro:
1. Ridurre le riacutizzazioni
2. Rallentare la evoluzione della malattia
3. Ridurre la mortalità
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Terapia della BPCO in base allo stadio
IV: Molto Grave
II: Moderato
I: Lieve
VEMS/CVF < 0.7
VEMS/CVF < 0.7
VEMS > 80%
del predetto
50% < VEMS < 80%
del predetto
Smettere di fumare.
III: Grave
VEMS/CVF < 0.7
30% < VEMS < 50% del
predetto
VEMS/CVF < 0.7
VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del predetto più
insufficienza respiratoria
cronica
Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere
riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori
Aggiungere ossigeno-terapia a
lungo termine in caso di
insufficienza respiratoria
Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
Valutazione di gravità della BPCO
Valutare i sintomi
Valutare il grado di ostruzione bronchiale
Valutare il rischio di riacutizzazioni
Valutare la presenza di comorbidità
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
SINTOMI
Dispnea: è in genere evolutiva, persistente e peggiora sotto sforzo
Tosse: può essere intermittente o persistente
Espettorato : in genere i pazienti espettorano catarro
insieme con la tosse
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
Questionario modificato MRC (mMRC)
Rispondere ad una sola domanda
mMRC Livello 0: mi manca il fiato solo sotto sforzo intenso
mMRC Livello 1: mi manca il fiato quando cammino di fretta in piano o
cammino in salita
mMRC Livello 2: a causa della mancanza di fiato cammino più piano dei
miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino
al mio passo in piano
mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere fiato dopo 100
metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in piano
mMRC Livello 4: la mancanza di fiato è tale che non posso uscire di casa e/o
mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmi o
svestirmi
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Il questionario COPD Assessment Test (CAT)
L’interpretazione
Punteggio
CAT
> 30
Impatto della
BPCO sulla vita
del paziente
Molto alto
> 20
Alto
10-20
Medio
< 10
Basso
0-40
Breve, semplice, standardizzato e validato
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
Valutazione di gravità della BPCO
Misurare il grado di ostruzione bronchiale
Misura il grado di ostruzione bronchiale
mediante spirometria, usando i 4 limiti di
gravità dati dal VEMS inferiore rispettivamente
al 80%, 50% e 30% del teorico corretto per età
ed altezza
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
Classificazione di gravità spirometrica della BPCO
GOLD 1: Lieve
VEMS > 80% del teorico
GOLD 2: Moderata
50% < VEMS < 80% del teorico
GOLD 3: Grave
30% < VEMS < 50% del teorico
GOLD 4: Molto Grave VEMS < 30% del teorico
Classificazione basata sul valore di VEM S m isurato dopo
broncodilatore
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
Valutazione di gravità della BPCO
Valutare il rischio di riacutizzazioni
2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno e/o un VEMS
< 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per
sviluppo futuro di riacutizzazioni
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO
2011:
(C)
(D)
>2
(A)
(B)
1
3
2
Rischio
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità
della ostruzione bronchiale)
4
(Anamnesi di riacutizzazioni)
Valutazione combinata di gravità della BPCO
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Sintomi
(punteggio mMRC o CAT)
Nel valutare il rischio, tenere in
considerazione il valore più alto fra
gravità della ostruzione bronchiale e
storia di riacutizzazioni
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
i farmaci broncodilatatori
I broncodilatatori costituiscono i farmaci di prima scelta per il trattamento
sintomatico della BPCO
I broncodilatatori possono essere prescritti sia al bisogno che in maniera
regolare con la finalità di alleviare e/o prevenire i sintomi respiratori
I principali broncodilatatori sono i beta2-agonisti, gli anticolinergici, le
teofilline e le associazioni fra loro
La scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei farmaci che
dalla risposta individuale sia in termini di efficacia che di effetti collaterali
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
i farmaci broncodilatatori
I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione (LABA, LAMA) sono più semplici
da usare e più efficaci nell’alleviare i sintomi rispetto ai farmaci broncodilatatori a
breve durata d’azione (SABA, SAMA)
I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione non solo riducono i sintomi e
migliorano la qualità della vita, ma riducono anche le riacutizzazioni ed i conseguenti
ricoveri in ospedale
Rispetto all’aumento di dose di un singolo broncodilatatore, la combinazione di
farmaci broncodilatatori con diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia e
riduce i rischi di effetti collaterali
