CATTEDRA DI GERIATRIA
PROF. G. VENDEMIALE
LA DEPRESSIONE
1
DSM-IV-TR: disturbi dell’umore
DEPRESSIVO
SS O MAGGIORE,
GG O , EPISODIO
SO O S
SINGOLO
GO O
DISTURBI
DEPRESSIVI
DEPRESSIVO MAGGIORE, RICORRENTE
DISTIMICO
DEPRESSIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO
BIPOLARE I
DISTURBI
BIPOLARI
BIPOLARE II
CICLOTIMICO
BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO
DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE
ALTRI DISTURBI
DELL’UMORE
DELL
UMORE
INDOTTO DA SOSTANZE
NON ALTRIMENTI SPECIFICATO
DISTURBI DELL’UMORE
• Disturbi unipolari
• Disturbi
Di
bi bipolari
bi l i
DEPRESSIONE
Stato psicopatologico caratterizzato da marcata diminuzione del tono dell’umore con esperienza soggettiva di grande sofferenza
In residenti in case di soggiorno: 23‐50%
In corso di AD –Parkinson –VD: fino all’ 87%
4
Frequenza dei disturbi dell’umore
Nell’arco della propria vita una persona su cinque sviluppa
un disturbo dell’umore
Williams J.W. et al. (2000). Ann Inter Med 132: 743-756
Le cinque e più importanti cause di disabilità nel 2020
DALYS x 10
• Cardiopatia ischemica
82.3
• Depressione maggiore
78.7
• Incidenti stradali
17.2
• Cerebrovasculopatie
61.4
• Patologie polmonari ostruttive croniche
57.6
Criteri Diagnostici
g
DEPRESSIONE MAGGIORE
Presenza contemporanea di 5 (o più) dei seguenti sintomi durante un periodo di 2 settimane e che rappresentino un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere.
1) Umore depresso
2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per qualsiasi attività
3) Perdita o aumento del peso corporeo
4) Insonnia o ipersonnia
5) Agitazione o rallentamento psicomotorio
6) Astenia, facile affaticabilità
7) Sentimenti di autosvalutazione o colpa eccessivi o inappropriati
8) Ridotta capacità di pensare, concentrarsi o marcata indecisione
9)) Pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidaria, tentativo di suicidio
P i i i
i di id i
i id i i di i idi
7
Criteri Diagnostici
g
Tali sintomi:
1) Causano disagio clinicamente significativo o p
p
compromissione del funzionamento psico‐sociale
2) Non sono dovuti a farmaci o a condizioni mediche generali
3) Non sono conseguenti a lutto
DEPRESSIONE MINORE
Presenza di 1 dei sintomi maggiori e di 1-3
1 3 sintomi ancillari
ancillari.
8
Criteri Diagnostici
g
DEPRESSIONE MAGGIORE
9 Decorso clinico caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori
senza storia di Episodi Maniacali, Misti o Ipomaniacali.
9 Può essere un Episodio
d Singolo
l (solo
( l per ill primo episodio)
d ) o Ricorrente.
Talvolta è difficile distinguere tra un episodio singolo con sintomi che si
accentuano e si attenuano e due episodi separati.
9 Un episodio si considera terminato quando i criteri per l’Episodio
Depressivo Maggiore non sono risultati soddisfatti per almeno 2 mesi
consecutivi. Durante questo periodo di 2 mesi vi è la completa
risoluzione dei sintomi, oppure sono presenti sintomi depressivi non più
sufficienti a soddisfare i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore
(In Remissione Parziale).
9
Criteri Diagnostici
g
DISTURBO DISTIMICO
Condizione di depressione cronica meno grave di quella maggiore:
9Umore depresso costantemente per almeno 2 anni, con
intervalli liberi (se presenti) non superiori a 2 mesi.
