Solo i farmaci per curare la BPCO? Dr Albino Sini 1 • La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema. • La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono contribuire alla sua gravità. • L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti. 2 Gli obiettivi del trattamento della BPCO Sintomi (Dispnea / Tolleranza allo sforzo) Funzione polmonare Qualità della vita Minori riacutizzazioni 3 Terapia della BPCO in base allo stadio IV: Molto Grave II: Moderato I: Lieve VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto 50% < VEMS < 80% del predetto Smettere di fumare. III: Grave VEMS/CVF < 0.7 30% < VEMS < 50% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica 4 Classificazione della BPCO in base alla gravità della dispnea • I Lieve Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC2) • II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) • III Grave Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro 5 BPCO TERAPIE FARMACOLOGICHE Ci sono numerose terapie farmacologiche che possono aiutare i pazienti a stare meglio anche se non si guarisce dalla BPCO 6 Principi ed obiettivi della terapia farmacologica Riduzione del rischio attuale: 1. 2. 3. Migliorare sintomi e qualità della vita Aumentare tolleranza allo sforzo Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio) Riduzione del rischio futuro: 1. 2. 3. Ridurre le riacutizzazioni Rallentare la evoluzione della malattia Ridurre la mortalità 7 BPCO: trattamento farmacologico Categorie di terapie utilizzate: Prima scelta • Vaccino antinfluenzale (A) • Vaccino antipneumococcico (B) • Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A) • Beta-2 agonisti e anticolinergici a breve durata d’azione da usare al bisogno (A) • Beta-2 agonisti e anticolinergici a lunga durata d’azione, di mantenimento (A) • Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’azione, di mantenimento (A) • Ossigenoterapia a lungo termine (A) Seconda scelta • Teofillina (B) • Immunomodulatori (B) • Antiossidanti (B) • Mucolitici (D) 8 Terapia farmacologica: i broncodilatatori • I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la progressione della malattia né riducono la mortalità (A) • La mancata risposta spirometrica in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi) non è motivo di interruzione del trattamento. • I broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo, ipratropio bromuro e loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei sintomi respiratori • I broncodilatatori a lunga durata d’azione: beta2-agonisti (salmeterolo, formoterolo, indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) sono i broncodilatatori inalatori di prima scelta per il trattamento regolare (A) 9 Terapia inalatoria L’inalazione è la principale via di somministrazione di farmaci nei pazienti affetti da asma e BPCO poiché permette di ottenerne concentrazioni terapeutiche nelle vie aeree con scarsi effetti sistemici. • • • • L’effetto clinico della terapia inalatoria dipende dalla dose di farmaco che raggiunge il polmone dalla distribuzione delle particelle di farmaco inalate dal flusso inspiratorio del paziente dal grado di ostruzione delle vie aeree. 10 Fattori relativi al paziente Fattori relativi all’inalatore 10 -40% Deposito nel polmone Fattori relativi al farmaco Minimo assorbimento polmonare Polmone Circolazione sistemica Bocca e faringe Biodisponibilità orale Assorbimento intestinale Fegato Effetti collaterali sistemici 60 - 90 % deglutito Tratto gastroenterico Inattivazione al primo passaggio 11 Terapia errata o errata esecuzione? IL 60% dei pazienti non usa correttamente gli inalatori Errore più comune nei pMDIs: attivare l’inalatore alla fine o dopo l’inspirazione; non inalare quando l’inalatore è attivato Errore più comune nei DPS: non espirare prima dell’inalazione, posizione errata dell’inalatore Fino al 25% dei pazienti non è mai stato addestrato o informato sulle modalità dell’inalazione. Lavorini F et al. ISAM annual meeting, 2007 12 Pazienti che usano correttamente i differenti inalatori sulla base dell’informazione letta o ricevuta “bugiardino” medico pMDI 21 % 52 % BAI (Autohaler) 56 % 89 % DPIs 49 % (Turbohaler, Diskus, Clickhaler) 89 % Cromptom GK et al Resp Med 2000 13 Dispositivi per l’inalazione dei farmaci • nebulizzatori • aerosol pressurizzati (pMDI) • inalatori di polvere secca (DPI) 14 Scelta dell’inalatore: come decidere? “La proliferazione dei diversi tipi di erogatore ha comportato, a causa delle numerose opzioni proposte, il rischio di confondere sia i medici che i pazienti” Crompton GK et al. Respir Med, 2006 15 Vantaggi e svantaggi delle varie forme di terapia inalatoria VANTAGGI Nebulizzazio ne Aerosol dosato Non richiede coordinazione Basso costo Aerosol dosato + spaziatore Richiede meno coordinazione Inalatore di polvere secca Poca coordinazione Attivato col respiro No freon SVANTAGGI Costo apparecchiatura Possibile contaminazione Richiede tempo Istruzioni dettagliate per uso Buona coordinazione Deposizione faringea Presenza di freon Costo superiore all’AD Poco trasportabile Uso più complicato dell’AD Richiede alti flussi (>30 l/min.) Problemi di conservazione nei climi umidi. 