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
gli inibitori delle fosfodiesterasi 4
In pazienti con BPCO grave e molto grave (GOLD 3 e 4) e una storia di
riacutizzazioni e bronchite cronica, l’inibitore della fosfodiesterasi-4
Roflumilast (PDE4-i) è in grado di ridurre le riacutizzazioni che
richiedono un trattamento con steroidi sistemici
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
terapia combinata
Il trattamento regolare con steroidi inalatori (ICS) combinati con broncodilatatori
beta2 agonisti a lunga durata d’azione (LABA) migliora la funzionalità respiratoria
e la qualità di vita, e riduce la frequenza di riacutizzazioni in pazienti con BPCO
moderato-grave
Il trattamento regolare combinato con steroidi inalatori (ICS) broncodilatatori beta2
agonisti a lunga durata d’azione (LABA) aumenta il rischio di polmonite
L’aggiunta al tiotropio (LAMA) di steroidi inalatori (ICS) + broncodilatatori beta2
agonisti a lunga durata d’azione (LABA) sembra portare ulteriori benefici
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
la teofillina
La teofillina è meno tollerata e meno efficace rispetto ai farmaci broncodilatatori per via
inalatoria a lunga durata d’azione
Vi è qualche evidenza che la teofillina abbia un debole effetto broncodilatatore e
sintomatico nella BPCO stabile
L’aggiunta di teofillina a salmeterolo ha un lieve maggior effetto sul VEMS e sulla
dispnea rispetto al solo salmeterolo
Somministrata a basse dosi la teofillina è in grado di ridurre le riacutizzazioni ma non
ha effetto significativo sulla funzionalità respiratoria
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
profilassi/antibiotici
I vaccini antinfluenzali sono in grado di ridurre l’incidenza di malattie gravi
La vaccinazione antipneumococcica viene consigliata a pazienti > 65 anni o < 65 anni +
VEMS < 40% del teorico
Gli antibiotici sono indicati solo per il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO di natura
infettiva o comorbidità infettive
Ad oggi non vi sono indicazioni al trattamento prolungato con antibiotici nella BPCO stabile
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO 2011:
altri trattamenti farmacologici
Terapia con alfa-1 antitripsina: solo per pazienti con documentato deficit genetico
Mucolitici: possono risultare utili in pazienti con espettorato particolarmente viscoso
Farmaci contro la tosse: sconsigliati
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO 2011 Trattamento della
BPCO stabile:
Trattamento farmacologico
GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
C
D
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
o
LAMA
A
B
SAMA q.o.
o
SABA q.o.
LABA
o
LAMA
mMRC 0-1
CAT < 10
Sintomi
mMRC > 2
CAT > 10
>2
1
Riacutizzaioni/anno
Prima scelta
0
22
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della
BPCO: trattamento farmacologico della BPCO stabile
Seconda scelta
LAMA e LABA
ICS + LAMA o
ICS + LABA + LAMA o
ICS + LABA + Inibitori PDE4 o
LAMA + LABA o
LAMA + Inibitori PDE4
A
B
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
D
LAMA o
LABA o
SABA + SAMA
mMRC 0-1
CAT < 10
LAMA + LABA
>2
1
Riacutizzaioni/anno
GOLD 4
C
0
Sintomi
mMRC > 2
CAT > 10
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Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della
BPCO 2011: trattamento farmacologico della BPCO stabile
Scelte alternative
GOLD 4
I nibitori P DE4
SABA e/ o SAM A
Teofillina
Carbocisteina
SABA and/ or SAM A
Teofillina
>2
GOLD 3
GOLD 2
B
A
Teofillina
SABA e/ o SAM A
Teofillina
GOLD 1
1
Riacutizzazioni/anno
D
C
0
mMRC 0-1
CAT < 10
Sintomi
mMRC > 2
CAT > 10
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Terapia inalatoria
L’inalazione
è la principale via di somministrazione di
farmaci nei pazienti affetti da asma e BPCO poiché
permette di ottenerne concentrazioni terapeutiche nelle
vie aeree con scarsi effetti sistemici.
•
•
•
•
L’effetto clinico della terapia inalatoria dipende
dalla dose di farmaco che raggiunge il polmone
dalla distribuzione delle particelle di farmaco inalate
dal flusso inspiratorio del paziente
dal grado di ostruzione delle vie aeree.
25
Fattori relativi
al paziente
Fattori relativi
all’inalatore
10 -40%
Deposito nel
polmone
Fattori relativi
al farmaco
Minimo assorbimento
polmonare
Polmone
Circolazione
sistemica
Bocca e faringe
Biodisponibilità
orale
Assorbimento
intestinale
Fegato
Effetti collaterali
sistemici
60 - 90 % deglutito
Tratto gastroenterico
Inattivazione
al primo passaggio
26
Pazienti che usano correttamente i differenti inalatori
sulla base dell’informazione letta o ricevuta
“bugiardino”
medico
pMDI
21 %
52 %
BAI
(Autohaler)
56 %
89 %
DPIs
49 %
(Turbohaler, Diskus,
Clickhaler)
89 %
Cromptom GK et al Resp Med 2000
27
Dispositivi per l’inalazione dei farmaci
•
nebulizzatori
•
aerosol pressurizzati (pMDI)
•
inalatori di polvere secca (DPI)
28
Scelta dell’inalatore: come decidere?
