© Springer-Verlag 2001
Pathologica (2001) 93:631-639
A RT I C O L O O R I G I NA L E
G. Lanza · R. Gafà · N. Decarli
Fattori patologici inerenti la determinazione dello stato linfonodale nel
carcinoma colorettale: analisi di 166 casi con follow-up a lungo termine
Pathologic factors related to nodal status assessment in colorectal cancer: analysis of
166 cases with long-term follow-up
Riassunto Lo stato linfonodale ha una notevole importanza
clinica nel carcinoma colorettale. Numerosi fattori inerenti
l’attività del patologo possono condizionarne l’accurata definizione. In una serie di 166 carcinomi colorettali stadio II
e III sono stati valutati i seguenti parametri: numero di linfonodi repertati, numero di linfonodi metastatici, numero di
noduli tumorali nel tessuto adiposo periviscerale non associati a strutture linfonodali di dimensioni maggiori o inferiori a 3 mm (NT>3 mm e NT<3 mm), categoria pN secondo i criteri della classificazione TNM del 1997. Il significato prognostico dei diversi parametri e di altre variabili istopatologiche è stato determinato con analisi di sopravvivenza
uni- e multivariate. Nel complesso i risultati ottenuti hanno
consentito di trarre le seguenti principali conclusioni: (a)
l’esame di un numero limitato di linfonodi può comportare
una sottostadiazione dei tumori classificati come pN0; (b) il
significato clinico-prognostico e biologico dei NT>3 mm è
differente da quello dei NT<3 mm. Mentre appare, infatti,
giustificata l’equiparazione dei primi a linfonodi metastatici, secondo i criteri della classificazione TNM, i NT<3 mm
G. Lanza () • R. Gafà • N. Decarli
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Diagnostica,
Sezione di Anatomia, Istologia e Citologia Patologica,
Università di Ferrara,
Via Fossato di Mortara 66, I-44100 Ferrara, Italia
e-mail: [email protected]
Tel.: +39-0532-291516
Fax: +39-0532-248021
verosimilmente derivano da una diffusione neoplastica per
via vascolare ed identificano nello stadio III un sottogruppo
di pazienti a prognosi peggiore, indipendentemente dal numero di metastasi linfonodali.
Parole chiave Colon-retto • Adenocarcinoma • Stadiazione •
Metastasi linfonodali • Noduli tumorali • Prognosi
Key words Colorectal adenocarcinoma • Lymph node
metastases • Tumor nodules • Pathology • Staging • Prognosis
Introduzione
Lo stadio patologico è il più importante fattore prognostico
nel carcinoma colorettale. La sopravvivenza a 5 anni è, infatti, superiore al 90% nei pazienti stadio I TNM (stadio A
di Dukes, infiltrazione della sottomucosa o della tonaca muscolare in assenza di metastasi linfonodali), del 75% nei pazienti stadio II (stadio B di Dukes, infiltrazione a tutto spessore della parete, in assenza di metastasi linfonodali) ed inferiore al 50% in presenza di metastasi ai linfonodi locoregionali (stadio III, grado C di Dukes). Anche il numero di
metastasi linfonodali è un rilevante indicatore prognostico,
con una sopravvivenza inferiore per i pazienti con tumore
con 4 o più linfonodi metastatici (pN2), rispetto ai pazienti
con tumore con 1-3 metastasi linfonodali (pN1).
Lo stato linfonodale ha anche una notevole importanza
nella terapia dei pazienti affetti da questa neoplasia. Per i pazienti con tumore stadio III, infatti, è indicata la chemioterapia adiuvante, mentre l’opportunità di sottoporre a chemioterapia adiuvante tutti i pazienti con tumore stadio II è
tuttora oggetto di discussione [1-3].
La determinazione dello stato linfonodale nei tumori colorettali ha, quindi, ricadute cliniche molto rilevanti.
Numerosi fattori concernenti l’attività del patologo possono
condizionare l’accurata definizione dello stato linfonodale.
Questi comprendono principalmente le metodiche di cam-
632
G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale
pionamento e di processazione, la valutazione dei noduli tumorali nel tessuto adiposo pericolico e perirettale non associati a strutture linfonodali, il numero di linfonodi esaminati e l’evidenziazione di micrometastasi con tecniche immunoistochimiche o di biologia molecolare [4, 5].
