12.Perché il dolore

12.Perché
12.Perché il dolore “coronarico”
coronarico” e quello esofageo si
assomigliano ?
13.Quali sono le malattie esofagee causa di dolore ?
Perché
Perché alcune patologie esofagee danno dolore
toracico ed altre no?
14.Qual è l’epidemiologia del dolore esofageo?
15. Sospetto una malattia esofagea funzionale:
quali elementi clinici devo valorizzare?
quali esami devo chiedere, e in che successione?
come interpretare il referto degli esami ?
22. In che modo le malattie dell’
dell’aorta sono causa di
dolore toracico ?
23.Come sospettare, nel contesto clinico del medico
di medicina generale, una malattia aortica alla
base di un dolore toracico?
24.Quali sono le moderne strategie diagnostiche e
terapeutiche nel campo degli aneurismi e della
dissezione aortica ?
18. E’
E’ cambiato qualcosa nel modo di definire e
classificare l’
l’infarto miocardico acuto?
19. Il cardiologo e il medico di P S usano sempre più
più
spesso due “nuovi”
nuovi” termini: “sindromi coronariche
acute senza sopralivellamento dell’
dell’ST”
ST” e “troponina”
troponina”:
cosa deve conoscere il medico di medicina generale ?
20.
In caso di IMA, più
più precoce è il ricovero maggiori sono
le possibilità
possibilità terapeutiche. In pratica però passa
spesso molto tempo fra esordio dei sintomi e
presentazione al PS.
Che cosa c’è
c’è alla base di questo “ritardo evitabile”
evitabile”?
21.Quali sono le moderne strategie terapeutiche nel
paziente con infarto miocardico acuto?
MODULO 3 Paziente n.1
n.1
Uomo di 66 anni, iperteso e diabetico, riferisce
oppressione precordiale irradiata al giugulo e
all’epigastrio, nausea e profonda prostrazione.
Arrivate a domicilio circa 1 ora dall’esordio dei
sintomi.
25.Dolore toracico da pericardite, da pneumotorace,
da embolia polmonare: cosa deve sapere il medico
di medicina generale?
4
Domanda 1: Che cosa fate?
Domanda 1: Che cosa fate?
1. Date un Carvasin
e aspettate 10
min per verificare
se si tratta di
angina o di IMA
1. Date un Carvasin e aspettate
10 min per verificare se si
tratta di angina o di IMA
2. Chiamate il 118 per
un‘ambulanza medicalizzata
2. Chiamate il 118
per un‘ambulanza
medicalizzata
3. Eseguite un ECG prima di
decidere
4. Altro
90
80
70
60
50
40
30
20
3. Eseguite un ECG
prima di decidere
Tempo trascorso:
@C
Voti pervenuti:
@V
MODULO 3 Paziente n.1
n.1
10
0
4. Altro
%
5
Domanda 2: Secondo voi il pz si è comportato correttamente
chiamandovi a domicilio?
1
2
3
4
9,3
81,5
6,6
2,6
MODULO 3 Paziente n.1
n.1
6
Domanda 2: Secondo voi il pz si è comportato correttamente
chiamandovi a domicilio?
Votanti: 153
Possibili risposte:
Possibili risposte:
1. SI !
2. NO. Avrebbe dovuto
chiamare direttamente il 118
1. SI !
70
2. NO. Avrebbe
dovuto chiamare
direttamente il 118
60
3. NO. Avrebbe
dovuto recarsi al
PS o farsi
accompagnare da
un familiare
3. NO. Avrebbe dovuto recarsi
al PS o farsi accompagnare
da un familiare
Tempo trascorso:
Voti pervenuti:
MODULO 3 Paziente n.1
n.1
Votanti: 151
Possibili risposte:
Possibili risposte:
50
40
30
20
10
0
@C
%
@V
7
MODULO 3 Paziente n.1
n.1
1
2
3
22,2
69,3
8,5
8
Decidete di ospedalizzare il paziente per sospetto IMA.
Domanda 3: quale terapia somministrate nel frattempo?
Decidete di ospedalizzare il paziente per sospetto IMA.
Domanda 3: quale terapia somministrate nel frattempo?
