Linfoadenopatia in età pediatrica - Università degli Studi "G. d

PROGETTO e-LEARNING IN PEDIATRIA
Cattedra di Pediatria
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Università degli Studi di Chieti
Linfoadenopatia
in età pediatrica
F. Chiarelli
Introduzione
• I linfonodi sono aggregati di tessuto linforeticolare,
disposti lungo il decorso dei vasi linfatici, con la funzione
di depurare la linfa da tutte le sostanze estranee o dai
microrganismi patogeni che essa trasporta.
• Ciascun gruppo di linfonodi è satellite di una
determinata regione del corpo, cioè viene raggiunto dalla
linfa drenata dai vasi linfatici che attraversano quella
regione.
SISTEMA LINFATICO
Sistema di vasi che
svolge numerose
funzioni:
• IMMUNITARIA
• TRASPORTO
GRASSI
• DRENAGGIO
ANATOMIA DEL LINFONODO
Formazione ovalare (~600) lungo il decorso dei
vasi linfatici costituito da:
fibroblasti (funzione strutturale)
macrofagi, cellule dendritiche e del Langerhans
(riconoscono e presentano l’antigene, attivano
linfociti)
linfociti T e B (cellule effettrici della immunità
cellulare ed umorale
ANATOMIA
DELL’APPARARTO
LINFONODALE
SUPERFICIALI:
• capo
• collo
• sovra e sotto claveari
• ascellari
• epitrocleari
• inguino-crurali
• poplitee
PROFONDI:
• mediastinici
• addominali
Aree di drenaggio dei linfonodi
di faccia e collo
Cervicali
lingua, orecchio esterno, parotide, tessuti
superficiali di testa e collo, laringe,
trachea, tiroide
Occipitali
Preauricolari
tessuti superficiali di testa e collo
palpebre, congiuntive, guancia, scalpo
temporale
Sottomascellari
denti, gengive, lingua,mucosa buccale
Sovraclavicolari
testa, collo, braccia, torace superiore, polmoni,
mediastino, addome.
Nota: l’adenopatia sovraclavicolare destra è di solito dovuta ad un
problema intra-toracico; l’adenopatia sovraclavicolare sinistra è di solito
dovuta ad un problema intra-addominale.
Ascellari
Aree di drenaggio
degli altri linfonodi regionali
mani, braccia, torace, addome superiore e lat.,
petto
Epitrocleari
braccia, avambraccia
Mediastinici
visceri toracici
Addom. e Pelvici
estremità inferiori, addome, organi pelvici
Iliaci
addome inferiore, parte dei genitali, uretra,
vescica
Inguinali
scroto e pene (maschi), vulva e vagina(femm.),
pelle addome inf., perineo, regione pubica,
regione glutea, canale anale inf., estremità inf.
Poplitei
ginocchio, pelle tratto inferiore e laterale di
gamba e piede
Definizione
• I linfonodi di non vengono considerati patologici fino a
quando non superano il diametro di 1 cm (1.5 cm per quelli
inguinali).
• L’ingrandimento di un linfonodo rappresenta la conseguenza
di un processo patologico che interessa la regione
corrispondente.
• I meccanismi di aumento volumetrico di un linfonodo
possono essere di natura intrinseca (proliferazione di
elementi linfoidi normali) o estrinseca (infiltrazione di cellule
fagocitiche o maligne).