9Spesso
p
scatenato dall’incapacità
p
di reagire
g
( risposta
p
esagerata) ad eventi stressanti o dolorosi
(perdita di un
f ili
familiare,
d l proprio
del
i ruolo,
l cambio
bi di residenza…)
id
)
10
Criteri Diagnostici
g
Si caratterizza per la presenza di 2 o più
p
p
p dei seguenti sintomi:
g
1) Scarso appetito o iperfagia
2) Insonnia o ipersonnia
3) Sca
Scarsa energia o astenia
sa e e g a o aste a
4) Bassa autostima
5) Difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
6)) Sentimento di disperazione
p
11
Criteri Diagnostici
g
Inoltre:
9 Assenza di episodi di:
‐ depressione maggiore
‐ mania o ipomania
9 I sintomi non sono dovuti a farmaci o condizioni mediche generali. 9 I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento psicosociale.
12
Criteri Diagnostici
g
SINDROME ANSIOSO‐DEPRESSIVA
Presenza di:
¾lamentele somatiche
¾l
t l ti h (astenia, stipsi, dolori ( t i ti i d l i muscolari, articolari, addominali, dispepsia)
¾disturbi cognitivi (difetto di concentrazione, ¾di
bi
i i i (d f
d
rallentamento ideo‐motorio)
¾stati d’ansia (irrequietezza, agitazione, insonnia, angoscia)
¾depressione mascherata ( sintomi somatici)
13
Criteri Diagnostici
g
EPISODIO MANIACALE
¾ Caratterizzato da un periodo durante il quale vi è un umore
anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile.
Questo periodo di umore anormale deve durare almeno 1 settimana
(o meno se è necessaria l’ospedalizzazione).
¾ Il disturbo dell
dell’umore
umore deve essere accompagnato da almeno
tre sintomi addizionali di una lista che include autostima
ipertrofica
p
og
grandiosità,, ridotto bisogno
g di sonno,, logorrea,
g
,
fuga delle idee, distraibilità, aumento del coinvolgimento in attività
finalizzate o agitazione
g
psicomotoria ed eccessivo coinvolgimento
p
g
in attività ludiche con un alto potenziale per conseguenze spiacevoli.
Se l’umore è irritabile (anziché elevato o espanso), devono essere presenti almeno
quattro dei sintomi sopra esposti.
14
Criteri Diagnostici
g
EPISODIO MANIACALE
¾ Il disturbo deve essere sufficientemente grave da causare una marcata
compromissione nel funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere
l’ospedalizzazione,
p
,
oppure
pp
è
caratterizzato
dalla
presenza
p
di
manifestazioni psicotiche.
¾ I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto, che è caratterizzato
da sintomi sia dell’Episodio Maniacale che dell’Episodio Depressivo Maggiore
presenti quasi ogni giorno per un periodo di almeno 1 settimana
¾ L’episodio non deve essere dovuto agli effetti fisiologici diretti di una droga,
un medicamento o altri trattamenti somatici per la depressione (per es.
terapia
i elettroconvulsivante
l
l i
o light
li h therapy)
h
) o della
d ll esposizione
i i
a una tossina.
i
L’episodio non deve dipendere neanche dagli effetti fisiologici diretti di una
condizione medica generale (per es.
es sclerosi multipla,
multipla tumore cerebrale).
cerebrale)
15
Criteri Diagnostici
g
EPISODIO IPOMANIACALE
¾ Caratterizzato da un periodo distinto durante il quale è presente un umore
anormalmente e persistentemente elevato, espanso o irritabile che dura
almeno 4 giorni.
¾ Questo periodo di umore alterato deve essere accompagnato da almeno tre
sintomi
i
i addizionali
ddi i
li da
d una lista
li
che
h include
i l d autostima
i
i
ipertrofica
fi
o
grandiosità (non delirante), ridotto bisogno di sonno, logorrea, fuga
delle idee,
idee distraibilità,
distraibilità aumentato coinvolgimento in attività
finalizzate o agitazione psicomotoria ed eccessivo coinvolgimento in
attività ludiche con un elevato p
potenziale di conseguenze
g
spiacevoli.
p
¾ Se l’umore è irritabile piuttosto che elevato o espanso, devono essere presenti
almeno quattro dei sintomi sopra esposti.
