Scuola bpco - Associazione Italiana Pazienti BPCO

Solo i farmaci per curare la BPCO?
Dr Albino Sini
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• La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia
respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed
evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema.
• La BPCO è prevenibile ed efficacemente curabile ed è variabilmente
associata a significativi effetti extrapolmonari e comorbilità, che possono
contribuire alla sua gravità.
• L’ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l’enfisema sono
dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree e del parenchima
polmonare all’inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti.
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Gli obiettivi del trattamento della BPCO
Sintomi (Dispnea / Tolleranza allo sforzo)
Funzione polmonare
Qualità della vita
Minori riacutizzazioni
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Terapia della BPCO in base allo stadio
IV: Molto Grave
II: Moderato
I: Lieve
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS > 80%
del predetto
 50% < VEMS < 80%
del predetto
Smettere di fumare.
III: Grave
 VEMS/CVF < 0.7
 30% < VEMS < 50% del
predetto
 VEMS/CVF < 0.7
 VEMS < 30%
del predetto
o VEMS < 50% del predetto più
insufficienza respiratoria
cronica
Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica
Aggiungere broncodilatatori a breve durata d’azione (quando necessario)
Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d’azione; Aggiungere
riabilitazione
Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori
Aggiungere ossigeno-terapia a
lungo termine in caso di
insufficienza respiratoria
Prendere
in cosiderazione la terapia
chirurgica
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Classificazione della BPCO in base
alla gravità della dispnea
• I Lieve
Dispnea durante il cammino a passo
svelto in leggera salita (MRC2)
• II Moderato
Dispnea che costringe il paziente a
fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo
100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4)
• III Grave
Dispnea che non consente al paziente di
uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o
segni clinici di scompenso cardiaco destro
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BPCO
TERAPIE FARMACOLOGICHE
Ci sono numerose terapie
farmacologiche che possono aiutare i
pazienti a stare meglio anche se non si
guarisce dalla BPCO
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Principi ed obiettivi della terapia farmacologica
 Riduzione del rischio attuale:
1.
2.
3.
Migliorare sintomi e qualità della vita
Aumentare tolleranza allo sforzo
Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione
polmonare, lavoro respiratorio)
 Riduzione del rischio futuro:
1.
2.
3.
Ridurre le riacutizzazioni
Rallentare la evoluzione della malattia
Ridurre la mortalità
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BPCO: trattamento farmacologico
 Categorie di terapie utilizzate:
 Prima scelta
• Vaccino antinfluenzale (A)
• Vaccino antipneumococcico (B)
• Sostituti della nicotina, bupropione, vareniclina (A)
• Beta-2 agonisti e anticolinergici a breve durata d’azione da usare al bisogno (A)
• Beta-2 agonisti e anticolinergici a lunga durata d’azione, di mantenimento (A)
• Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata d’azione, di mantenimento (A)
• Ossigenoterapia a lungo termine (A)
 Seconda scelta
• Teofillina (B)
• Immunomodulatori (B)
• Antiossidanti (B)
• Mucolitici (D)
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Terapia farmacologica: i broncodilatatori
• I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in
quanto riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo,
riducono le riacutizzazioni e migliorano la qualità di vita, ma non rallentano la
progressione della malattia né riducono la mortalità (A)
• La mancata risposta spirometrica in presenza di miglioramento soggettivo
(sintomi) non è motivo di interruzione del trattamento.
• I broncodilatatori a breve durata d’azione (salbutamolo, ipratropio bromuro e
loro combinazione) sono i farmaci più efficaci per la riduzione al bisogno dei
sintomi respiratori
• I broncodilatatori a lunga durata d’azione: beta2-agonisti (salmeterolo,
formoterolo, indacaterolo) e anticolinergici (tiotropio) sono i broncodilatatori
inalatori di prima scelta per il trattamento regolare (A)
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Terapia inalatoria
L’inalazione
è la principale via di somministrazione di
farmaci nei pazienti affetti da asma e BPCO poiché
permette di ottenerne concentrazioni terapeutiche nelle
vie aeree con scarsi effetti sistemici.

•
•
•
•
L’effetto clinico della terapia inalatoria dipende
dalla dose di farmaco che raggiunge il polmone
dalla distribuzione delle particelle di farmaco inalate
dal flusso inspiratorio del paziente
dal grado di ostruzione delle vie aeree.
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Fattori relativi
al paziente
Fattori relativi
all’inalatore
10 -40%
Deposito nel
polmone
Fattori relativi
al farmaco
Minimo assorbimento
polmonare
Polmone
Circolazione
sistemica
Bocca e faringe
Biodisponibilità
orale
Assorbimento
intestinale
Fegato
Effetti collaterali
sistemici
60 - 90 % deglutito
Tratto gastroenterico
Inattivazione
al primo passaggio
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Terapia errata o errata esecuzione?
IL 60% dei pazienti non usa correttamente gli inalatori
 Errore più comune nei pMDIs: attivare l’inalatore alla fine o
dopo l’inspirazione; non inalare quando l’inalatore è
attivato
 Errore più comune nei DPS: non espirare prima
dell’inalazione, posizione errata dell’inalatore
 Fino al 25% dei pazienti non è mai stato addestrato o
informato sulle modalità dell’inalazione.
Lavorini F et al. ISAM annual meeting, 2007
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Pazienti che usano correttamente i differenti inalatori
sulla base dell’informazione letta o ricevuta
“bugiardino”
medico
pMDI
21 %
52 %
BAI
(Autohaler)
56 %
89 %
DPIs
49 %
(Turbohaler, Diskus,
Clickhaler)
89 %
Cromptom GK et al Resp Med 2000
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Dispositivi per l’inalazione dei farmaci
•
nebulizzatori
•
aerosol pressurizzati (pMDI)
•
inalatori di polvere secca (DPI)
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Scelta dell’inalatore: come decidere?