“La proliferazione dei diversi tipi di erogatore ha comportato, a
causa delle numerose opzioni proposte, il rischio di confondere sia
i medici che i pazienti”
Crompton GK et al. Respir Med, 2006
29
Vantaggi e svantaggi delle varie forme di terapia
inalatoria
VANTAGGI
Nebulizzazio
ne
Aerosol
dosato
Aerosol
dosato
+ spaziatore
Inalatore di
polvere
secca
Non richiede
coordinazione
Basso costo
Richiede meno
coordinazione
SVANTAGGI
Costo apparecchiatura
Possibile contaminazione
Richiede tempo
Istruzioni dettagliate per uso
Buona coordinazione
Deposizione faringea
Presenza di freon
Costo superiore all’AD
Poco trasportabile
Uso più complicato dell’AD
Poca
Richiede alti flussi (>30 l/min.)
coordinazione
Attivato col respiro Problemi di conservazione nei
climi umidi.
No freon
L’inalatore ideale dovrebbe:
• erogare una dose precisa e riproducibile
• erogare un range di molecole di vario diametro
• essere facile da usare
• essere facile da insegnare
• avere un contatore delle dosi
• dare un feedback al paziente che ha assunto correttamente il farmaco
• essere di dimensioni contenute
• essere robusto
• essere visivamente gradevole
• essere CFC free
Virchow J.C. Respir. Med. 2004
31
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR)
INCAPACITA’ DEL SISTEMA RESPIRATORIO AD ASSICURARE
UN ADEGUATO SCAMBIO GASSOSO INTRAPOLMONARE
E/O A RIMUOVERE NELL’AMBIENTE ESTERNO LA
CO2PRODOTTA DAL METABOLISMO CELLULARE
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Insufficienza Respiratoria Cronica (IRC)
IRC ipossiemica o semplice
PaO2 < 60 mmHg
IRC ipossiemica-ipercapnica o
globale
PaO2 <60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
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Ossigenoterapia a lungo termine
(OLT)
• L’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) nei pazienti con IRC aumenta
la sopravvivenza (A)
• I flussi e le modalità di somministrazione dell’O2 sono stabiliti in funzione
del raggiungimento di valori di PaO2 tra 65 e 80 mmHg o di SaO2 di 92%
• Non deve indurre innalzamento della PaCO2
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna,
da sforzo) non è provata
• L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di
ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il
numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%
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Indicazioni alla OLT nella IRC da BPCO
- Ipossiemia cronica stabilizzata : PaO2 <55 mmHg
oppure
- Ipossiemia cronica stabilizzata : PaO2 =60 mmHg +
•
•
•
•
•
Policitemia stabile (Hct >55%)
Cuore polmonare cronico (segni clinici + ECG)
Cardiopatia ischemica
Aritmie cardiache
Ipertensione polmonare (PAP media 25 mmHg)
35
OLT: Tempi di somministrazione
Ipossiemia continua
-Minimo 15 ore/die, meglio 24
ore/die
Ipossiemia intermittente
-Limitata alle ore notturne o alle
sole fasi di sforzo fisico
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OLT: fonti di somministrazione
- Ossigeno gassoso
- Ossigeno liquido
- Concentratori di ossigeno
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OLT: metodi di somministrazione
•
Cannule nasali
•
Maschera con effetto Venturi
•
Sondino nasofaringeo
•
Cateteri transtracheali
38
BPCO
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
• Educazione
• Riabilitazione
• Ventilazione meccanica a lungo termine
• Terapia chirurgica
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BPCO: Educazione del paziente
L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità
di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la
cessazione dall’abitudine tabagica (A).
L’educazione del paziente:
•
•
•
•
riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione
attenua l’ansia e la depressione
migliora la risposta alle riacutizzazioni
non migliora i dati funzionali
40
Ventilazione meccanica
• La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in
aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la
qualità della vita in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).
• La sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata
dall’utilizzo della NIV in questa specifica popolazione di pazienti (B-C).
41
VENTILATORE MECCANICO
Strumento che sostituisce o supporta la funzione dei
muscoli respiratori, fornendo l’energia necessaria ad
assicurare un adeguato flusso di gas negli alveoli durante
l’inspirazione.
Ventilazione artificiale
A pressione negativa
A pressione positiva
42
TECNICHE DI VENTILAZIONE
VENTILAZIONE A PRESSIONE NEGATIVA
VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA
43
44
Ventilatori per NIV
45
46
BPCO: terapia chirurgica
• La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C)
• La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio
(VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).
• Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con
predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).
• La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta
alternativa (C).
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In Italia l’aderenza alla Linee Guida GOLD è parziale
LABA, LAMA o entrambi
50
FDC
ICS da soli
Altro
45
40
Pazienti (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
Lieve
745
Moderata
1722
Grave
923
Gravità/n° pazienti
Molto grave
704
LABA: Long Acting β-2 Agonist; LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist;
FDC: Fixed Dose Combination; ICS: Inhaled CorticoSteroids
Rossi A et al., ERS 2010 abstract P4554
48
Grazie per l’attenzione
49