Nel presente studio è stata valutata la rilevanza clinica di
una serie di fattori patologici che possono condizionare l’accuratezza diagnostica dello stato linfonodale nel carcinoma
colorettale.
Materiali e metodi
Lo studio comprende 166 carcinomi colorettali consecutivi
stadio II e III asportati con chirurgia radicale negli anni 1992
e 1993 ad uno stesso numero di pazienti (82 maschi ed 84
femmine, di età compresa tra 30 e 87 anni), per i quali erano disponibili dati di follow-up a lungo termine (mediana di
follow-up nei pazienti sopravviventi, 84 mesi; media, 83 mesi; range, 60-100 mesi). Questi casi fanno parte di un più
ampio studio prospettico sulla valutazione di fattori prognostici nel carcinoma colorettale avviato nel 1986. Trentanove
tumori erano localizzati nel colon destro (cieco e colon
ascendente), 24 nel colon trasverso, 19 nel colon discendente, 51 nel sigma e 33 nel retto. I dati relativi al follow-up sono stati ottenuti per la maggior parte dei pazienti dal reparto di Oncologia dell’Arcispedale Sant’Anna di Ferrara e, negli altri casi, dai medici curanti o dalle cartelle cliniche.
Sono stati sottoposti a chemioterapia adiuvante 52 pazienti,
9 a chemio- e radioterapia e 6 a radioterapia.
Lo stadio è stato determinato secondo le indicazioni della classificazione TNM del 1997 [6]. Pertanto, i noduli tumorali nel tessuto adiposo pericolico e perirettale di dimensioni >3 mm senza evidenza istologica di residue strutture
linfonodali sono stati considerati come metastasi linfonodali, mentre i noduli tumorali di dimensioni <3 mm sono stati
considerati come estensione in discontinuità della neoplasia.
Di tutti i tumori sono stati rivisti i preparati istologici e
sono stati valutati i seguenti parametri: numero di linfonodi
metastatici (LM), numero di noduli tumorali >3 mm di diametro (NT>3 mm), numero di metastasi linfonodali totali
(MLT, date dal numero di LM più il numero di NT>3 mm),
numero di linfonodi repertati (comprendente anche i
NT>3 mm quando presenti) e numero di noduli tumorali
<3 mm di diametro (NT<3 mm). Le dimensioni dei noduli
tumorali sono state determinate sulle sezioni istologiche con
un oculare micrometrico, comprendendo nella misurazione
della dimensione massima anche la reazione desmoplastica
delimitante quando presente.
In tutte le neoplasie erano state precedentemente analizzate le seguenti variabili istopatologiche: istotipo (adenocarcinoma ed adenocarcinoma mucoide, secondo la classificazione WHO del 1989), grado di differenziazione, tipo di crescita (espansiva o infiltrativa), infiltrazione linfocitaria peri-
tumorale (assente o presente) ed invasione delle vene extramurali, queste ultime secondo i criteri di Jass e coll. [7].
Analisi statistiche
Le analisi statistiche sono state effettuate utilizzando il programma SPSS 8.0 per Windows. Le relazioni tra le diverse variabili esaminate sono state valutate col test del chi quadrato
o con il test di Fisher. Le analisi di sopravvivenza sono state
condotte con il metodo attuariale delle tavole di sopravvivenza, utilizzando la statistica di Wilcoxon (Gehan) e solo le morti cancro-correlate sono state considerate come eventi. Per le
analisi multivariate è stato utilizzato il modello proporzionale
di Cox. Il livello di significatività è stato assunto per p<0.05.
Risultati
Numero di linfonodi esaminati e stato linfonodale
Nei 166 tumori inclusi nello studio sono stati repertati in totale 3184 linfonodi, con una media di 19.18 linfonodi per
ogni singolo caso, una mediana di 18 linfonodi ed un range
compreso tra 4 e 54 linfonodi. In Fig. 1 è riportata la distribuzione del numero di linfonodi repertati per ogni singolo
caso. Nel 38.6% dei casi sono stati esaminati più di 20 linfonodi, mentre solo nel 9.6% dei tumori è stato repertato un
numero di linfonodi ≤8.