1. Aspirina 325 mg
1. Aspirina 325 mg
2. Morfina i.m. se il dolore è
intenso
3. Metoprololo e.v. se FC>90 /min
5. Tutte le precedenti
6. Nessuna delle precedenti
Tempo trascorso:
@C
Voti pervenuti:
@V
MODULO 3 Paziente n.1
n.1
60
2. Morfina i.m. se il
dolore è intenso
50
3. Metoprololo e.v.
se FC>90 /min
40
4. Lidocaina e.v.
4. Lidocaina e.v.
7. altro
Votanti: 123
Possibili risposte:
Possibili risposte:
30
5. Tutte le
precedenti
20
6. Nessuna delle
precedenti
10
0
7. altro
%
9
1
2
3
4
5
6
7
58,5
16,3
1,6
2,4
7,3
9,8
4,1
MODULO 3 Paziente n.1
n.1
Time to reperfusion versus benefit curve
Studies on thrombolysis
Modulo 1
Pz 1
10
Relazione tra tempo trascorso e successo
dell’intervento in pazienti con FV in corso di IMA
Relazione tra tempo di accesso
alla PTCA primaria e mortalità
A - National Registry of Myocardial Infarction,
Infarction, 1996
B - GUSTO II B, 1998
Cannon et al , 1998
Ritardo prepre-ospedaliero
GISSI versus BLITZ
Le componenti del “ritardo evitabile”
1. Ritardo decisionale
tempo intercorso tra l’esordio dei sintomi
e l’attivazione del sistema di emergenza
1991
GISSI ritardo evitabile
2001
BLITZ
118 UTIC – 5301 pz
296 UTIC - 1959 pz
2. Ritardo organizzativo
tempo intercorso tra l’attivazione del sistema
di emergenza e l’arrivo in Ospedale
3. Ritardo intraospedaliero
tempo intercorso tra l’arrivo in Ospedale
e l’inizio della terapia efficace (“from door to needle”)
2-6 h
29%
<=2 h
34%
>12 h
23%
2-6 h
28%
6-12 h
14%
<=2 h
48%
>12 h
14%
6-12 h
10%
Presentazione
indiretta 66%
Presentazione
diretta 34%
113 altro
0,3% 8%
diretto
34%
medico c
20%
Multivariata
fattori che riducono il ritardo
(inteso come arrivo oltre 2h)
mezzo trasporto
auto
privata
53%
taxi
1%
ambul.
40%
guardia m
8% ambulanza
altro
6%
4%
118
26%
236 IMA non vanno subito
•
•
•
•
•
•
scolarità elevata
trovarsi per strada
IMA pregresso
diabete
angor intenso persistente
presentaz diretta in PS
OR
CI
0.69
0.48
0.62
0.76
0.41
0.40
(0.53-0.89)
(0.32-0.71)
(0.46-0.84)
(0.60-0.98)
(0.33-0.50)
(0.31-0.52)
Vantaggi dell’esecuzione di ECG preospedaliero
in UTIC: perché?
no
posto
letto
altro
ingresso
tardivo
ritenuto
non necessario
diagnosi incerta
“… è stato dimostrato che il paziente con
sindrome coronarica acuta riceve un trattamento
più rapido con risparmio di 2020-55 minuti
quando si esegue un ECG 1212-D prepreospedaliero e lo si trasmette direttamente
all’UTIC di riferimento”
National Heart Attack Alert Program, 1994
Guidelines for Cardiopulmonary Emergency,
Emergency,
Circulation 2000
Domanda 4: In quale caso con caratteristiche analoghe
sospettereste una dissezione aortica invece che un IMA?
Possibili risposte:
1. Se vi è dispnea intensa
all‘esordio
2. Se la PA è molto alta
3. Se vi è asimmetria dei polsi
4. Se c‘è un soffio su entrambe
le carotidi
5. Se all‘esordio c‘è stata una
sincope
Tempo trascorso:
@C
Voti pervenuti:
@V
MODULO 3 Paziente n.1
n.1
2
2
Domanda 4: In quale caso con caratteristiche analoghe
sospettereste una dissezione aortica invece che un IMA?
Votanti: 145
Possibili risposte:
1. Se vi è dispnea
intensa all‘esordio
2. Se la PA è molto
alta
3. Se vi è asimmetria
dei polsi
4. Se c‘è un soffio su
entrambe le
carotidi
5. Se all‘esordio c‘è
stata una sincope
The New Emgland
70
60
50
40
30
20
10
0
%
MODULO 3 Paziente n.1
n.1
Journal od Medicine October, 9, 2000
1
2
3
4
5
6.9
8.3
61.4
5.5
17.9
23
ECG Findings among 75 pts with
Acute Ao Dissection (Inst. of Cardiology,
Bologna)
“ACS like”
22 (29 % %)
Other findings
53 (71 %)
Le grandi simulatrici in
patologia cardiovascolare
Le malattie aortiche acute
•
Dissezione aortica “classica”
•
Dissezione “non comunicante”
(ematoma intraparietale aortico)
Cardiomiopatia ipertrofica
•
Ulcera aortica penetrante
Embolia da cristalli di colesterolo
•
Aneurisma aortico fissurato
•
Embolia polmonare
•
•
•
•
•
Endocardite infettiva
Miocardite
Dissezione aortica
Il processo diagnostico
Iter diagnostico
Diagnosi di
certezza
Il processo diagnostico
Iter
diagnostico
Diagnosi
di
certezza
Cardiopatia
Ischemica
Sospetto
Sospetto
Tempo
Il processo diagnostico
Iter diagnostico
Diagnosi di
certezza
Cardiopatia
Ischemica
Tempo
Il processo diagnostico
Iter diagnostico
Diagnosi di
certezza
Cardiopatia
Ischemica
Sospetto
Sospetto
Dissezione Aortica
Tempo
Tempo
Dissezione dell’Aorta Toracica
! Prevalenza:
Prevalenza:
1010- 30 casi per milione di
abitanti
a 3 mesi della dissezione tipo
A:
– Non diagnosticata:
90%
diagnosticata:
– Diagnosticata e trattata:
trattata: 35%
! Diagnosi
! Dolore
! P.A.