Eziologia
LINFOADENOPATIE
LOCALIZZATE
LINFONODI CERVICALI
INFEZIONI VIRALI
• Infezioni del tratto respiratorio superiore (Adenovirus,
Echovirus, Coxsackievirus)
• Mononucleosi infettiva, sindromi simil-mononucleosiche
(Cytomegalovirus, brucellosi, tularemia; S. mucocutanea
INFEZIONI BATTERICHE
Stafilococco aureo, SBEA, Haemophilus in. Tipo B, difterite,
TBC, micobatteriosi atipica, tularemia, Yersinia
enterocolitica
INFEZIONI FUNGINE E PROTOZOARIE
Istoplasmosi, Candida albicans, sporotricosi, toxoplasmosi,
leptospirosi
LINFONODI CERVICALI (2)
NEOPLASIE
Linfoma di Hodgkin, linfomi non-Hodgkin, neuroblastoma,
rabdomiosarcoma, leucemie acute
ISTIOCITOSI
Istiocitosi dei seni con massiva linfoadenopatia, Istiocitosi
X
MISCELLANEA
Sindrome mucocutanea (s. di Kawasaki), linfoadenopatia
post-vaccinica, sarcoidosi
LINFONODI
SOTTOMANDIBOLARI E
SOTTOMENTONIERI
• Infezioni batteriche loco-regionali
• Sifilide secondaria
• Stafilococco aureo
• Mycoplasma hominis
• Malattia da graffio di gatto
Adenovirus
guarigione
LINFONODI OCCIPITALI
• Infezioni cutanee secondarie a Pediculosis capitis, Tinea
capitis, Dermatite seborroica
• Rosolia
LINFONODI PREAURICOLARI
Sindrome oculo-ghiandolare
(Chlamydia, Adenovirus, Tularemia, Listeriosi, TBC, Lue, M.
da graffio di gatto, HSV, Sporotricosi)
Drena: congiuntiva e palpebra,cute guancia, cuoio
capelluto temporale. Cause: S. Oculoghiandolare
Drena: Cuoio capelluto
posteriore.
Cause: Tinea capitis,
Dermatite seborroica,
Pediculosi, Cellulite
orbitaria, Rosolia
Drena: Dx polmone, mediastino,
polmone, mediastino, addome, testa,
collo, superficie torace.
Cause: TBC, Coccidiomicosi,
istoplasmosi, Tumorali, Metastatiche.
Drena: mucosa orale,
Lingua, denti e gengive.
Cause: faringiti
(batteriche,virali)
Drena: orecchio esterno, lingua,
parotide, strutture interne del collo
(laringe, tiroide, trachea);
Cause: Infezioni virali o batteriche;
Malattia di Kawasaki; tumori maligni;
LINFONODI ASCELLARI
• Infezioni batteriche loco-regionali
• Toxoplasmosi
• M. da Cytomegalovirus
• M. da graffio di gatto
• Vaccinazione antivaiolosa o antiTBC
• Sporotricosi
• Istiocitosi maligna
• Linfomi maligni
LINFONODI EPITROCLEARI
• Infezioni batteriche loco-regionali
• Sifilide
• Malattia da graffio di gatto
• Tularemia
• Sporotricosi
LINFONODI SOTTOCLAVEARI
• Infezioni batteriche : affezioni intra-addominali
• Stazione linfonodale destra: affezioni intra-toraciche
LN ASCELLARI-EPITROCLEARI
Drena: arto superiore, porzione
laterale seno e torace, parete
addominale
Cause: Idroadenite Suppurativa,
Brucellosi, Recenti immunoterapia
(freq BCG), Artrite Reumatoide
Giovanile, LNH
Drena: Mano,
avambraccio
Cause: Infezioni da Piogeni,
Brucellosi, Tularemia,
Mononucleosi, Sarcoidosi
LINFONODI INGUINALI
• Infezioni batteriche loco-regionali
• M. da graffio di gatto
• Dermatiti della regione glutea e pubica (neonato)
• Rickettsiosi
• Istiocitosi maligna
• Linfomi maligni
• Metastasi tumorali (t. ossei o muscolari degli arti
inferiori)
LN INGUINALI
Drena: Arti inferiori, perineo,
glutei, genitali,porzione inferiore
parete addominale.