La percentuale di casi classificati come N+ (40-50%)
non è risultata modificarsi sostanzialmente per un range di
linfonodi repertati compreso tra 9 e 28 (Fig. 2). Per contro
una più elevata percentuale di casi N+ (66.7%) è stata evidenziata nei tumori in cui è stato esaminato un numero molto elevato di linfonodi (≥29). Ma è soprattutto importante
sottolineare che una bassa percentuale di tumori N+ (14.3%)
è stata evidenziata nei casi in cui erano stati esaminati solo
5-8 linfonodi e che tutti i tumori con un numero di linfonodi repertati compreso tra 1 e 4 sono stati classificati come
nodo negativi (Fig. 2). La percentuale di casi N+ è risultata
del 32.4% (12/37) nei tumori in cui sono stati repertati meno di 12 linfonodi e del 47.3% (61/129) nei casi in cui ne sono stati esaminati almeno 12.
Noduli tumorali >3 mm di diametro (NT>3 mm)
Utilizzando i criteri della classificazione TNM 1997, 93 tumori (56%) sono stati classificati come stadio II e 73 (44%)
come stadio III. Nel complesso sono state riscontrate 291
MLT, con un range compreso tra 1 e 24 per caso. Di queste
291 MLT, 210 sono state classificate come LM (range 1-19
per caso) e 81 come NT>3 mm (range 1-16). LM sono stati
rilevati più frequentemente (39.8% del totale dei casi) rispetto ai NT>3 mm (19.3% dei casi). I NT>3 mm sono risultati più spesso singoli (20/32, 65.5%) dei LM (21/66,
G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale
Fig. 1 Distribuzione del numero di linfonodi repertati per singolo caso nei 166 tumori esaminati
Fig. 2 Percentuale di casi classificati come linfonodo positivi (N+) in relazione al numero di linfonodi esaminati per tumore
633
634
G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale
I pazienti con NT>3 mm hanno presentato un decorso
clinico meno favorevole rispetto ai pazienti senza NT>3 mm
(p=0.0005) (Fig. 4a). Nell’ambito dei pazienti con tumore
LM+, la differenza non è risultata significativa. Di rilievo è
il fatto che i 7 pazienti con tumore LM-/NT>3 mm+ hanno
presentato una prognosi peggiore rispetto ai 93 pazienti LM-/
NT>3 mm- (Fig. 4b). Anche se la differenza non raggiunge
la significatività statistica, questo risultato sembra confermare che dal punto di vista clinico i NT>3 mm sono assimilabili a linfonodi metastatici.
Numero di linfonodi esaminati e prognosi nei pazienti pN0
Fig. 3 Sopravvivenza tumore-specifica dei 166 pazienti suddivisi
per stadio
31.8%). La presenza di NT>3 mm è risultata strettamente associata alla presenza e al numero di LM. Infatti, NT>3 mm
sono stati evidenziati in 7 dei 100 casi senza LM, nel 31.8%
dei casi (14/44) con 1-3 LM e nel 50% dei casi (11/22) con
almeno 4 LM (p<0.001).
La presenza di NT>3 mm ha comportato una differente
classificazione della categoria pN in 12 casi (7.2%). In particolare 7 tumori sono stati classificati come N1 (cioè stadio
III) solo in base alla presenza di un NT>3 mm, mentre in altri 5 casi la presenza di NT>3 mm ha comportato uno slittamento dalla categoria pN1 alla categoria pN2.
Nella casistica esaminata, i pazienti con tumore stadio II
hanno presentato una prognosi nettamente più favorevole dei
pazienti con tumore stadio III (p<0.0001) (Fig. 3), con una
sopravvivenza a 5 anni dell’87% per i pazienti stadio II e del
59% per i pazienti stadio III. Come atteso, anche il numero
di MLT è risultato un importante fattore prognostico, con
una sopravvivenza a 5 anni del 69% per i pazienti pN1 e del
44% per i pazienti pN2.
a
In letteratura, è discusso il numero minimo di linfonodi che
devono essere esaminati per classificare appropriatamente i
tumori colorettali come pN0. La più recente classificazione
TNM (1997) suggerisce un numero di 12. Esaminando il decorso clinico dei 93 pazienti stadio II, in funzione del numero di linfonodi repertati (1-11, 12-20, >20), non sono
emerse sostanziali differenze tra le tre categorie. Tuttavia,
utilizzando come valore di cut-off il numero di 8 linfonodi,
si è evidenziato che i pazienti in cui sono stati esaminati 8 o
meno linfonodi presentano una prognosi peggiore rispetto ai
pazienti in cui ne sono stati analizzati 9 o più, anche se la
differenza nella casistica esaminata non ha raggiunto la significatività statistica.
