Modificazioni morfologiche dei linfonodi in corso di trattamento con Lymdiaral® V. Gasbarro, A. Castaldi Unità Operativa di Chirurgia Vascolare – Arcispedale S. Anna, Ferrara Tratto da MF Medicina Funzionale N. 4/2001 19 Sintesi Scopo: lo studio si proponeva di valutare le modificazioni linfonodali in pazienti con ipoplasia collettoriale ed ipocaptazione linfonodale alla linfoscintigrafia. Materiali e Metodi: abbiamo valutato 10 pazienti con ipoplasia linfonodale e collettoriale con linfedema congenito degli arti inferiori. L’età media era di 34±1.3 anni. I pazienti sono stati sottoposti ad esame ecocolordoppler dei linfonodi prima e dopo trattamento con il prodotto in esame e veniva eseguita una linfoscintigrafia ed un’ecografia diagnostica per inquadrare lo stadio clinico e le dimensioni dei linfonodi visualizzabili. I linfonodi erano valutati prima e dopo il trattamento con Lymdiaral®. Ai pazienti veniva iniettato per via mesoterapica Lymdiaral® fiale a livello dei linfonodi inguinali. Si comparavano volumetricamente i due arti e le variazioni morfologiche ed emodinamiche dei linfonodi pre- e post-trattamento. Durante il trattamento i pazienti indossavano sempre una compressione con calza di II classe. Risultati: dal punto di vista clinico si osservava un miglioramento generale, con riduzione della circonferenza dell’arto, riduzione del diamentro linfonodale e riduzione della trama microcircolatoria evidenziabile all’ecocolordoppler. Conclusione: il trattamento ha evidenziato un miglioramento morfologico dei linfonodi con riduzione dell’edema dell’arto trattato. Summary Purpose: The research aims to asses modifications of lymph nodes in patients suffering from collector hypoplasia and lymph nodes uptake in lymphoscintigraphy. Materials and Methods: The research was conducted on 10 patients suffering from lymph nodes hypoplasia and collector hypoplasia with congenital lower limb lymph edema. Average age: 34 +/- 1.3 years old. The patients underwent a Doppler Ultrasound test to the lymph nodes, before and after treatment with Lymdiaral. Clinical stage and dimensions of visible lymph nodes were established by means of lymphoscintigraphy and diagnostic ultrasound. Lymph nodes were assessed first and after treatment with Lymdiaral. The patients were injected Lymdiaral amp. into inguinal lymph nodes by mesotherapy. Volumetric comparison of the two limbs assessed morphological and hemodynamic variations of the lymph nodes before and after the treatment. During the treatment, the patients wore a compressing stocking level II. Results: From a clinical point of view, the treatment resulted in a general improvement, associated with a decrease of the limb circumference, a decrease of the lymph node diameter and a decrease of the microcirculatory pattern as shown by the Doppler Ultrasound test. Conclusion: The treatment emphasized morphological improvement of the lymph nodes associated with a decrease of the edema in the limb under treatment. Key-words Lymphedema, Mesotherapy, Lymphnodes, Lymdiaral®. 2•2011 Parole chiave Linfedema, Mesoterapia, Linfonodi, Lymdiaral®. Introduzione 20 Il linfedema congenito degli arti inferiori è una malattia che coinvolge i vasi linfatici ed i linfonodi, esso può essere caratterizzato da una completa assenza sia dei linfonodi che dei linfatici o da un singolo evento. Il linfedema da ipoplasia linfatica e linfonodale nel tempo evolverà, a causa di fenomeni degenerativi ed infiammatori (linfangiti), in un'assenza strutturale degli stessi. Il considerare questo capitolo della patologia linfatica è come dire prevenire un'evoluzione peggiore di questa malattia. Spesso il paziente con linfedema da ipoplasia non presenta un edema del dorso o della gamba conclamato e la differenza tra i due arti non supera l’uno/due centimetri. In alcuni pazienti si evidenzia il quadro clinico solo dopo sforzi intensi (linfedema subclinico). A volte il linfedema da ipoplasia si esalta dal punto di vista clinico e strumentale dopo un intervento chirurgico agli arti inferiori anche di piccola entità. Lo scopo della terapia, in questi pazienti, è quello di rallentarne l’evoluzione ed allontanare il più possibile i trattamenti cronici a cui si sottopone un paziente al III – IV stadio operativo, e dunque dare al paziente una migliore qualità di vita. Lo studio sperimentale che viene descritto in questo lavoro prende in considerazione un farmaco omeoterapico: Lymdiaral® che ha già dimostrato numerose azioni farmacodinamiche nel paziente con linfedema e non, quali la riduzione della permeabilità capillare, l’attivazione del sistema macrofagico, l’attivazione di microanastomosi a livello microcircolatorio, la riduzione generale dell’attività di flogosi ed in particolar modo l’attivazione del linfangione. Quest’ultima caratteristica, associata all’attivazione di microanastomosi, ci hanno portato ad utilizzare questo medicamento direttamente sul linfonodo, prevedendo un’azione decongestionante dello stesso. 