DISSEZIONE DISCRETA DELL`AORTA ASCENDENTE: UNA

DISSEZIONE DISCRETA DELL’AORTA ASCENDENTE: UNA DIAGNOSI DIFFICILE
Emanuela Lanari1, Pierpaolo Cannarozzo1, Fabio Chirillo2 , Pietro Delise1
1
UO Cardiologia, Ospedale Civile, Conegliano Veneto
2
UO Cardiologia, Ospedale Ca Foncello, Treviso
Introduzione: La classificazione della dissezione aortica proposta dalla Società Europea di Cardiologia distingue 5 diversi tipi in base alle caratteristiche anatomiche della lesione: 1) Dissezione aortica
“classica” con presenza di flap intimale; 2) Ematoma intramurale; 3) Dissezione aortica discreta; 4)
Ulcera aterosclerotica penetrante; 5) Dissezione traumatica o iatrogena. Tra tutte le varianti la forma
3 è quella meno frequente e meno studiata in letteratura.
Materiali e metodi: Riportiamo il caso di un maschio di 52 anni iperteso, in terapia da circa 20 aa,
forte fumatore che accedeva al PS per dolore epigastrico di circa 10 minuti insorto dopo sforzo fisico
con irradiazione al giugulo, seguito da sincope con trauma al viso. L’ECG era normale, come pure
la determinazione dei markers di danno miocardico. Il d-dimero risultava francamente elevato 1612
microgrammi/L. All’ecoscopia si rilevava una significativa dilatazione del bulbo aortico (59 mm) non
nota in precedenza. Considerando la diagnosi differenziale di embolia polmonare e dissezione aortica, veniva eseguita un’angio-TC toracica triggerata risultata negativa per embolia polmonare e dissezione aortica. Le dimensioni dell’aorta erano: sinusale 5.9 cm; tubulare 4.2 cm arco 2.8 cm. Era
presente, inoltre, minimo film pericardico e imbibizione dei recessi pericardici superiori. Il paziente si
manteneva successivamente asintomatico. Il giorno successivo veniva eseguito ecocardio TT in cui
si rilevava una grave dilatazione dell’aorta ascendente in valvola tricuspide e rigurgito aortico significativo. Nonostante l’esito negativo dell’angioTC, vi era un forte sospetto clinico-strumentale di sindrome aortica acuta per cui il paziente veniva subito sottoposto ad eco transesofageo (ETE). All’ETE
si rilevava un ematoma della parete anteriore aortica a livello del seno di Valsalva dx con versamento
periaortico consensuale, già coagulato nella porzione prossimale e liquido nella porzione distale. A
tale livello si evidenziava una piccola breccia di dissezione intimale circoscritta. Si confermava inoltre un’insufficienza aortica rilevante da dilatazione della giunzione seno-tubulare. Il paziente veniva
inviato presso la Cardiochirurgia di riferimento. Prima dell’intervento veniva eseguita aortografia con
riscontro di grave dilatazione del bulbo aortico (58 mm). Valvola aortica tricuspide con insufficienza
rilevante. A livello del seno coronarico dx era visibile piccola estroflessione sul profilo aortico, suggestiva per dissezione circoscritta.
Risultati: Il paziente veniva operato immediatamente. Il riscontro operatorio era di una grave dilatazione del bulbo aortico, presenza di rottura intimale circoscritta di circa 10 mm tra ostio coronario dx
e commissura tra lembo coronario dx e non coronarico, con presenza di sangue coagulato tra avventizia e media attorno all’aorta ascendente e lungo il decorso della coronaria destra; abbondante infarcimento di ampia zona di tessuto adiposo epicardico attorno alla radice aortica e lungo il decorso
della coronaria dx al I tratto. Grave insufficienza aortica per dilatazione della giunzione seno-tubulare
con mancata coaptazione centrale dei lembi. Veniva pertanto sottoposto a intervento di sostituzione
valvolare aortica con bioprotesi HCK 27 mm e dell’aorta ascendente con protesi vascolare Gelweave
Valsalva. Veniva inoltre confezionato un by-pass coronarico ‘rescue’ su coronaria dx con safena. Il
decorso postoperatorio risultava non complicato ed il paziente veniva dimesso in buone condizioni
generali in X giornata.
Discussione e conclusioni: Questo caso illustra come la diagnosi di dissezione tipo 3 possa sfuggire,
dato l’interessamento di una porzione circoscritta di aorta, a metodiche diagnostiche (come l’eco
TT o la angioTC) dotate di ridotta risoluzione spaziale, mentre grazie alla sua risoluzione spaziale
submillimetrica l’ETE è in grado di identificare lesioni parietali circoscritte che, inserite in un congruo
contesto clinico, conducono alla diagnosi corretta.