Noduli tumorali <3 mm di diametro (NT<3 mm)
Noduli tumorali <3 mm sono stati evidenziati nel 10.2% dei
casi (n=17). In 8 casi, è stato evidenziato un singolo NT<3
mm, mentre in 9 casi sono stati riscontrati NT<3 mm multipli. La presenza di NT<3 mm multipli è risultata correlata
alla categoria pN, essendo più frequente nei tumori pN2 (5
casi) rispetto ai tumori pN1 (3 casi) e molto rara nei carcinomi pN0 (1 caso) (p=0.005). Analizzando separatamente i
LM ed i NT>3 mm, i NT<3 mm multipli sono risultati più
b
Fig. 4 Decorso clinico e NT>3 mm: nel totale della casistica (a) e nei pazienti senza linfonodi metastatici (b)
G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale
a
635
b
Fig. 5 Decorso clinico e NT<3 mm: nel totale dei casi (a) e nel sottogruppo di pazienti con tumore pN2 (b)
strettamente associati alla presenza di NT>3 mm (p<0.001).
In 8 dei 9 casi con NT<3 mm multipli erano contemporaneamente presenti uno o più NT>3 mm.
Dal punto di vista del decorso clinico, i pazienti con
NT<3 mm singoli hanno presentato una sopravvivenza sovrapponibile a quella dei pazienti senza NT<3 mm, mentre
i pazienti con NT<3 mm multipli hanno presentato una prognosi nettamente peggiore (Fig. 5a). Questa differenza è determinata dal comportamento dei pazienti stadio III, mentre
nello stadio II, anche per il limitato numero di tumori NT<3
mm+, non si sono evidenziate differenze rilevanti. Che il significato prognostico dei NT<3 mm sia diverso da quello
dello stato linfonodale è ulteriormente comprovato dall’analisi dei pazienti con tumore pN2. Anche in questo sottogruppo, infatti, i pazienti con NT<3 mm multipli hanno presentato una sopravvivenza molto inferiore a quella dei pazienti con NT<3 mm assenti o singoli (p= 0.0207) (Fig. 5b).
LM, NT>3 mm, NT<3 mm e caratteristiche istologiche del
tumore
La relazione tra LM, NT>3 mm, NT<3 mm e caratteristiche
istologiche del tumore è riassunta in Tabella 1. Come si può
osservare, la presenza di LM, di NT>3 mm e anche di
NT<3 mm è risultata correlata in maniera altamente significativa al grado di differenziazione, al tipo di crescita, alla
invasione delle vene extramurali e all’infiltrazione linfocitaria peritumorale (in quest’ultimo caso, con la eccezione
dei NT<3 mm). Nessuna correlazione è emersa, invece, con
l’istotipo.
Variabili patologiche e decorso clinico
Nella casistica esaminata anche la categoria pT (pT3 vs pT4;
p=0.0006), il grado di differenziazione (p<0.0001), il tipo
di crescita (p<0.0001), l’invasione delle vene extramurali (p=0.0075) e l’infiltrazione linfocitaria peritumorale
(p=0.0014) sono risultate correlate alla sopravvivenza. Per
verificare, quindi, la rilevanza prognostica di ciascun parametro abbiamo condotto analisi di sopravvivenza multivariate secondo Cox (Tab. 2). Nel modello 1, sono state incluse le seguenti covariate: pT, LM, NT>3 mm e NT<3 mm;
tutti i parametri ad eccezione dei NT>3 mm, sono risultati
variabili prognostiche indipendenti. Nel modello 2, sono state aggiunte alle covariate del modello 1 il grado di differenziazione, il tipo di crescita, l’invasione venosa e l’infiltrazione linfocitaria. In questo modello, sono risultate variabili
indipendenti il tipo di crescita, il grado di differenziazione e
la presenza di LM. Nel modello 3, sono state incluse come
covariate lo stadio, la categoria pT, i NT<3 mm, il grado di
differenziazione, il tipo di crescita, l’invasione venosa e l’infiltrazione linfocitaria peritumorale. In quest’ultimo modello, sono state selezionate come variabili prognostiche indipendenti il tipo di crescita, il grado di differenziazione e lo
stadio (risultati simili sono stati ottenuti inserendo al posto
dello stadio la categoria pN: pN0, pN1 e pN2).