16
Criteri Diagnostici
g
EPISODIO IPOMANIACALE
¾ La lista dei sintomi addizionali è identica a quella che definisce l’Episodio
Maniacale eccetto che non possono essere presenti deliri o allucinazioni.
¾ L’umore durante un Episodio Ipomaniacale deve essere chiaramente diverso dall’umore
abituale non depresso dell’individuo, e deve essere presente un chiaro cambiamento nel
f
funzionamento,
i
non caratteristico
i i del
d l funzionamento
f
i
abituale
bi l dell’individuo
d ll’i di id
A differenza dell
dell’Episodio
Episodio Maniacale,
Maniacale un Episodio Ipomaniacale
non è sufficientemente grave da causare una marcata
compromissione
p
del funzionamento sociale o lavorativo
o da richiedere l’ospedalizzazione, e non vi sono manifestazioni psicotiche
17
DISTURBI UNIPOLARI
Sintomi prodromici
- Labilità emotiva
- Tensione
- Astenia
- Ansia
- Difficoltà di concentrazione
- Cefalea
- Insonnia
DISTURBI UNIPOLARI
Sintomi di stato
• Umore depresso
• Anedonia
• Ansia
• Rallentamento o
agitazione
g
p
psicomotoria
• Difficoltà di
concentrazione
• Indecisione
• Deliri di colpa,
colpa di
indegnità, di rovina, …
• Diminuzione
dell’autostima
• Ruminazione
• Alternanza diurna
Sintomi Depressivi
E la tristezza che siamo abituati a riconoscere
E’
come fisiologica, non legata agli eventi di perdita.
Una tristezza intensa, profonda, statica, che
permea di se’ tutto il mondo esterno ed interno al
paziente Il tempo si ferma e non ha più storia.
paziente.
storia Si
parla di tristezza “vitale” o di “dolore morale” per
indicare che il soggetto è stabilmente orientato
verso il polo della sofferenza.
20
Espressività sistemica
della sintomatologia
g depressiva
p
Alterazioni
della motricità
Disturbi del
comportamento
Disturbi
dell’ideazione
Disturbi della
volizione
Disfunzioni
sessuali
Dolori
muscolari o
delle articolazioni
Umore
depresso
Disturbi del
sonno
Associazione
con ansia
Astenia
Dolore
Disturbi
g
gastrointestinale
dell appetito
dell’appetito
Sintomi Depressivi
Completamento
p
obbligato
g
del sintomo
precedente, è la mancanza di piacere e di
interesse per ciò che prima piaceva e
interessava. Anche le piccole ed essenziali
attività quotidiane perdono il loro richiamo,
richiamo
nulla più attrae neanche come routine. Tutto e
incolore estraneo,
incolore,
estraneo grigio.
22
Sintomi Depressivi
Due facce della stessa medaglia.
medaglia
Più frequente la prima con aspetti di varia
intensità Tale sintomo può portare a cali o
intensità.
aumenti ponderali rilevanti e viene dichiarato
dal paziente come paradigmatico del suo
malessere.
23
Sintomi Depressivi
Più frequente la prima con molteplici aspetti
che vanno dalla difficoltà di addormentamento
al risveglio precoce o precocissimo,
precocissimo fino al sonno
“interrotto”. Il paziente lamenta spesso
mancanza assoluta di sonno e considera questo
sintomo come fondamentale nella sua malattia.
24
Sintomi Depressivi
Si parla
l di depressione
d
i
“i ibi ” o “agitata”,
“inibita”
“ i
”a
seconda che prevalga l’una o l’altra espressione
psicomotoria. Il secondo aspetto è quello segnato
dall’angoscia, che si esprime con:
9movimenti incessanti
9ricerca continua di contatti somatici con gli altri
9lamentazioni espresse ad alta voce
25
Criteri Diagnostici
g
DISTURBO BIPOLARE Si distingue in:
Tipo I caratterizzato sia da episodi depressivi maggiori che episodi maniacali o misti alternati a periodi di benessere.