Cause: Dermatite da pannolino,
punture insetti
Frequenti masse non linfonodali
(ernie, ectopia testicolare, lipomi)
LINFONODI MEDIASTINICI
INFEZIONI
BATTERICHE
•TBC
•Micobatteri atipici
INFEZIONI FUNGINE
• Coccidiomicosi
• Istoplasmosi
NEOPLASIE
• Linfomi
Miscellanea
• Fibrosi cistica
• Sarcoidosi
• Iperplasia linfonodale
gigante benigna
LN MEDIASTINICHE-ADDOMINALI
Drena: polmoni, cuore, timo
esofago toracico;
Cause: 1/3 masse mediastiniche si presentano in età pediatrica
 50% sintomatiche
50% tumori maligni ( Tumori neurogeni, Linfomi, LAL)
Altre: Sarcoidosi, Malattia di Castleman,TBC, Coccid., Istopl.
Drena: Arti inferiori, Pelvi, Organi addominali.
Cause: Infettive (Febbre Tifoide, Adenovirus, Coxsackie)
Maligne (NHL, Rabdomiosarcoma, Tumore Wilms)
LINFONODO AUMENTATO DI VOLUME
APPREZZABILE A LIVELLO DELL’ILO
EPATICO, IN EPATOMEGALIA
ALTRI LINFONODI
LINFONODI ILIACI
Infezioni batteriche
LINFONODI POPLITEI
Infezioni batteriche loco-regionali
LINFONODI ADDOMINALI E PELVICI
• Infezioni loco-regionali
• Adenite mesenterica acuta aspecifica
• Linfomi maligni
Linfoadenopatia generalizzata
• Si definisce generalizzata l’adenopatia
caratterizzata dall’ingrandimento di più di due
regioni linfonodali non contigue
• È dovuta a malattia sistemica
• Spesso è accompagnata da alterazioni a carico
di altri organi
Eziologia
LINFOADENOPATIE
GENERALIZZATE
Eziologia delle Linfoadenopatie
Generalizzate
INFEZIONI
Batteriche, virali, da miceti o altro
MALATTIE AUTOIMMUNI
Artrite reumatoide, LES, dermatomiosite
TUMORI MALIGNI:
 primari: morbo di Hodgkin, linfoma non Hodgkin, dermatomiosite
 metastatici: leucemia, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, altro
MALATTIA DA ACCUMULO
malattia di Gaucher, malattia di Niemann-Pick
ALTRO
Sarcoidosi, malattia di Kawasaki, etc.
Linfoadenopatie Generalizzate
INFEZIONI:
Linfoadenopatia piogenica
Tularemia
TBC
Micobatteri atipici
Cellulite streptococcica
Brucellosi
Yersinia
Salmonella
Malattia da graffio di gatto
Rosolia
Mononucleosi
Citomegalovirus
Coxsackie
Eczema
Istoplasmosi
MALATTIE AUTOIMMUNI:
Artrite reumatoide, LES,
Dermatomiosite
TUMORI MALIGNI:
Leucemia
Morbo di Hodgkin
Linfoma non Hodgkin
Istiocitosi maligna
Tumore di Burkitt
Rabdomiosarcoma
Neuroblastoma
Carcinoma tiroideo
Istiocitosi X
Linfoadenopatie Generalizzate (2)
MALATTIA METABOLICHE:
Malattia di Gaucher
Malattia di Niemann-Pick
Istiocitosi X
Cistinosi
SINDROMI DA
IMMUNODEFICIENZA:
Malattia granulomatosa cronica
AIDS
Sindrome da Iper-IgE
MALATTIE EMOPOIETICHE:
Anemia a cellule falciformi
Talassemia
Anemia emolitica congenita
Anemia emolitica autoimmune
ALTRI DISORDINI:
Malattia di Kawasaki
Sarcoidosi
etc.
LEUCEMIE E LINFOMI
Linfoadenomegalie
Neoplastiche
Malattia di Hodgkin
•Linfonodi di consistenza dura parenchimatosa, non dolenti, mobili
•Tendenza a confluire e ad aderire ai
piani circostanti e alla cute
•evoluzione lenta (mesi, anche anni),
talora esplosiva
•riduzione
spontanea
e
ricrescita
successiva
Linfoma di Hodgkin (M.H.)