Discussione
Lo stato linfonodale ha una notevole importanza clinica nel
carcinoma colorettale, essendo non solo un importante fattore prognostico, ma anche l’unico parametro utilizzato per
determinare il trattamento post-operatorio dei pazienti con
malattia localizzata [1-3].
Recentemente, l’attenzione dei patologi si è rivolta all’utilizzo di tecniche immunoistochimiche o di biologia
molecolare per l’evidenziazione di micrometastasi linfonodali, al fine di ottenere una migliore stadiazione tumorale.
Alcuni studi hanno dimostrato che anche nel carcinoma colorettale queste metodiche consentono di identificare, nell’ambito dei pazienti classificati con le indagini di routine
come nodo-negativi, un sottogruppo (con micrometastasi) a
92 (64.8)
8 (33.3)
142
24
143
23
102
64
Crescita
Espansiva
Infiltrativa
Invasione venosa
Assente
Presente
Infiltrazione linfocitaria
Assente
Presente
NS, non significativo
85 (66.4)
15 (39.5)
Grado
Bene/moderatamente differenziati 128
Poco differenziati
38
53 (52.0)
47 (73.4)
91 (63.6)
9 (39.1)
85 (60.3)
15 (60.0)
0
141
25
Istotipo
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma mucoide
n
32 (31.4)
12 (18.8)
38 (26.6)
6 (26.1)
36 (25.3)
8 (33.3)
33 (25.8)
11 (28.9)
40 (28.4)
4 (16.0)
1-3
≥4
17 (16.6)
5 (7.8)
14 (9.8)
8 (34.8)
14 (9.9)
8 (33.3)
10 (7.8)
12 (31.6)
16 (11.3)
6 (24.0)
LM (%)
0.02
0.003
0.002
<0.001
NS
p
75 (73.5)
59 (92.2)
124 (86.7)
10 (43.5)
123 (86.6)
11 (45.8)
111 (86.7)
23 (60.5)
115 (81.6)
19 (76.0)
Assenti
Tabella 1 Relazione tra LM, NT>3 mm, NT<3 mm e caratteristiche istopatologiche del tumore
27 (26.5)
5 (7.8)
19 (13.3)
13 (56.5)
19 (13.4)
13 (54.2)
17 (13.3)
15 (39.5)
26 (18.4)
6 (24.0)
Presenti
NT>3 mm (%)
0.003
<0.001
<0.001
<0.001
NS
p
89 (87.2)
60 (93.7)
136 (95.1)
13 (56.5)
135 (95.1)
14 (58.3)
120 (93.8)
29 (76.3)
124 (87.9)
25 (100)
Assenti
7 (6.9)
1 (1.6)
4 (2.8)
4 (17.4)
4 (2.8)
4 (16.7)
4 (3.1)
4 (10.5)
8 (5.7)
Singoli
NS
p
6 (5.9)
3 (4.7)
NS
3 (2.1) <0.001
6 (26.1)
3 (2.1) <0.001
6 (25.0)
4 (3.1) 0.008
5 (13.2)
9 (6.4)
Multipli
NT<3 mm (%)
636
G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale
G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale
637
Tabella 2 Analisi multivariate di sopravvivenza (166 pazienti)
Variabile
Categoria
Sopravvivenza
RR
95% CI
p
Modello 1
Linfonodi metastatici
pT
Noduli tumorali <3 mm
Presenti vs assenti
pT4 vs pT3
Multipli vs assenti/singoli
3.37
2.73
3.22
1.81-6.28
1.46-5.11
1.24-8.33
0.0001
0.0016
0.0159
Modello 2
Tipo di crescita
Linfonodi metastatici
Grado di differenziazione
Infiltrativa vs espansiva
Presenti vs assenti
Alto grado vs basso grado
4.21
2.66
2.16
2.18-8.13
1.40-5.06
1.15-4.05
<0.0001
0.0028
0.0157
Modello 3
Tipo di crescita
Grado di differenziazione
Stadio
Infiltrativa vs espansiva
Alto grado vs basso grado
III vs II
3.71
2.45
2.60
1.91-7.18
1.33-4.50
