Luigi Arcangelo Lazzari Agli- Nuovi farmaci della BPCO

AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI
MEDICINA GENERALE
Sabato 21 Febbraio 2015
TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione
e nella terapia di alcune patologie
croniche
Responsabile del corso Dr. : Tesei Fiorenzo
Rsponsabile Scientifico Dr.ssa : lorena Angelini
Referente Formazione MMG - Ambito di Rimini: Dr. Ahmad Dannoun
Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini
ore 11.30
Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento
Cure Primarie Rimini e Riccione - Tel.
0541.668337 - Fax 0541.668330
[email protected]
Liberatoria N.8
Dr. Luigi Arcangelo Lazzari Agli
Nuovi farmaci della BPCO
Rimini 21 febbraio 2015
• Nessun farmaco modifica la storia naturale
della malattia
• Una terapia adeguata:
– riduce i sintomi della BPCO
– Riduce la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni
– Migliora la QoL e la tolleranza allo sforzo
• Ogni terapia deve essere personalizzata:
– Gravità dei sintomi
– Rischio di riacutizzazione
– Compliance
– Risposta individuale ai farmaci/comorbidità
Farmaci per via inalatoria
• A breve durata di azione
• A lunga durata di azione
• Corticosteroidi
Farmaci per via inalatoria
• A breve durata di azione
– B-agonisti (SABA)
– Anticolinergici (SAMA)
• A lunga durata di azione
– B-agonisti (LABA)
– Anticolinergici (LAMA)
• Corticosteroidi
Farmaci per via inalatoria
• A breve durata di azione
– SABA: salbutamolo, terbutalina, fenoterolo
– SAMA: ipratropio, oxitropio
• A lunga durata di azione
– LABA: salmeterolo, formoterolo, indacaterolo
– LAMA: tiotropio, glicopirronio, aclidinio
• Corticosteroidi
– Beclometasone, budesonide, fluticasone,
mometasone
Il clinico si basa spesso su dati di
laboratorio (FEV1)
il paziente sulle aspettative e sulla
qualità di vita
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO
Valutare il grado di ostruzione
bronchiale
Valutare il rischio di riacutizzazioni
> 2 oppure > 1 con ospedalizzazione
Valutare i sintomi
Valutare la presenza di comorbidità
Classificazione di gravità spirometrica
della BPCO
In pazienti con VEMS/CVF < 0.70:
GOLD 1: Lieve
VEMS > 80% del teorico
GOLD 2: Moderata
50% < VEMS < 80% del teorico
GOLD 3: Grave
30% < VEMS < 50% del teorico
GOLD 4: Molto Grave
VEMS < 30% del teorico
*basata sul valore di VEMS misurato dopo broncodilatore
©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Valutazione di gravità della BPCO
Valutazione dei sintomi
COPD Assessment Test (CAT)
o
Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
o
mMRC Breathlessness scale
Come va la Sua broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)? Esegua il COPD
Assessment Test (test di valutazione della BPCO) (CAT)
Questo questionario denominato CAT -­ COPD Assessment Test (che significa test per la valutazione della (BPCO)), aiuterà sia Lei che l’operatore sanitario
a misurare l’impatto della BPCO sul Suo benessere e sulla Sua vita quotidiana. Le Sue risposte e punteggi del test possono essere utilizzati sia da Lei che
dall’operatore sanitario per migliorare la gestione della Sua BPCO e per ottenere i massimi vantaggi dal trattamento.
Esempio:
Sono molto contento Sono molto triste
PUNTEGGIO Non tossisco mai
Il mio petto è completamente
libero da catarro (muco)
Non avverto alcuna
sensazione di costrizione al
petto
Quando cammino in salita o
salgo una rampa di scale non
avverto mancanza di fiato
Non avverto limitazioni nello
svolgere qualsiasi attività in
casa
Mi sento tranquillo ad uscire di
casa nonostante la mia
malattia polmonare
Tossisco sempre
Il mio petto è tutto pieno di
catarro (muco)
Avverto una forte sensazione
di costrizione al petto
Quando cammino in salita o
salgo una rampa di scale
avverto una forte mancanza di
fiato
Avverto gravi limitazioni nello
svolgere qualsiasi attività in
casa
Non mi sento affatto tranquillo
ad uscire di casa a causa della
mia malattia polmonare
Non riesco a dormire
profondamente a causa della
mia malattia polmonare
Dormo profondamente
Ho molta energia
Non ho nessuna energia
Il logo COPD Assessment Test e CAT è un marchio registrato del gruppo di
società GlaxoSmithKline.