2•2011 Materiali e Metodi Sono stati arruolati nello studio 10 pazienti con linfedema congenito degli arti inferiori e con ipoplasia linfatica collettoriale (al II stadio della classificazione clinico-strumentale). L’età media dei pazienti considerati era di 34±1,3. Tutti i pazienti presentavano un quadro linfoscintigrafico di ipoplasia linfonodale e collettoriale. I pazienti sono stati trattati per via mesoterapica con due applicazioni settimanali di Lymdiaral® fiale per un volume complessivo di farmaco di 6 ml x 2/settimana, il trattamento è stato protratto per due mesi. La sede di iniezione era a livello inguinale e sono stati utilizzati iniettori per mesoterapia lineari a 5 aghi. In corso di trattamento non sono state utilizzate calze compressive. Sono stati valutati con ecografia i diametri del linfonodo e della cortex linfonodale. Inoltre, sono stati valutati i segni clinici, in particolar modo l’edema del dorso e della gamba, il dolore e il livello di infiammazione (linfangite). Lo studio linfonodale è stato effettuato con un ecocolordoppler tipo Acuson X128/10 con sonda lineare da 7,5 MHz. Alle variazioni di calibro linfonodale è stata valutata la presenza di microcircolo perilinfonodale con ecocolordoppler a bassa PRF. Inoltre, sono state considerate le variazioni circonferenziali del dorso del piede e della gamba al 1/3 medio. Tutte le misure sono state valutate tre volte, fatta una media e studiate con il programma di statistica InStat®. Risultati Da un punto di vista clinico tutti i pazienti hanno osservato un beneficio con una netta riduzione della sintomatologia soggettiva (tabella I). In particolar modo si è osservata una riduzione del senso di pesantezza, dell’edema, del dolore e dei caratteri infiammatori (linfangite). Tabella I – Variazione della sintomatologia clinica a 0 e 2 mesi di trattamento. Le variazioni di circonferenza dell’edema al tempo zero e dopo due mesi sono state statisticamente significative (p<0.05) (tabella II). Nelle immagini riportate in fig. 1 si può osservare come sono notevolmente cambiate sia le caratteristiche morfologiche linfonodali sia le caratteristiche microvascolari della rete peri- ed intralinfonodale pre- e post-trattamento. Discussione Da un punto di vista strumentale è stata osservata una riduzione del diametro linfonodale con una variazione in minus del microcircolo perilinfonodale, anche se le variazioni complessive della cortex linfonodale sono state apparentemente minime, ma statisticamente significative (p<0.01) (tabella III). Tabella III – Variazioni dei diametri linfonodali e della cortex (le misure sono espresse in centimetri) A Fig. 1 – Variazioni linfonodali al tempo 0 (A) e dopo due mesi (B). Lymdiaral® è un prodotto che è attualmente in fase di studio in vari centri, con la dimostrazione clinica e laboratoristica di un elevato trofismo per il sistema linfatico. La cosa interessante è che negli studi condotti da vari autori si è sempre dimostrata un’ alta affinità di questo farmaco per l’edema. Alcuni studiosi hanno dimostrato l'azione microcircolatoria di Lymdiaral®, questo ci ha portati a valutare la presenza di modificazioni microcircolatorie dello stesso sul microcircolo linfonodale ed eventualmente un'azione decongestionante del linfonodo per aumentato output di linfa dallo stesso. 21 I dati emersi da questo studio sono interessanti e significativi, con la premessa che il valutare 10 pazienti con linfedema da ipoplasia che sviluppavano un fenomeno linfangitico non è stato facile. Le variazioni osservate, a livello dei linfonodi, dimostrano, almeno in questo piccolo campione di pazienti, una diminuzione dei processi di congestione linfonodale ed in particolare una riduzione del circolo perilinfonodale ed una va- B 2•2011 Tabella II – Variazioni delle circonferenze degli arti inferiori esaminati (le misure sono espresse in centimetri). riazione significativa del diametro linfonodale e in secondo luogo della cortex. La variazione della cortex fa pensare ad una stimolazione di drenaggio aumentato della linfa dal linfonodo, dato molto importante quando si osserva la congestione linfonodale, per esempio dopo pressoterapia o dopo un drenaggio linfatico mal fatto o se il paziente presenta fenomeni linfangitici. Dunque questo studio, ancora in fase evolutiva, dimostra come Lymdiaral® agisca con un buon effetto sui linfonodi in pazienti con linfedema congenito da ipoplasia e come riduca la sintomatologia clinica in corso di linfangite. 22 2•2011 Bibliografia 1. Allegra C et. Al. Valutazione degli effetti farmacologici di un medicamento omeoterapico nei linfedemi primari tardivi degli arti inferiori mediante microlinfografia e rilevazione dei radicali liberi.Linfologia speciale 2001 12-15. 2. C. Campisi. “Il linfedema aspetti attuali di diagnosi e terapia”; Flebologia Ogg, Minerva Medica 1997, 1, 27-41. 3. L.A. Bacci: il lipolinfedema; Flebologia oggi, 1997, 1; 51-62. 4. V. Gasbarro, A. Cataldi. F. Albergati, La terapia del linfedema . UTET cap.98 vol. 21163-1170 ; 2001