sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso “LA GESTIONE DEL TRAUMA” Sedazione in urgenza Dott. Mazzi Terapia Intensiva Generale Dott. Mazzi 1 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso COME TRATTARE IL DOLORE ACUTO NEL TRAUMA IN PRONTO SOCCORSO? ANALGESIA SEDAZIONE ANALGESIA E SEDAZIONE!!! Dott. Mazzi 2 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso COME TRATTARE IL DOLORE ACUTA NEL TRAUMA IN PRONTO SOCCORSO? ANALGESIA Annullamento o riduzione della sensazione dolorifica con conservazione di quella tattile Dott. Mazzi 3 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso COME TRATTARE IL DOLORE ACUTA NEL TRAUMA IN PRONTO SOCCORSO? SEDAZIONE Riduzione dell’eccitabilità nervosa e/o psichica Dott. Mazzi 4 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso PERCHE’ ANALGESIA E SEDAZIONE IN PRONTO SOCCORSO? Abolizione del dolore/disagio (discomfort) del paziente Facilitazione della manovra/procedura diagnostica/terapeutica Gestione del paziente non collaborante Dott. Mazzi 5 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso OBIETTIVI DELLA SEDAZIONE-ANALGESIA Sicurezza del paziente: Migliore collaborazione Riduzione delle reazioni da stress per il paziente Riduzione del trauma psicologico Migliore gestione: Nell’applicazione dei presidi di immobilizzazione e dei provvedimenti terapeutici Durante l’iter diagnostico-terapeutico nel DEU Dott. Mazzi 6 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso COSA NECESSITA DI ANALGESIA E SEDAZIONE IN PRONTO SOCCORSO? Riduzione di fratture e lussazioni Drenaggio di ascessi Cardioversione EGDS Fibrobroncoscopie Radiologia interventistica Indagini diagnostiche (TC, RMN) Dott. Mazzi 7 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso CHI NECESSITA DI ANALGESIA E SEDAZIONE IN PRONTO SOCCORSO? Bambini: collaborazione e minimizzare il disagio (racc.A) Pazienti con compromissione della capacità relazionali: malattie psichiatriche, ritardo mentale, trauma cranico minore, etc (racc. A) Anziani: evitare complicanze algomediate (racc.B) Eta’ intermedia: controllo ansia (racc. B) Pazienti affetti da co-morbidità importanti: obesità, BPCO, cardiopatie, etc (racc.C) Dott. Mazzi 8 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso LIVELLI DI COSCIENZA Livelli di sedazione Ramsay sedation score Sedazione minima 1°paziente ansioso, agitato 2°paziente tranquillo. orientato., collaborante Sedazione/analgesia moderata 3°paziente che risponde solo a chiamata/comandi 4°paziente addormentato, con pronta risposta a leggera pressione sulla glabella o forte stimolo uditivo Sedazione/analgesia profonda ANESTESIA 5°paziente addormentato, con risposta rallentata a leggera pressione sulla glabella o forte stimolo uditivo 6°paziente addormentato, nessuna risposta a ad una leggera prioessione sulla glabella o forte stimolo uditivo Dott. Mazzi 9 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso Dott. Mazzi 10 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso PRIMA DELLA SEDAZIONE? Valutazione del paziente Anamnesi patologica prossima e remota (funzione di organi e apparati) e farmacologica Allergie Esame obiettivo Ultimo pasto Identificazioni dei segni di possibile difficoltà nella gestione delle vie aeree Esami strumentali e di laboratorio: quali? ECG (grado B): maschi>45 aa, donne>55aa, malattie cardiache, fattori di rischio per malatie cardiovascolari, terapia con farmacicardio-nefro tossici, disordini elettrilitici CREA (grado B) Età>60 aa, nefropatie, ipertensione EMOCROMO (grado B): Età >60 aa ELETTROLITI (grado B): nefropatie, ipertensione, farmaci che interessano lo ionogramma GLICEMIA (grado B): Età> 60 aa, diabete, obesità RX torace (grado C): età>60 aa, malattiue polmonari croniche o acutre, malattie cardiovascolari, fumatori, neoplasie Non hanno indacazione come indagini di routine: AST,ALT, CPK, COLINESTERASI e COAGULAZIONE Richiesta di consenso informato Dott. Mazzi 11 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso PRIMA DELLA SEDAZIONE ANOMALIE FACCIALI O DENTARIE PAZIENTI AD ALTO RISCHIO DI VOMITO E/O INALAZIONE RISCHIO DI INSTABILITÁ EMODINAMICA Dott. Mazzi 12 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso 1. FARMACI FARMACO IDEALE: Analgesia, sedazione, amnesia Rapido inizio di azione Sicuro, efficace e antagonizzabile Rapidamente reversibile Dott. Mazzi 13 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso 2. FARMACI QUALI UTILIZZARE? Benzodiazepine: midazolam, diazepam ANEXATE Oppiodi: morfina, fentanyl, meperidina NALOXONE Barbiturici: TPS Propofol Ketamina Dott. Mazzi 14 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso PROPOFOL??? Farmaco più comunemente utilizzato come induttore per anestesia generale e molto popolare per le procedure di sedazione Il suo utilizzo per le procedure di sedazione da parte di medici non anestesisti è in espansione Vasta letteratura supporta la sicurezza e i vantaggi