1.33-5.10
0.0001
0.0039
0.0052
Covariate modello 1 = pT, linfonodi metastatici, noduli tumorali >3 mm, noduli tumorali <3 mm
Covariate modello 2 = modello 1 + tipo di crescita, grado di differenziazione, invasione venosa, infiltrazione linfocitaria
Covariate modello 3 = pT, tipo di crescita, grado di differenziazione, invasione venosa, infiltrazione linfocitaria, noduli <3 mm, stadio
RR, rischio relativo; 95% CI, intervallo di confidenza al 95%
prognosi peggiore [8]. Altri fattori inerenti all’attività del
patologo hanno, comunque, un ruolo molto importante nell’accurata definizione dello stato linfonodale nei tumori colorettali. Questi comprendono principalmente le metodiche
di campionamento e di processazione e la corretta interpretazione all’esame istologico dei noduli neoplastici nel
tessuto adiposo periviscerale non associati a strutture linfonodali [4, 5, 9].
È opinione comune che aumentando il numero di linfonodi esaminati aumenti la probabilità di evidenziare metastasi linfonodali [10-12]. Il reperimento dei linfonodi locoregionali, oltre che dal tipo di intervento chirurgico e da fattori biologici individuali, dipende dalla meticolosità della loro ricerca da parte del patologo. È stato proposto da alcuni
Autori l’utilizzo di tecniche di chiarificazione del grasso periviscerale, che consentirebbero l’identificazione di un maggior numero di linfonodi. Tali metodiche non sono, tuttavia,
attuabili per motivi di sicurezza e di igiene del laboratorio.
Un recente studio ha, inoltre, dimostrato che l’esame istologico di sezioni multiple a più livelli dei linfonodi repertati
consente l’individuazione solo di un piccolo numero aggiuntivo di metastasi linfonodali, a fronte di un marcato incremento del carico di lavoro per il laboratorio [13].
Nella nostra casistica è stata esaminata una media di
19.18 linfonodi per caso, con un range compreso tra 4 e 54
linfonodi. È soprattutto importante rilevare che solo nel
9.6% dei casi è stato repertato un numero basso di linfonodi (≤8) e che nel 77.7% dei casi sono stati esaminati almeno 12 linfonodi. In particolare 12 o più linfonodi sono stati
esaminati nel 73.1% (68/93) dei tumori classificati come
stadio II. La classificazione TNM del 1997 indica che la pre-
cisa definizione della categoria pN0 richiederebbe l’esame
di un numero di linfonodi regionali pari o superiore a 12. I
carcinomi classificati come stadio II, sulla base dell’esame
di un limitato numero di linfonodi, potrebbero essere in
realtà sottostadiati. In questo senso, depongono i risultati
dello studio di Caplin e coll. [14], che hanno riportato una
prognosi significativamente peggiore per i pazienti con tumore stadio B di Dukes, in cui erano stati repertati 6 o meno linfonodi, rispetto ai pazienti con tumore stadio B di
Dukes, in cui erano stati analizzati almeno 7 linfonodi.