©2009 GlaxoSmithKline group of companies. Tutti i diritti riservati.
http://www.catestonline.org/english/index_Italy.htm
1/2
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
(C)
(D)
3
2
(B)
(A)
1
> 2 riacutizzazioni
o
> 1 con
ospedalizzazione
1 riacutizzazione
senza
ospedalizzazione
0
CAT < 10
CAT > 10
Sintomi
mMRC 0-1
mMRC > 2
Dispnea
(Anamnesi di riacutizzazioni)
4
Rischio
(Classificazione GOLD di gravità
della ostruzione bronchiale)
Rischio
Valutazione combinata di gravità della BPCO
GOLD 4
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
C
D
ICS + LABA
o
LAMA
ICS + LABA
e/o
LAMA
A
B
SAMA prn
o
SABA prn
LABA
o
LAMA
>2o
> 1 con
ospedalizzazione
1 senza
ospedalizzazione)
0
CAT < 10
mMRC 0-1
CAT > 10
mMRC > 2
Riacutizzaioni/anno
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico
Prima scelta
 La terapia broncodilatatrice inalatoria va preferita
alla sistemica per il rapporto favorevole fra efficacia
ed effetti collaterali
 Nella BPCO stabile è meglio usare i broncodilatatori
a lunga durata d’azione (LABA e/o LAMA)
 Nei pazienti ad alto rischio di riacutizzazione è utile
l’aggiunta di steroidi inalatori a lungo termine ai
broncodilatatori a lunga durata d’azione
Devices disponibili
• SPRAY
MDI
MDI – CFC (clorofluoro carboni)
MDI – HFA (idrofluoro carboni)
VHC (valved holding chamber)
• POLVERE
DPI
• NEBULIZZATORE
NEB
A volte i pazienti non ottengono un buon controllo dei sintomi a causa della difficoltà ad
usare l’inalatore (errore di prescrizione del device)
respimat
CONSIDERAZIONI
• La dose che si distribuisce nei polmoni varia ampiamente in base al tipo di
device ed alla tecnica del paziente
• La stessa molecola ha significative differenze di distribuzione su diversi device
(MDI o DPI), in base al propellente (CFC o HFA), alla presenza di spacer
• Ad esempio l’utilizzo dello spacer diminuisce l’attività sistemica di BDP mentre
aumenta quella del FP
• Per gli MDI le dosi segnate dai produttori sono da intendersi senza spacer
• La riduzione del diametro delle particelle inalate aumenta la percentuale di
deposizione del farmaco a livello polmonare ma non sempre correla con
l’azione sui bronchioli; l’aumento della quota che raggiunge gli alveoli può
essere meglio assorbita a livello sistemico
• I farmci che inibiscono CYP3A4 (ketocolazolo, itriconazolo, ritonavir)
aumentano considerelvolmente i livelli plasmatici dei corticosteroidi
Indicazioni del GdL BPCO
1. Scelta del broncodilatatore nella BPCO moderata
(stadio B – GOLD):
–
Le LLGG non esprimono una preferenza sulla scelta di
LAMA o LABA in monoterapia
•
–
La scelta si basa sostanzialmente su criteri clinici
La scelta dovrebbe tenere conto anche del rapporto
costo-beneficio dei farmaci disponibili, privilegiando,
ove le condizioni cliniche dei pazienti lo consentono, la
classe dei LABA
Indicatore di monitoraggio:
Il GdL prevede un tasso di utilizzo
dei LABA nell’AUSL Romagna pari ad almeno il 40% delle DDD totali di
LAMA + LABA
Valore attuale: 30%
Indicazioni del GdL BPCO
1. Scelta del LABA:
–
Formoterolo è il farmaco di I scelta
•
–
Miglior rapporto costo-beneficio, ampia scelta di dispositivi di
inalazione
Indacaterolo è l’unico farmaco della classe coperto da
brevetto
•
Da riservare ai pazienti con problemi rilevanti di compliance
(difficoltà ad effettuare la doppia somministrazione giornaliera)
Indicatore di monitoraggio:
Il GdL prevede un tasso di utilizzo
di indacaterolo nell’AUSL Romagna non superiore al 40% delle DDD
totali di LABA
Valore attuale 50%
Indicazioni del GdL BPCO
1. Scelta del LAMA:
– Il GdL ritiene di non fornire indicazioni in merito
alla scelta del farmaco LAMA
•
•
•
I tre farmaci sono sostanzialmente sovrapponibili
Aclidinio e glicopirronio hanno un costo al momento
inferiore
Il brevetto di Tiotropio scade a marzo 2016
Indicazioni del GdL BPCO
1. Scelta del dispositivo di inalazione:
– Il GdL ritiene che nei pazienti con BPCO siano da
preferire gli erogatori di polvere in quanto
favoriscono una maggiore aderenza alla terapia