del suo utilizzo da parte di personale non specialistico in pronto soccorso e per le gastroscopie Dott. Mazzi 15 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso PROPOFOL??? …TUTTAVIA… → → → → EFFETTI CARDIOVASCOLARI EFFETTI RESPIRATORI STRETTO RANGE TERAPEUTICO MANCANZA DI ANTAGONISTA SPECIFICO Il produttore pone come restrizione che la somministrazione avvenga ad opera del solo personale medico addestrato per anestesia generale e non coinvolto nella procedura chirurgica/diagnostica Tale restrizione viene confermata dalla FDA (agosto 2010) in risposta ad una richiesta di abolizione da parte dell’American College of Gastroenterologists, presentata nel 2005, perché ritenuta garante dell’utilizzo in sicurezza del prodotto. Dott. Mazzi 16 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso PROPOFOL??? Dott. Mazzi 17 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso MONITORAGGIO CLINICO E STRUMENTALE A) Verificare periodicamente lo stato di coscienza e il livello di sedazione B) Verificare l’adeguatezza della ventilazione (eventualmente con capnometria se non è possibile l’osservazione diretta del paziente) e dell’ossigenazione mediante pulsossimetria C)Rilevare parametri emodinamici: frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistemica Il monitoraggio dovrebbe essere effettuato da un membro dell’equipe dedicato (grado A) Guidelines for sedation and/or analgesia by non anaestesiology doctors European Journal of Anaesthesiology 2007; 24: 563-567 Dott. Mazzi 18 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso 1. CHI ESEGUE SEDAZIONE ED ANALGESIA PROCEDURALI IN PRONTO SOCCORSO? Medici non specialisti in anestesia e rianimazione Medici specialisti in anestesia e rianimazione Dott. Mazzi 19 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso 2. CHI ESEGUE SEDAZIONE ED ANALGESIA PROCEDURALI IN PRONTO SOCCORSO? LIMITAZIONI Inesperienza nel management delle vie aeree Scarsa conoscenza dei farmaci utilizzati Assenza di idoneo monitoraggio Dott. Mazzi 20 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso 3. CHI ESEGUE SEDAZIONE ED ANALGESIA PROCEDURALI IN PRONTO SOCCORSO? Medici non specialisti in anestesia e rianimazione Sedazione lieve ansiolisi Sedazione moderata cosciente Medici specialisti in anestesia e rianimazione Sedazione profonda Anestesia generale Raccomandazioni per l’esecuzione dell’anestesia e della sedazione al di fuori dei blocchi operatori-LINEE GUIDA SIAARTI La sedazione è un continuum risposta del paziente non è sempre possibile prevedere la chi gestisce la sedo/analgesia deve essere in grado di gestire un grado di sedazione piu’ profondo di quello desiderato Dott. Mazzi 21 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso 4. CHI ESEGUE SEDAZIONE ED ANALGESIA PROCEDURALI IN PRONTO SOCCORSO? TRANING Basi di fisiologia cardio-polmonare Gestione delle vie aeree Conoscenza teorico-pratica delle procedure di sedazione Conoscenza dei sistemi di monitoraggio e dei loro limiti Conoscenza delle complicanze della sedazione e/o analgesia ALS Dott. Mazzi 22 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso È necessario che il paziente traumatizzato e/o sottoposto a procedure invasive abbia, quando necessario, un adeguato e sicuro livello di sedo-analgesia Sarà sempre meno possibile ottenere un anestesista per ogni attività diagnostica invasiva Dott. Mazzi 23 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso ASPETTI MEDICO-LEGALI <<…è apprezzabile la maggiore precisione della definizione del “livello di coscienza”, che offre maggiori elementi a personale non specialista in anestesiologia, così come risultano di grande utilità le precisazioni sulla valutazione dell’ossigenazione, autentico “elemento critico” della sedazione>> << …richiamo all’aspetto “dinamico” delle procedure di sedazione, che inducono nel paziente una condizione mutevole in ragione di diversi fattori. Questo richiamo, contenuto nel paragrafo “Gestione della Sedazione”, è importantissimo perché mette l’accento su un aspetto,la variabilità del paziente sedato, che potrebbe essere sottovalutato;dal punto di vista della “sostenibilità” medico-legale, questo è il concetto che sostiene tutte le raccomandazioni>> Gianfranco Iadecola Sostituto Procuratore della Repubblica della Suprema Corte di Cassazione Dott. Mazzi 24 sedazione ed analgesia in Pronto Soccorso PROTOCOLLO CONDIVISO DI SEDAZIONE E/O ANALGESIA IN PRONTO SOCCORSO PASSI PER LA STESURA DEL PROTOCOLLO: Individuazione dei contesti in cui è richiesta analgo-sedazione Identificazione dî standard qualitativi e di sicurezza Modalità e pianificazione dell’assistenza ai pazienti Qualifiche e competenze del personale coinvolto nel processo assistenziale OBIETTIVI: Uniformare il comportamento degli operatori Controllare e ridurre i rischi nella gestione del paziente sottoposto ad analgesia e/o sedazione Garantire assistenza efficiente e sicura Dott. Mazzi 25