Nella casistica in esame, non si sono evidenziate significative variazioni nella percentuale di casi classificati come
N+ (40-50%) per un numero di linfonodi repertati compreso tra 9 e 28, mentre la percentuale di casi N+ è risultata
molto bassa (14.3%) nei tumori in cui sono stati esaminati
solo 5-8 linfonodi. Inoltre, entrambi i tumori in cui sono stati repertati 4 o meno linfonodi sono risultati linfonodo negativi. Valutando il decorso clinico dei pazienti stadio II, in
funzione del numero di linfonodi esaminati, è stato evidenziato che i pazienti in cui erano stati esaminati 8 o meno
linfonodi presentano una prognosi meno favorevole rispetto
ai pazienti in cui erano stati repertati più di 8 linfonodi, anche se la differenza non è risultata statisticamente significativa (principalmente per la scarsa numerosità della prima categoria). Questi dati sembrano confermare che nei tumori
stadio II con un basso numero di linfonodi esaminati possa
in effetti verificarsi una sottostadiazione. L’ottimo decorso
clinico dei 93 pazienti stadio II, inclusi nello studio (sopravvivenza a 5 anni dell’87%), è una ulteriore conferma indiretta dell’accuratezza della stadiazione istopatologica effettuata nella globalità della nostra casistica.
638
G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale
Secondo le indicazioni della classificazione TNM 1997, i
noduli tumorali nel tessuto adiposo pericolico e perirettale di
dimensioni >3 mm di diametro senza evidenza istologica di
residue strutture linfonodali devono essere classificati come
metastasi linfonodali regionali, mentre i noduli tumorali di
dimensioni <3 mm devono essere considerati come estensione in discontinuità della neoplasia. Questa importante precisazione era già apparsa nel Supplemento TNM del 1993. In
precedenza non esistevano chiare indicazioni su come classificare questi “depositi tumorali” nel tessuto adiposo pericolico e perirettale e in letteratura sono poco rappresentate le
pubblicazioni concernenti il loro significato prognostico.
Nel presente studio i noduli tumorali pericolici e perirettali sono stati suddivisi secondo le indicazioni della classificazione TNM 1997. NT>3 mm sono stati evidenziati nel
19.3% dei casi e NT<3 mm nel 10.2% dei casi. Per contro
LM sono stati repertati nel 39.8% dei casi. Del totale delle
291 MLT, 210 (72.2%) erano LM ed 81 (27.8%) NT>3 mm.
Dal punto di vista morfologico, la maggior parte dei NT>3
mm riscontrati è compatibile con una origine da linfonodi
metastatici per progressiva e completa sostituzione delle
strutture linfatiche, presentandosi come formazioni rotondeggianti od ovalari delimitate da tessuto fibroso denso.
Solo una minoranza dei NT>3 mm è risultata costituita da
noduli neoplastici di forma variabile, con margini irregolari,
privi di delimitazione fibrosa, e talora inglobanti voluminose strutture vascolari. La presenza di NT>3 mm ha comportato una differente classificazione della categoria pN in 12
casi (7.2%), con un passaggio dalla categoria pN0 (stadio II)
alla categoria pN1 (stadio III) in 7 casi e dalla categoria pN1
alla categoria pN2 nei rimanenti 5.
I pazienti con NT>3 mm hanno presentato una prognosi
peggiore rispetto ai pazienti NT>3 mm negativi (p=0.0005).
Tuttavia, in analisi multivariata la presenza di NT>3 mm non
è mai risultata variabile prognostica indipendente. Inoltre,
nei pazienti LM+ la presenza di NT>3 mm non comporta
una prognosi significativamente differente, specie tenendo
conto del numero di LM. È importante, comunque, sottolineare il fatto che nel gruppo dei 100 pazienti LM-, quelli
con NT>3 mm hanno presentato un decorso clinico meno favorevole rispetto ai pazienti senza NT>3 mm. Il complesso
dei risultati ottenuti supporta la teoria dell’equiparazione dei
NT>3 mm a linfonodi metastatici, avvalorando quindi i
principi classificativi della TNM.
NT<3 mm sono stati evidenziati nel 10.2% dei casi
(n=17). In 8 casi, è stato evidenziato un singolo NT<3 mm,
mentre in 9 casi sono stati riscontrati NT<3 mm multipli.
Morfologicamente, solo una parte dei NT<3 mm si presenta
come noduli neoplastici delimitati da tessuto fibroso, mentre più spesso appaiono come focolai neoplastici a contorni
più o meno regolari, isolati nel tessuto adiposo periviscerale
o in rapporto a strutture vascolari e nervose. La presenza di
NT<3 mm, specie se multipli, è risultata correlata allo stato
linfonodale (categoria pN) e soprattutto alla presenza di
NT>3 mm. I pazienti con NT<3 mm singoli hanno presen-
tato un decorso clinico sovrapponibile a quello dei pazienti
senza NT<3 mm, mentre i pazienti con NT<3 mm multipli
hanno evidenziato una prognosi nettamente più sfavorevole.