Tipo II caratterizzato dalla manifestazione nel Ti
II tt i t d ll if t i
l corso della vita del paziente sia di episodi depressivi maggiori che di episodi ipomaniacali.
NB La comparsa nella vita di un paziente anche solo di un episodio maniacale o ipomaniacale permette di fare diagnosi rispettivamente di disturbo bipolare I o disturbo bipolare II.
26
DISTURBI BIPOLARI
Sintomi prodromici
• Episodio Depressivo: sintomatologia uguale a quella
del Disturbo Unipolare
p
• Episodio Maniacale: umore espanso o irritabile,
iperattività loquacità inusuale,
iperattività,
inusuale ridotto bisogno di
sonno
• Episodio Misto: presenza contemporanea di sintomi
depressivi
p
e maniacali, cambiamenti repentini
p
d’umore
DISTURBI BIPOLARI
Sintomi di stato
Episodio Depressivo:
Sintomatologia sovrapponibile
a quella del Disturbo Unipolare
DISTURBI BIPOLARI
Sintomi di stato
Episodio Maniacale:
• Umore euforico
• Deficit dell’attenzione
• Irritabilità
I i bili à ed
d aggressività
i ià
• Fuga
F
delle
d ll idee
id
• Agitazione psicomotoria
• Aumentata autostima
• Comportamenti pericolosi
• Talora deliri e fenomeni
di
dispercettivi
tti i
• Logorrea
DISTURBI BIPOLARI
Sintomi di stato
Episodio Misto:
• Contemporanea presenza di sintomi di entrambe le
polarità
• Instabilità emotiva
• Impulsività
• Ideazione autolesiva e fenomeni psicotici incongrui
Disturbo Bipolare
mania
Umore elevato
elevato, euforico
Loquacità, aumento della attività
Eccessivo coinvolgimento
umore normale
depressione
Umore basso, triste
Astenia, disinteresse
Coercizione
i i
di attività
i i e contattii
DISTURBI BIPOLARI
Comorbidità
• Disturbi
i
i d’ansia
’ i
• Disturbi somatoformi
• Abuso di alcool
• Disturbi
dell’alimentazione
• Uso di droghe
LE PSICOSI SENILI
Perdita di rapporto con la realtà. Presenza di allucinazioni,
delirio, disturbi del pensiero, comportamento aberrante.
Rappresentano spesso la manifestazione di altre malattie
((es. demenza, depressione)
p
)
33
Le psicosi senili
Forme principali
1)Paranoia: disturbo delirante cronico dell
dell’età
età avanzata: di tipo
persecutorio, di grandezza, di gelosia, somatico (in assenza di
allucinazioni o malattie organiche)
2)Disturbo psicotico da condizione medica: stato delirante o
allucinatorio che accompagna malattie neurologiche,
neurologiche endocrine…
endocrine
3)Parafrenia (schizofrenia ad esordio tardivo): più frequente nelle
d
donne
caratterizzato
tt i t
d delirio
da
d li i
ed
d allucinazioni
ll i
i i in
i
personalità
lità
predisposte, di tipo eccentrico ed ipersensibile
4)Disturbo
)Di
b schizofrenico
hi f
i
residuo:
id
appiattimento
i i
emotivo
i
e ritiro
ii
sociale, tipico del soggetto affetto da schizofrenia giovanile che va
incontro a invecchiamento
h
34
DELIRIUM
Disturbo dello stato di coscienza, assai frequente nell’anziano, caratterizzato
da esordio acuto (ore‐giorni) ed andamento fluttuante con accentuazione
notturna.