 Adenomegalia a prevalente localizzazione cervicale e
mediastinica con tendenza alla formazione di pacchetti
linfoghiandolari
 Importante coinvolgimento mediastinico, soprattutto in
caso di istotipo a sclerosi nodulare (Bulky-disease)
 Interessamento di organi ed apparati extralinfatici
(osso, polmone, SNC)
 Sintomi sistemici: febbre, calo ponderale, sudorazione
notturna (A o B)
 Alterazione dell’immunità cellulo-mediata: deficit
Linfociti T, riduzione rapporto CD4/CD8, ridotta sintesi
interleuchina 2
Linfoadenomegalie Neoplastiche
Malattia di Hodgkin
Stazioni linfonodali:
• cervicali
• mediastiniche
• retroperitoneali
• lomboaortiche
Stazioni
sottodiafram.:
• milza
• paraortici
• iliaci
• ilo splenico
• celiaci
• portali
Linfoadenomegalie Neoplastiche
Malattia di Hodgkin
Prot. AIEOP-MH’96-CNR
Stazioni linfonodali (208 pz):
• cervicali
• mediastiniche
• ilo polmonare
• paraortici
• ascellari
• ilo epatico
• mesenterici
•ilo splenico
n° pz
139
140
58
37
25
19
19
15
67%
67%
28%
18%
12%
9%
9%
7%
Leucemia Acuta Linfoblastica
Linfoadenomegalia localizzata o generalizzata
(a volte unico reperto obiettivo alla diagnosi)
Non dolenti, non caratteristiche flogistiche
Presenti da giorni a mesi prima della diagnosi
La presenza di voluminose masse
extramidollari (es. linfoadenomegalie imponenti)
può rendere necessario un trattamento
chemioterapico più aggressivo
Leucemia Acuta Mieloide
Linfoadenomegalia localizzata o generalizzata
nel 14% dei casi globali
Linfoadenomegalia generalizzata massiva
in circa il 25% pts. M4 - M5
(componente monocitica)
Leucemia Mieloide Cronica Giovanile
JCML
Sindrome mielodisplastica caratterizzata da:
•monocitosi periferica >10%
•incremento dei precursori monocitari midollari
•blasti periferici < 5%
•blasti midollari < 30%
Linfoadenomegalia generalizzata importante
Linfomi non Hodgkin
in età pediatrica
 Sono un gruppo eterogeneo di neoplasie che
originano dalla degenerazione maligna di cellule
appartenenti a linee diverse del sistema
immunitario.
 Rappresentano la 3° neoplasia per frequenza in
età pediatrica e il 10% dei tumori infantili nei
paesi occidentali.
 L’ incidenza secondo il RTI del Piemonte è pari a
14 casi /milione/anno in pazienti di età < 15 aa
(M/F 3.1:1) con un’ età media di insorgenza di
circa 7-8 anni
Linfoma non Hodgkin
Linfoadenopatie: 50-80% LNH linfoblastici
Localizzate-sedi superficiali:
Generalizzate
latero-cervicali
sopraclaveari
ascellari
inguinali
Assenza segni di flogosi
Rapido accrescimento (fino a dimensioni imponenti)
Superficie irregolare.
Consistenza parenchimatosa, dura
Nei pz pediatrici prevalgono
essenzialmente 3 forme
Linfoma Follicolare
Raro o non classificabile.