Tale andamento è determinato dal comportamento dei pazienti con tumore stadio III, mentre differenze rilevanti non
si sono potute evidenziare nei pazienti stadio II, solo 4 dei
quali presentavano tumore con NT<3 mm (3 con NT singoli e 1 con NT multipli). In analisi multivariata, includendo
come covariate solo la categoria pT, i LM, i NT>3 mm e i
NT<3 mm (modello 1), i NT<3 mm (multipli vs singoli/assenti), ma non i NT>3 mm, sono risultati essere una variabile prognostica indipendente. Questo è, almeno in parte, determinato dalla stretta associazione dei NT<3 mm multipli
con alcune caratteristiche istopatologiche tumorali. Infatti,
aggiungendo nella analisi multivariata come covariate le caratteristiche istologiche del tumore (modello 2), il tipo di
crescita ed il grado di differenziazione, ma non i NT<3 mm,
risultano essere variabili prognostiche indipendenti. Alcuni
studi in precedenza hanno evidenziato un significato prognostico dei noduli tumorali nel tessuto adiposo pericolico,
anche indipendente dallo stato linfonodale, senza tuttavia fare alcuna distinzione in base alle loro dimensioni [15, 16].
L’origine dei NT<3 mm è probabilmente eterogenea, risultando, comunque, nella maggior parte dei casi da una diffusione tumorale per via linfatica o ematica [16]. I risultati del
nostro studio indicano che la presenza di NT<3 mm multipli identifica un sottogruppo di pazienti stadio III a prognosi particolarmente sfavorevole. La rilevanza prognostica dei
NT<3 mm è risultata indipendente dal numero di LM, e, alquanto paradossalmente, superiore a quella dei NT>3 mm.
In conclusione, le principali indicazioni emerse dalla nostra analisi, i cui risultati necessitano, tuttavia, di essere confermati su una più ampia casistica, sono le seguenti:
– L’esame di un numero limitato di linfonodi può comportare una sottostadiazione dei tumori classificati come
pN0. Il numero di linfonodi esaminati deve essere sempre indicato nel referto istopatologico e di questo parametro si dovrebbe tenere conto nella stratificazione dei
pazienti da includere nei trial clinici e nella valutazione
del significato prognostico di parametri biomolecolari
nei tumori colorettali stadio II.
– Il significato clinico-prognostico e biologico dei NT>3
mm è differente da quello dei NT<3 mm. Mentre appare giustificata l’equiparazione dei primi a metastasi
linfonodali, i NT<3 mm verosimilmente derivano da una
diffusione neoplastica per via vascolare e identificano,
nello stadio III, un sottogruppo di pazienti a prognosi
peggiore, indipendentemente dal numero di metastasi
linfonodali.
Summary Lymph node status has great clinical importance
in the management of patients with colorectal cancer.
Several pathologic factors may affect the accuracy of nodal
status assessment in this tumor type. The aim of the present
G. Lanza et al.: Determinazione dello stato linfonodale nel carcinoma colorettale
study was to evaluate, in a series of 166 stage II and stage
III colorectal adenocarcinomas, the following pathologic
parameters: number of lymph nodes recovered and examined, number of lymph nodes with metastases, and number
of tumor nodules (TNs) in the perirectal or pericolic adipose
tissue greater or smaller than 3 mm in diameter (TNs>3 mm
and TNs<3 mm, respectively). The prognostic significance of
these parameters, as well as of other histopathologic variables, was determined using univariate and multivariate
survival analyses. Our results indicate that the examination
of a small number of regional lymph nodes may result in understaging of tumors classified as pN0 (stage II). In addition, our data suggest that TNs>3 mm and TNs<3 mm represent distinct pathologic entities. TNs>3 mm should be considered the prognostic equivalent of lymph node metastases
as recommended by the 1997 TNM classification. In contrast, TNs<3 mm probably originate by intravascular or
perivascular tumor extension. Their presence is associated
with adverse clinical outcome in stage III patients, regardless of the number of lymph node metastases.
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