“La proliferazione dei diversi tipi di erogatore ha comportato, a
causa delle numerose opzioni proposte, il rischio di confondere sia
i medici che i pazienti”
Crompton GK et al. Respir Med, 2006
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Vantaggi e svantaggi delle varie forme di terapia
inalatoria
VANTAGGI
Nebulizzazio
ne
Aerosol
dosato
Non richiede
coordinazione
Basso costo
Aerosol
dosato
+ spaziatore
Richiede meno
coordinazione
Inalatore di
polvere secca
Poca coordinazione
Attivato col respiro
No freon
SVANTAGGI
Costo apparecchiatura
Possibile contaminazione
Richiede tempo
Istruzioni dettagliate per uso
Buona coordinazione
Deposizione faringea
Presenza di freon
Costo superiore all’AD
Poco trasportabile
Uso più complicato dell’AD
Richiede alti flussi (>30 l/min.)
Problemi di conservazione nei
climi umidi.
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L’inalatore ideale dovrebbe:
• erogare una dose precisa e riproducibile
• erogare un range di molecole di vario diametro
• essere facile da usare
• essere facile da insegnare
• avere un contatore delle dosi
• dare un feedback al paziente che ha assunto correttamente il farmaco
• essere di dimensioni contenute
• essere robusto
• essere visivamente gradevole
• essere CFC free
Virchow J.C. Respir. Med. 2004
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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IRC)
INCAPACITA’ DEL SISTEMA RESPIRATORIO AD
ASSICURARE UN ADEGUATO SCAMBIO GASSOSO
INTRAPOLMONARE E/O A RIMUOVERE
NELL’AMBIENTE ESTERNO LA CO2 PRODOTTA DAL
METABOLISMO CELLULARE
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Insufficienza Respiratoria Cronica
IRC ipossiemica o semplice
PaO2 < 60 mmHg
IRC ipossiemica-ipercapnica
o globale
PaO2 <60 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
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Ossigenoterapia a lungo termine
• L’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) nei pazienti con IRC si è
dimostrata efficace nell’aumentare la sopravvivenza (A)
• I flussi e le modalità di somministrazione dell’O2 sono stabiliti in
funzione del raggiungimento di valori di PaO2 tra 65 e 80 mmHg o di
SaO2 di 92% e della tollerabilità
• Non deve indurre innalzamento della PaCO2
• L’efficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna,
da sforzo) non è provata
• L’ossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di
ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il
numero di pazienti con almeno un’ospedalizzazione del 31.2%
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Indicazioni alla OLT nella IRC da BPCO
- Ipossiemia cronica stabilizzata : PaO2 <55 mmHg
oppure
- Ipossiemia cronica stabilizzata : PaO2 =60 mmHg +
 Policitemia stabile (Ht >55%)
 Cuore polmonare cronico (segni clinici + ECG)
 Cardiopatia ischemica
 Aritmie cardiache
 Ipertensione polmonare (PAP media 25 mmHg)
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Indicazioni alla OLT nella IRC da BPCO
Ipossiemia intermittente:
 Desaturazione sotto sforzo
 Desaturazione notturna
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OLT: Tempi di somministrazione
Ipossiemia continua
-Minimo 15 ore/die, meglio 24
ore/die
Ipossiemia intermittente
-Limitata alle ore notturne o alle
sole fasi di sforzo fisico
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OLT: fonti di somministrazione
- Ossigeno gassoso
- Ossigeno liquido
- Concentratori di ossigeno
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OLT: metodi di somministrazione
•
Cannule nasali
•
Maschera con effetto Venturi
•
Sondino nasofaringeo
•
Cateteri transtracheali
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BPCO
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
• Educazione
• Riabilitazione
• Ventilazione meccanica a lungo termine
• Terapia chirurgica
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BPCO: Educazione del paziente
L’educazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità
di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la
cessazione dall’abitudine tabagica (A).
L’educazione del paziente:
•
•
•
•
riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione
attenua l’ansia e la depressione
migliora la risposta alle riacutizzazioni
non migliora i dati funzionali
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Ventilazione meccanica
• La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in
aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la
qualità della vita in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).
• La sopravvivenza entro 3 anni può essere favorevolmente influenzata
dall’utilizzo della NIV in questa specifica popolazione di pazienti (B-C).
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VENTILATORE MECCANICO
Strumento che sostituisce o supporta la funzione dei
muscoli respiratori, fornendo l’energia necessaria ad
assicurare un adeguato flusso di gas negli alveoli durante
l’inspirazione.
Ventilazione artificiale
A pressione negativa
A pressione positiva
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TECNICHE DI VENTILAZIONE
VENTILAZIONE A PRESSIONE NEGATIVA
VENTILAZIONE A PRESSIONE POSITIVA
30
31
Ventilatori per NIV
32
33
BPCO: terapia chirurgica
• La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C)
• La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio
(VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B).
• Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con
predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B).
• La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta
alternativa (C).
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In Italia l’aderenza alla Linee Guida GOLD è parziale
LABA, LAMA o entrambi
50
FDC
ICS da soli
Altro
45
40
Pazienti (%)
35
30
25
20
15
10
5
0
Lieve
745
Moderata
1722
Grave
923
Gravità/n° pazienti
Molto grave
704
LABA: Long Acting β-2 Agonist; LAMA: Long Acting Muscarinic Antagonist;
FDC: Fixed Dose Combination; ICS: Inhaled CorticoSteroids
Rossi A et al., ERS 2010 abstract P4554
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Grazie per l’attenzione
36
Lo stile di vita è fondamentale!!
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