Grandi cellule
Linfoblastico (di solito a
cellule T)
Piccole cellule non clicate
Presentazione clinica
 Frequente esordio extranodale
 Localizzazione Addominale 31%
 Localizzazione Testa-collo 29%
 Localizzazione Mediastinica 26%
 Nel 20-40% dei casi coinvolgimento del midollo
osseo (IV stadio). Se >25% LLA
 Localizzazione SNC (meningosi, paralisi dei nervi
cranici; indice prognostico negativo)
Approccio pratico
alle Linfoadenopatie
in età pediatrica
ESAMI DI PRIMO LIVELLO
• Esame emocromocitometrico, conta piastrine e
striscio periferico
• Transaminasi, LDH
• Sierologia (TORCH, EBV, Adenovirus, TAS e
Streptozyme test, Bartonella)
• Intradermoreazione di Mantoux
• Rx torace
• Ecografia dell’addome
ESAMI DI SECONDO LIVELLO
• Emocoltura, sierodiagnosi per tifo e paratifo,
VRDL
• Intradermoreazione per Micobatteri atipici
• Anticorpi anti-HIV
• Agoaspirato midollare (nel sospetto di leucemia
acuta, malattie d’accumulo o per la mielocoltura)
• Auto-anticorpi (ANA, AMA, ASMA, anti-DNA,
anti-RNA, fattore reumatoide)
• Escissione chirurgica e biopsia (biopsia con ago
sottile= gold standard)
Adenopatie
Caratteristiche
suppurative
acute
Trattare con
antibiotici attivi
su Stafilo ed
Emofilo
Seguire con
ecotomografia
Caratteristiche
suppurative
subacute
PPD-
Sindrome Oligoghiandolare non
suppurativa
PPD+
PPD+
Trattare per 1 mese con
prednisone (1mg/kg/die) +
IAI + rifampicina
Seguire con ecotomografia
Se
colliqua,
incidere
Tende a colliquare
Escissione chirurgica,
istologia, coltura
Non tende a colliquare
Continuare la terapia
antibiotica per 2-3 mesi
Continuare la terapia antibiotica per 1 anno
Adenopatie
Adenopatia
Sindrome
Oligoghiandolare
non suppurativa
Trattare per 1
mese con
prednisone
(1mg/kg/die)
+ IAI +
rifampicina
PPD
+
sistemica
Sierologia +
per Toxo
Sierologia +
per
mononucleosi
Ricontrollare nel tempo il
dato sierologico, non è
strettamente necessario il
trattamento
Nessuna
indicazione
eziologica:
emocromo,
VES, PcR
Controllare clinicamente:
se la ghiandola persiste
>2 cm
Biopsia
Se il movimento
del titolo non
convince e/o se la
regressione tarda
troppo
Se
negativa,
fare Rx
torace ed
emocromo
Adenopatia sistemica
Sorvegliare
clinicamente
+
Sierologia per
mononucleosi
Rx torace ed emocromo
(in base alla clinica:
TORCH, es.urine, epatite
virale, HIV test, PPD)
In caso di anemia
severa, neutropenia,
trombocitopenia o
cellule blastiche
maligne
Trattare in
maniera specifica
In caso di mancata regressione (>1-2 sett.)
Aspirato midollare (entro
un mese dall’inizio)
Biopsia
Consulenza
ematologica/
oncologica
Indicazioni all’esame bioptico:
• Segni clinici sospetti di patologia
neoplastica
• Esito negativo delle indagini di I e II livello
• Insensibilità alla terapia antibiotica ed
antinfiammatoria non steroidea
• Persistenza della tumefazione per almeno 6
settimane
* LINFONODO CHE PREOCCUPA *
LINFONODO:
> 2 cm
FISSO
LIGNEO, SUPERFICIE IRREGOLARE
NON TESO
ASSENZA FLOGOSI
ASSENZA SUPPURAZIONE
ASSENZA DOLORE
CJ Twist, MP Link: Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatric clinic of north america 2002. 49(5): 1009-25.
Asportazione chirurgica
• L’asportazione chirurgica del linfonodo
patologico può essere effettuata per
scopi diagnostici o terapeutici
• La biopsia a scopo diagnostico è indicata
per individuare la presenza di patologie
neoplastiche primitive o metastatiche e
consentire una diagnosi istologica
Asportazione chirurgica
a scopo terapeutico
Il trattamento chirurgico a scopo terapeutico trova
indicazione:
• nelle linfoadenopatie satelliti di neoplasie tiroidee o
del carcinoma rinofaringeo (dopo insuccesso RT-CMT)
• nelle linfoadenopatie da micobatteri atipici o da
micobatterio tubercolare non sensibile alla terapia
antibiotica
• in caso di fistola cutanea nella malattia da graffio di
gatto o nell’adenite batterica suppurativa colliquata
che non regredisce con la terapia antibiotica e ripetuti
agoaspirati