! Mortalita’
Mortalita’
! Mortalita’
Mortalita’
Clinica:
Clinica: Dati dell’IRAD
toracico:
toracico: 72%
elevata all’ingresso:
all’ingresso: 50%
! Sincope
! Soffio
: 9%
da Insufficienza aortica : 31%
! IpoIpo-asfigmia
di un polso periferico :
15%
/ ora : 1%
mancate:
mancate: 28% (Mayo Clinic)
Ao Dissection: Symptoms and Findings
at Time of Initial Assessment
PAIN alone
60 %
PAIN, + CHF, vascular or
neurologic problems
13 %
No PAIN, + CHF, vascular or
neurologic problems
20 %
SD or cardiac arrest
P.C. Spittell et al., Mayo Clin Proc 1993; 68: 642-651
7%
The International Registry of Acute Aortic Dissection,
JAMA 2000
La difficile diagnosi di dissezione aortica
Mayo Clinic 1980-1990, 178 pz.
I diagnosi = Dissezione
II diagnosi = Dissezione
22 pz (13 %)
Diagnosi
“casuale” di
Dissezione
38 pz (21 %)
Diagnosi autoptica
17 pz (10 %)
I diagnosi = Dissezione
99 pz (56 %)
Domanda 5: Il test enzimatico più sensibile per la diagnosi
di IMA entro 6 ore dall’esordio è:
Domanda 5: Il test enzimatico più sensibile per la diagnosi
di IMA entro 6 ore dall’esordio è:
Votanti: 136
Possibili risposte:
Possibili risposte:
risposte:
80
70
1. Troponina
1. Troponina
60
2. CKCK-MB
2. CKCK-MB
50
3. Mioglobina
3. Mioglobina
4. LDH
4. LDH
40
30
20
10
0
Tempo trascorso:
@C
Voti pervenuti:
@V
MODULO 3 Paziente n.1
%
3
7
Domanda 6: Quando un pz con queste caratteristiche viene
ricoverato, sulla base di quali elementi si decide di iniziare
una terapia riperfusiva (trombolisi o PTCA)?
1
2
3
4
72.8
23.5
3.7
0
MODULO 3 Paziente n.1
38
Domanda 6: Quando un pz con queste caratteristiche viene
ricoverato, sulla base di quali elementi si decide di iniziare
una terapia riperfusiva (trombolisi o PTCA)?
Votanti: 144
Possibili risposte:
Possibili risposte:
risposte:
80
1. ECG,PA, durata dei
sintomi
1. ECG,PA,
durata dei
sintomi
2. ECG, PA, durata dei
sintomi, enzimi
2. ECG, PA,
durata dei
sintomi,
enzimi
Tempo trascorso:
Voti pervenuti:
MODULO 3 Paziente n.1
70
60
50
40
30
20
10
0
@C
%
@V
3
9
MODULO 3 Paziente n.1
1
2
21.5
78.5
40
Domanda 7: Da che cosa dipende la scelta di effettuare una
trombolisi o una PTCA primaria?
Domanda 7: Da che cosa dipende la scelta di effettuare una
trombolisi o una PTCA primaria?
1. Dalla durata dei
sintomi
1. Dalla durata dei sintomi
2. Da ragioni organizzative
(disponibilità di una
adeguata equipe attivabile
in tempo utile)
3. Dalla presenza di
controindicazioni alla
trombolisi
MODULO 3 Paziente n.1
Votanti: 139
Possibili risposte:
Possibili risposte:
risposte:
2. Da ragioni
organizzative
(disponibilità di
una adeguata
equipe attivabile
in tempo utile)
3. Dalla presenza di
controindicazioni
alla trombolisi
Tempo trascorso:
@C
Voti pervenuti:
@V
60
50
40
30
20
10
0
%
4
1
MODULO 3 Paziente n.1
1
2
3
13.7
26.6
59.7
42