Diagnosi differenziale tra demenza e delirium:
9il deficit di memoria è comune ad entrambi, ma la persona con sola demenza è
vigile
i il e non presenta il disturbo
di
b di coscienza
i
caratteristico
i i di un delirium
d li i
9nel delirium l’insorgenza dei sintomi è molto più rapida (cioè di solito da ore a
giorni) mentre nella demenza ll’insorgenza
insorgenza è tipicamente più graduale o insidiosa
9la gravità dei sintomi del delirium fluttua in modo caratteristico nell’arco delle 24
ore,, contariamente alla g
gravità dei sintomi della demenza.
35
Epidemiologia
p
g
• Condizione clinica molto frequente
in pz
pz. Medici e chirurgici
• 10-30%
10 30% dei pz ricoverati in ospedale
• Una delle più ferquenti cause di richiesta
di consulenza psichiatrica
• La sua frequenza aumenta fino all’80% in
presenza di determinati fattori di rischio
Fattori di Rischio
• Età avanzata
• Chirurgia
g maggiore
gg
(D.
( post-chirurgico)
p
g )
• Sofferenza cerebrale/declino cognitivo
g
• Sieropositività
p
HIV
• Debilitazione sistemica
Delirium
CAUSE DI DELIRIUM POST‐OPERATORIO
9 Ipossia cerebrale peri‐chirurgica
9 Ipotensione arteriosa
9 Aumento di cortisolo da stress chirurgico
9 Uso
U di F.
F narcotici
ti i con attività
tti ità anticolinergica
ti li
i
9 Dolore post
post‐chirurgico
chirurgico
9 Alterazioni idroelettrolitiche
38
Delirium
Fattori PREDISPONENTI:
Deficit, visivi, uditivi, infezioni polmonari, urinarie, gravi malattie
(IMA,
EP,
scompenso
cardiaco,
neoplasie,
ritenzione
urinaria/fecale…), disidratazione
Fattori PRECIPITANTI:
Contenimento fisico e immobilizzazione, catetere vescicale, più di
3 farmaci aggiunti in 24h alla terapia in atto, reazioni avverse a
farmaci, indagini diagnostiche invasive, traumi (cadute, fratture),
eventi
ti stressanti
t
ti (cambio
(
bi di domicilio,
d
i ili ricovero…)
i
)
39
Il delirium: sindrome da ospedalizzazione?
Il delirium è un ottimo indicatore di outcome
d ll’ i t nz ospedaliera,
dell’assistenza
ospedaliera
p d li r , specie
p i nella
ll
popolazione geriatrica: la sua alta prevalenza
indica che vi sono molti fattori da migliorare
E’ frequente e grave, spesso mal gestito e tale
cattiva
i gestione
i
può
ò essere corretta
Può essere prevenuto nel 50% dei casi con
espedienti
di ti semplici
li i e costcostt-effective
ff ti
Fisiopatologia
Il ruolo
l ddeii neurotrasmettitori
neurotrasmettitori:
i i:
a) Ach
Ach::
R l centrale
Ruolo
l nell controllo
ll ddell lilivello
ll di coscienza
i
e dunque
d
nella
ll
patogenesi del delirium
L’attività muscarinica serica è correlata allo sviluppo
pp ed alla
risoluzione del delirium
Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il delirium
(TCA,spasmolitici
TCA spasmolitici, codeina,
TCA,spasmolitici,
codeina digitale…)
digitale )
Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano l’azione del
glutammato e della dopamina e riducono quella dell’Ach
dell’Ach
b) GABA
GABA::
Attività aumentata nel delirium ipoattivo,
ipoattivo, letargico (es.
