Inquadramento Clinico
Patologie dell’Aorta Toracica
Stefano Del Pace
Degenza cardiologica
medico-chirurgica
AOU Careggi
Segmenti aorta ascendente & discendente
Tomografia Computerizzata
Seni di Valsalva
Giunzione seno-tubulare
Aorta ascendente
Arco aortico
origine arteria anonima
Arco aortico
tra CC sx e succlavia
Aorta discendente
tratto prossimale
Aorta discendente
tratto medio
Aorta discendente
diaframma
Aorta addominale
origine tronco celiaco
Carrefour aortico
Ecocardiografia transtoracica 1/2
Parasternale asse lungo
1
2
Sovrasternale asse lungo
3 4
1- Radice
2- Seni di Valsalva
3- Giunzione Seno-tubulare
4- Aorta ascendente
AO- Arco aortico
Ecocardiografia transesofagea
1
2
3
4
1- Radice
2- Seni di Valsalva
3- Giunzione Seno-tubulare
4- Aorta ascendente
Imaging dell’aorta
ETT
ETE
TC
RMN
Aortografia
Disponibilità
+++
++
+++
++
+
Potere
diagnostico
+
+++
+++
+++
++
Bedside/uso
interventistico
++
++
-
-
++
FU
++
+
++ (+)
+++
-
Visualizzazione
parete aortica
+
+++
+++
+++
-
Costo
+
+
++
+++
+++
Radiazioni
0
0
+++
+
++
Nefrotossicità
0
0
+++
++
+++
Patologia aortica acuta
Patologia aortica cronica
Sindromi aortiche acute
Caso Clinico 1
Uomo, 49 aa
FRCV: fumatore (20 sigarette/die)
Non pregressi patologici di rilievo
Non segni di elastopatie
10/5 intenso dolore retrosternale associato
a nausea e sudorazione
118: ipoteso e bradicardico
ESC Guidelines 2014
Probabilità pre-test di sindrome aortica acuta
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu281
Caso Clinico 1 (2/2)
All’arrivo al DEA di Careggi:
• ECG e TnI negativi
• D- dimero 1196
ESC Guidelines 2014
Diagnosi
Dissezione aortica
Stanford A
De Bakey I
Classificazioni Dissezione Aortica
Management
• Terapia del dolore e controllo valori pressori
• Dissezione tipo A chirurgia
• Dissezione tipo B
– non complicata t. medica
– complicata riparazione endovascolare TEVAR o
chirurgia
Complicanze dissezione aortica
DA tipo A
DA tipo B
<20%
N/A
10-15%
N/A
Insufficienza cardiaca
<10%
<5%
Versamento pleurico
15%
20%
Deficit neurologici (eg coma/stroke)
<10%
<5%
Ischemia midollare
<1%
NR
Ischemia mesenterica
<5%
NR
Ischemia degli arti inferiori
<10%
<10%
Insufficienza renale acuta
<20%
10%
Tamponamento cardiaco
Ischemia miocardica/infarto
DA, dissezione aortica; N/A, non applicabile; NR, non riportati
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu281
Patologie croniche
• Aneurisma aortico
• Malattie Genetiche
– Connettivali (Sindrome di Marfan, Ehlers Danlos)
– Cromosomiche (Sindrome di Turner)
• Bicuspidìa
• Coartazione aortica
• Aortiti
Aneurisma dell’aorta toracica
Dilatazione di almeno 1,5 volte del diametro del lume aortico, può coinvolgere uno o
più segmenti.
La presenza di un aneurisma aortico può essere un marker di patologia aortica diffusa
Il 25-28% dei pz con dilatazione dell’aorta toracica hanno un concomitante aneurisma
dell’aorta addominale.
ESC Guidelines 2014
Caso Clinico 2
Uomo, 70 aa
FRCV: ipertensione arteriosa, sovrappeso, ex
fumatore
dispnea per sforzi di moderata entità associati
a cardiopalmo talvolta non correlato allo
sforzo.