16 L’inalatore ideale dovrebbe: • erogare una dose precisa e riproducibile • erogare un range di molecole di vario diametro • essere facile da usare • essere facile da insegnare • avere un contatore delle dosi • dare un feedback al paziente che ha assunto correttamente il farmaco • essere di dimensioni contenute • essere robusto • essere visivamente gradevole • essere CFC free Virchow J.C. Respir. Med. 2004 17 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IRC) INCAPACITA’ DEL SISTEMA RESPIRATORIO AD ASSICURARE UN ADEGUATO SCAMBIO GASSOSO INTRAPOLMONARE E/O A RIMUOVERE NELL’AMBIENTE ESTERNO LA CO2 PRODOTTA DAL METABOLISMO CELLULARE 18 Insufficienza Respiratoria Cronica IRC ipossiemica o semplice PaO2 < 60 mmHg IRC ipossiemica-ipercapnica o globale PaO2 <60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg 19 Ossigenoterapia a lungo termine • L’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) nei pazienti con IRC si è dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A) • I flussi e le modalità di somministrazione dell’O2 sono stabiliti in funzione del raggiungimento di valori di PaO2 tra 65 e 80 mmHg o di SaO2 di 92% e della tollerabilità • Non deve indurre innalzamento della PaCO2 • L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata • L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2% 20 Indicazioni alla OLT nella IRC da BPCO - Ipossiemia cronica stabilizzata : PaO2 <55 mmHg oppure - Ipossiemia cronica stabilizzata : PaO2 =60 mmHg + Policitemia stabile (Ht >55%) Cuore polmonare cronico (segni clinici + ECG) Cardiopatia ischemica Aritmie cardiache Ipertensione polmonare (PAP media 25 mmHg) 21 Indicazioni alla OLT nella IRC da BPCO Ipossiemia intermittente: Desaturazione sotto sforzo Desaturazione notturna 22 OLT: Tempi di somministrazione Ipossiemia continua -Minimo 15 ore/die, meglio 24 ore/die Ipossiemia intermittente -Limitata alle ore notturne o alle sole fasi di sforzo fisico 23 OLT: fonti di somministrazione - Ossigeno gassoso - Ossigeno liquido - Concentratori di ossigeno 24 OLT: metodi di somministrazione • Cannule nasali • Maschera con effetto Venturi • Sondino nasofaringeo • Cateteri transtracheali 25 BPCO TERAPIE NON FARMACOLOGICHE • Educazione • Riabilitazione • Ventilazione meccanica a lungo termine • Terapia chirurgica 26 BPCO: Educazione del paziente L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dall’abitudine tabagica (A). L’educazione del paziente: • • • • riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione attenua l’ansia e la depressione migliora la risposta alle riacutizzazioni non migliora i dati funzionali 27 Ventilazione meccanica • La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B). • La sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata dall’utilizzo della NIV in questa specifica popolazione di pazienti (B-C). 28 VENTILATORE MECCANICO Strumento che sostituisce o supporta la funzione dei muscoli respiratori, fornendo l’energia necessaria ad assicurare un adeguato flusso di gas negli alveoli durante l’inspirazione. Ventilazione artificiale A pressione negativa A pressione positiva 29 TECNICHE DI VENTILAZIONE VENTILAZIONE A PRESSIONE NEGATIVA VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA 30 31 Ventilatori per NIV 32 33 BPCO: terapia chirurgica • La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C) • La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). • Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). • La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C). 34 In Italia l’aderenza alla Linee Guida GOLD è parziale LABA, LAMA o entrambi 50 FDC ICS da soli Altro 45 40 Pazienti (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 Lieve 745 Moderata 1722 Grave 923 Gravità/n° pazienti Molto grave 704 LABA: Long Acting β-2 Agonist; LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist; FDC: Fixed Dose Combination; ICS: Inhaled CorticoSteroids Rossi A et al., ERS 2010 abstract P4554 35 Grazie per l’attenzione 36 Lo stile di vita è fondamentale!! 37