encefalopatia epatica: aumento dell
dell’
dell’ammoniemia
ammoniemia → aumento dei
livelli di glutamato e glutamina → aumento del GABA;
miglioramento con somministrazione di agonisti recettoriali BDZ)
A i i à ridotta
Attività
id
nell ddelirium
li i
tremens
Fisiopatologia
Ruolo della fisiologia dell’invecchiamento
cerebrale:: riduzione della circolazione sanguigna e
cerebrale
della concentrazione dei neurotrasmettitori →
riduzione della riserva funzionale
funzionale,, maggiore
esposizione alle noxae
M
Meccanismi
i i neuro
neuro--immuno
i
immuno-endocrini
endocrini:
d i i:
Ruolo neurotrofico della somatostatina e dell’Insulin
dell’Insulin-l k Growth
like
h Factor 1 (IGF
(IGFG -1): inibiscono
b
ill rilascio
l
ddi
citochine ad azione propro-infiammatoria neurotossica (IL(IL-1
e 2,
2 TNFTNF-alfa),
alfa) hanno effetti inibitori ssu apoptosi e
morte cellulare; implicate anche nella patogenesi
dell’Alzheimer
dell Alzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali;
potenziale futuro impiego terapeutico
Delirium
Sintomi caratteristici:
1) Disorientamento temporo‐spaziale
2) Deficit della memoria
3) Alterazioni del linguaggio
4) Allucinazioni
Eterogeneità del quadro clinico:
‐ ansia
‐ agitazione
‐ aggressività/apatia letargia
43
Confusion Assessment Method
CAM
[Inouye et al, 1990]
Il paziente risulta positivo per la presenza di delirium se sono
soddisfatti
ddi f i i criteri
i i A e B e o il C o il D
A. Esordio acuto ed andamento fluttuante: esordio nel giro di
ore o giorni;
i i periodi
i di di llucidità
idità iin genere all mattino
tti
B. Disattenzione: il paziente si distrae facilmente, l’attenzione
vaga durante il colloquio
C. Pensiero disorganizzato: il paziente non riesce a mantenere
un flusso di pensiero coerente
D. Alterazione del livello di coscienza: letargia/iperattività,
fluttuazioni, incubi/allucinazioni
Pensato per essere usato da medici NON psichiatri
Richiede 5 minuti per essere somministrato
Elevato accordo con il MMSE nel riscontro di compromissione cognitiva
TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
9 Adeguata idratazione e supporto nutrizionale (anche E.V)
E V)
9 Ossigeno-terapia (utile se presente BPCO-enfisema)
9 Mobilizzare il pz (evitare sindrome da allettamento)
9 Correggere deficit sensoriali (occhiali, protesi acustiche)
9 Trattare dolore e regolarizzare
g
alvo e diuresi (di p
per se stessi cause di D))
9 Favorire le relazioni sociali del pz (parenti, amici, staff medico)
9 Tentare di non sedare immediatamente il pz
9 Ambiente idoneo
CARATTERISTICHE AMBIENTALI
Calmo, tranquillo, ben illuminato (non ombre
illusioni
ottiche)
Favorire ll’orientamento
orientamento (orologi
(orologi, calendari,
calendari colori)
Eliminare rumori improvvisi e fastdiosi
Se possibile avere oggetti familiari (foto, oggetti personali)
Evitare il più possibile trasferimenti
Evitare la presenza di due pz agitati nella stessa stanza
Campanello di chiamata a portata di mano
INDICAZIONI ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA
Quando l’agitazione causa uno sforzo eccessivo per
l’apparato cardio-respiratorio del pz
(es scompenso cardiaco,
(es.
cardiaco BPCO,
BPCO Enfisema)
Quando il p
pz è pericoloso
p
per
p sé e per
p gli
g altri
Quando diventa impossibile somministrare la terapia di base
RICORDARE CHE:
O i farmaco
Ogni
f
psicoattivo
i tti può
ò peggiorare
i
la
l confusione
f i
mentale
t l
Il farmaco non tratta le cause del D, ne seda le manifestazioni
I farmaci sedativi vanno usati al dosaggio minimo efficace per il
più breve tempo possibile, con costante monitoraggio
NEUROLETTICI – ALOPERIDOLO
Molto efficace, rapido, poche effetti anticolinergici, pochi
metaboliti attivi, basso rischio di sedazione e ipotensione.
Dosaggio iniziale: 0.5-1mg
0 5 1mg x 3/die,
3/die fino a 10mg/die
aggiustando le suddivisioni a seconda dell’andamento clinico
Nell’anziano: dosaggio
gg medio 0.5mg
g ogni
g 4h.