Trattamento (1/2)
ESC Guidelines 2014
Caso Clinico 3
Uomo, 74 aa
Ipertensione arteriosa
Familiarità per aneurisma aorta addominale
Ectasia aorta addominale nota in follow up
Caso Clinico 3
19 Marzo 2014:
• Dolore oppressivo medio-sternale non
associato a sudorazione algida o dispnea
• Aumento pressione arteriosa
Caso Clinico 3
Sintomatologia residuale:
• Astenia
• Dolore toracico puntorio non presente al risveglio,
ingravescente che recede col riposo
Rialzo indici di flogosi VES 67, CRP 6,16 (V.N. 0,5)
All’angioTC impregnazione tardiva a livello
dell’endoprotesi aortica
Indicazione ad effettuare PET
Classificazioni aortiti
Infiammatorie
• Vasculiti dei grandi vasi
o
o
o
o
o
Vasculiti giganto-cellulare
Arterite di Takayasu
Artrite reumatoide
Lupus eritematoso sistemico
Spondilartrite HLA-B27+
Spondilite anchilosante
Sindrome di Reiter
• Altre vasculiti
Infettive
• Batteriche
o
o
o
o
Salmonella spp
Staphylococcus spp
Streptococcus pneumoniae
Altre
• Luetica
• Micobatteri (eg Micobacterium tubercolosis)
• Altre
o Vasculiti ANCA +
Arterite di Wegener
Poliarterite nodosa
Poliangiote microscopica
o Malattia di Beçet
o Sindrome di Cogan
o Policondrite ricorrente
• Sarcoidosi
• Aortiti isolate
o Aortite idiopatica isolata
o Periaoriti croniche
Fibrosi retroperitoneale idiopatica (malattia di Ormond)
Aneurisma dell’aorta addominale infiammatorio
Aortite perianeurismatica
Periaortite addominale idiopatica isolata
Circulation. 2008; 117: 3039-3051
Terapia con steroidi ( 3 boli di metilprednisone 500 mg
seguiti da 1 mg\Kg per os)
Metotrexate
PET di Follow-up: netta regressione della captazione
aortica
Dissezione seguita da aortite o aortite
che ha determinato dissezione?
Follow-up dissezione cronica tipo B
TC MDC e RM per confermare la diagnosi (classe I C)
Sorveglianza stretta iniziale indicata per rilevare complicanze precoci (classe I
C)
Stretto controllo PA <130/80 mmHg (classe I C)
Dissezione tipo B complicata chirurgia o TEVAR (classe I C)
…post trattamento endovascolare
TC MDC metodica di prima scelta a 1-6-12 mesi poi annuale (classe IC)
Se TAA<45 mm imaging annuale; TAA 45-55 mm imaging semestrale
(classe IC)
Nei pz giovani preferire RM a TC MDC per ridurre esposizione a radiazioni
(classe IIa C)
Patologie croniche
• Aneurisma aortico
• Malattie Genetiche
– Connettivali (Sindrome di Marfan, Ehlers Danlos)
– Cromosomiche (Sindrome di Turner)
• Bicuspidìa
• Coartazione aortica
• Aortiti
Valvola Aortica Bicuspide
Difetto cardiaco più comune
alla nascita con prevalenza 12%
>
70% fusione LCC e RCC
Maggiore rischio di presentare
dilatazione aortica (>40mm o
27,5 mm/m2)
Piu’ frequente la dilatazione
tubulare che non dei seni
(diversamente dal Marfan)
Aumento annuo variabile tra 0,2
a 5 mm\anno
FR per AD
Dilatazione aortica & bicuspidia
European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu281
Trattamento (1/2)
ESC Guidelines 2014
CONCLUSIONI
La patologia dell’aorta toracica e’ relativamente
frequente e gravata da una mortalita’ elevata
Esistono pochi studi clinici e le indicazioni sul
trattamento e follow-up hanno un basso grado di
evidenza
Il sospetto clinico e’ fondamentale nella presentazione
al DEA nei pazienti con patologia aortica acuta
La chirurgia e la cardiologia interventistica stanno
cambiando i risultati a lungo termine
