Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne Linfomi Sono patologie neoplastiche della linfocitopoiesi distinguibili in: ‐ Linfomi di Hodgkin ‐ Linfomi non Hodgkin Caratteristiche dei LH sono: 1. Esordio di tipo nodale, con coinvolgimento di linfonodi superficiali, soprattutto laterocervicali, e
profondi, soprattutto mediastinici, più raramente sottodiaframmatici. 2. Diffusione per contiguità a stazioni linfonodali vicine, con sviluppo di linfoadenopatie conglobate
3. Costante associazione delle eventuali localizzazioni parenchimali alle linfoadenopatie, quando la
malattia è in fase di esordio
Solo in caso di recidiva sono possibili localizzazioni extranodali in assenza di patologia nodale.
4. Frequente presenza di sintomi sistemici (febbre intermittente, sudorazione, calo ponderale, prurito)
Caratteristica del LnH è invece la possibilità di esordire in sede extranodale, senza linfoadenopatie. Nei casi che esordiscono con linfoadenopatie, non è infrequente il primitivo coinvolgimento di stazioni linfonodali sottodiaframmatiche. Il sospetto di linfoma generalmente deriva dal riscontro di una o più tumefazioni linfonodali, all’esame clinico, se sono interessate stazioni superficiali, o ad indagini strumentali, se sono coinvolte stazioni profonde. In questa fase, la scelta della metodica di diagnostica per immagini è condizionata dalla sede della sospetta localizzazione. ‐
Per la valutazione di catene linfonodali superficiali, la metodica di prima istanza è rappresentata da un’ecografia. Depongono per la natura neoplastica di una tumefazione linfonodale:
Aspetto polilobulato e marcata ipoecogenicità, con scomparsa della stria iperecogena centrale,
costituita dall’ilo
Depongono, invece, per la natura reattiva di una tumefazione linfonodale:
Morfologia ovalare conservata e presenza dell’ilo, come stria iperecogena centrale
‐
Per la valutazione di catene linfonodali profonde, a sede mediastinica, è indispensabile l’impiego di una TC del torace con mdc.
Il coinvolgimento dei linfonodi mediastinici è frequente nei LH, con prevalente interessamento dei linfonodi del mediastino antero‐superiore e di quelli paratracheali e con tendenza alla formazione di voluminosi conglobati. Nei LnH il coinvolgimento mediastinico è meno frequente, i linfonodi più colpiti sono quelli del mediastino posteriore e del seno cardio‐frenico, possibile è l’interessamento anche di una singola stazione linfonodale.
a sede addominale, è possibile avvalersi, in prima istanza, di un’ecografia dell’addome, che
permette una precisa definizione dei linfonodi peri‐portali, dell’ilo epatico e paraortici. Maggiori
difficoltà si hanno nello studio delle stazioni mesenteriche, retro‐peritoneali e pelviche, esplorabili,
con accuratezza, da una TC con mdc.
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Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne In TC, la diagnosi di linfoadenopatia è affidata esclusivamente ad un criterio dimensionale, secondo cui vengono ritenuti patologici quei linfonodi il cui diametro trasverso supera il cm. Il limite di tale criterio risiede, tuttavia, nel fatto che 1) possono essere interessati dalla malattia anche linfonodi sub‐centimetrici e che 2) possono essere aumentati di volume anche linfonodi flogistici. Una migliore valutazione del coinvolgimento linfonodale è resa possibile da una PET‐FDG e, soprattutto, da una PET‐TC, che si basano su di un criterio funzionale: aumento dell’attività metabolica. L’utilizzo di tale criterio funzionale fa sì che la PET presenti, sulle metodiche morfo‐strutturali, ‐ una maggiore sensibilità, considerando che l’aumento della captazione dell’FDG precede quello delle dimensioni linfonodali; ‐ una maggiore specificità, sebbene quest ultima non sia assoluta in termini neoplastici, potendo apparire ipercaptanti anche linfonodi flogistici; ‐ un più elevato VPN, tale da consentire l’esclusione della presenza di malattia in linfonodi non captanti, anche se aumentati di volume. La PET‐TC offre, inoltre, la possibilità di identificare, con un’unica metodica, praticata mediante scansione dell’intero organismo, linfoadenopatie – superficiali e profonde – ed eventuali localizzazioni extranodali permettendo, così, anche un bilancio di estensione della malattia. N.B. la conferma diagnostica necessita comunque di una biopsia che può essere guidata dai reperti offerti dalla PET. La metodica è infatti capace di differenziare, tra le diverse aree patologiche, quelle a più alta attività metabolica e, quindi, maggiormente cellulate. Ulteriori indicazioni alla PET in pz con linfomi sono: 1. Definizione di piani radioterapeutici, indentificando, nel contesto di massa neoplastiche, le zone a maggiore attività glico‐metabolica e, quindi, più cellulate (BTV). 2. Valutazione della risposta alla terapia, sia in corso che alla fine del trattamento. In caso di risposta, infatti, la captazione del FDG si riduce prima che la diminuzione del volume linfonodale divenga apprezzabile, mediante metodiche morfo‐strutturali. Ciò consente di evitare di sottoporre i pz affetti da linfoma a trattamenti che possano rivelarsi non necessari. La riduzione dell’attività metabolica, inoltre, è non solo più precoce ma anche più affidabile di quella volumetrica, come criterio di risposta al trattamento, poiché una considerevole percentuale di linfomi presenta masse residue all’imaging convenzionale dopo terapia. 3. Ristadiazione, in presenza di segni e sintomi sospetti per ripresa di malattia WWW.SUNHOPE.IT