Una dose fissa giornaliera (mai al bisogno!) è utile per almeno
36h dopo la remissione, sospensione graduale.
Disponibile OS, I.M.,E.V.
Tossicità cardiaca bassa (allungamento del Q-T), maggiore
per via parenterale
SERENASE
LARGACTIL
DELIRIOLITICO
DELIRIOLITICO
SEDATIVO
SEDATIVO
ALTRI NEUROLETTICI : GLI ATIPICI
RISPERIDONE (RISPERDAL) : posologia 1-4 mg/die
OLANZAPINA (ZYPREXA) : posologia 2,5 -10mg/die
QUETIAPINA (SEROQUEL) :posologia 25-200mg/die fino a 400mg/die
Efficaci e con meno effetti collaterali extrapiramidali. Meno usati e non
evidenza di una loro superiorità rispetto ai tradizionali
ALTRI FARMACI : BENZODIAZEPINE
Azione solo sedativa
sedativa. In monoterapia di prima scelta solo nel Delirium da
astinenza alcolica, negli altri casi possono aumentare lo stato confusionale.
Utili e sicure in associazione ai neurolettici per ridurre le loro dosi.
Preferibili DIAZEPAM e LORAZEPAM (breve emivita
emivita, non metaboliti attivi)
Fattori di Rischio di Depressione nell’Anziano
CONDIZIONI SOCIO‐AMBIENTALI
¾Pensionamento
¾Vedovanza/Solitudine
¾P dit di rapporti
¾Perdita
ti sociali
i li
FARMACI
¾Antiipertensivi ( Beta‐bloccanti, clonidina…)
¾Tiazidici
¾Cambiamento di residenza
¾Benzodiazepine
¾Istituzionalizzazione
¾B bi i i
¾Barbiturici
¾Chemioterapici
MALATTIE
¾Corticosteroidi
¾Neurologiche (Ictus cerebri, Demenze, M. di Parkinson..)
¾Neoplastiche (cerebrali,
(cerebrali pancreatiche..)
pancreatiche )
¾Cardiovascolari (Infarto, scompenso cardiaco)
¾Endocrine (diabete, ipotiroidismo, iposurrenalismo)
¾Autoimmuni (LES, artrite reumatoide)
50
Malattia di Alzheimer e Depressione
AD senza AD aspetti depressivi
AD con sintomi depressivi
Pseudodemenza
P
d d
depressiva
AD con depressione
maggiore
51
Demenza VS Pseudodemenza Depressiva
DEMENZA
PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
I sintomi cognitivi compaiono per primi
I sintomi depressivi compiono per primi
Perdita della memoria recente e remota
Maggior compromissione della memoria
recente
Attenzione e concentrazione conservate:
tipica risposta: “non
non so
so”
Attenzione e concentrazione non conservate.
Paziente non cooperativo
Marcata variabilità nella esecuzione di
esercizi di uguale difficoltà
Scarsa variabilità nella esecuzione di esercizi
di uguale difficoltà
P
Presenza
n di afasia
f si e aprassia
p ssi
A
Assenza
n di afasia
f si e aprassia
p ssi
Assenza di anedonia
Presenza di anedonia
I sintomi cognitivi non rispondono agli
antidepressivi
I sintomi cognitivi rispondono agli
antidepressivi
Presenza di sundowning
Più grave al mattino
Insonnia di vario tipo
Nessun pattern specifico
52
Caratteristiche cliniche della depressione e della demenza
Depressione Demenza
U
Umore
depresso
d
++++
++
+++
++
++
+
+++
++
++
+++
+
+++
++
++++
+
++++
++++
++
Diminuita vigilanza
++
++++
Asocialità
++
++++
Disturbi del sonno e dell’appetito
Ideazione suicidaria
Ansia
Ostilità-irritabilità
Ostilità
irritabilità
Labilità emotiva
Confusione
Disorientamento
Disturbi della memoria recente
53
Diagnosi differenziale tra Depressione e Demenza
Depressione Demenza
Episodi
p
precedenti
p
Si
No
Insorgenza
Precisa
Sfumata
Evoluzione
Rapida
p
Lenta
Umore
Stabile
Fluttuante
Deficit cognitivo
g
Coscienza deficit cognitivo
Autocritica
Tentativo di compensare i sintomi
Fluttuante
Stabile
Presente
Assente
Frequente
q
Raro
Rara
Frequente
Sintomi comuni a depressione e demenza
Apatia, rallentamento psico‐motorio, labilità emotiva, insonnia, perdita di peso, difficoltà ad esprimere il proprio stato emotivo
diffi ltà d i
il i t t ti
54
Possibili correlazioni tra demenza e depressione
¾ La depressione è un sintomo prodromico della demenza
¾ La depressione è un fattore di rischio per la demenza
¾ La depressione è un fattore causale della demenza
¾ Le terapie antidepressive sono un fattore di rischio per la demenza
¾ La depressione può modificare la soglia per il manifestarsi
della demenza, anticipandone l’età di esordio
,
p
55
Comorbidita’ depressione‐demenza: fattore tempo
¾ Se la depressione precede di poco tempo la demenza
verosimilmente ne rappresenta un fattore causale e/o
una manifestazione precoce, cioè un sintomo iniziale
della demenza,
demenza già presente ma non ancora manifesta
¾ Se la depressione precede di diversi anni la demenza
verosimilmente è un fattore di rischio
56
LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI
¾ Comune e trattabile
¾ Sottodiagnosticata e sottotrattata
¾ Ad elevata comorbidità somatica
¾ Ad elevato rischio suicidario
¾ Ad elevato tasso di ricadute
57
La depressione negli anziani
Manifestazioni cliniche
SINTOMO
ANZIANI
GIOVANI – ADULTI
+
+++
Anedonia
+++
+++
Assetto cognitivo depressivo
++
++
Preoccupazioni somatiche
+++
+
Pseudodemenza
++
‐
Insonnia
+++
++
Agitazione
+++
+
Pensieri suicidari espressi
+
++
Suicidio
++
+
Umore depresso
58
Depressione e fattori di stress negli anziani
STRESS ACUTI STRESS CRONICI
L
Lutto Malattia fisica invalidante
Pensionamento Povertà
P dit fi
Perdita finanziaria i i Cura di un familiare disabile
Solitudine
Trasloco Istituzionalizzazione
59
Cause di sottodiagnosi e sottotrattamento della depressione
¾ Quadri clinici atipici
¾ Riluttanza a parlare dei vissuti emotivi
¾ I medici focalizzano i sintomi somatici
¾ Pregiudizi “ageisti”:
ageisti :
La depressione è legittima nella vecchiaia
I farmaci sono pericolosi
I vecchi non p
possono cambiare
60
DEPRESSIONE MASCHERATA
9 C
Cefalee croniche
f l i h con sensazioni di vaga pressione o i i di i
“bruciore nella testa”
9 Nevralgie al viso, in regione lombo‐sacrale o cervicale
9 Sintomi cardiaci, pseudo‐angine accompagnate da forte p
g
p g
sensazione di pressione precordiale, tachicardia
9 Sensazione di soffocamento o oppressione alla gola e negli organi respiratori
9 Sintomi gastrici, bocca secca, aerofagia, stipsi o diarrea Sintomi gastrici bocca secca aerofagia stipsi o diarrea 61
Disturbi comunemente lamentati da pazienti p
depressi in visite ambulatoriali
¾
I
Insonnia,
i cefalea,
f l dolore
d l
addominale,
dd i l dolori
d l i fisici
fi i i
¾ Eccessiva stanchezza,
stanchezza ridotta capacità di provare
piacere
¾ Lentezza nei processi ideativi e nel movimento,
difficoltà nelle comuni attività lavorative, apatia,
i i bili à ansia,
irritabilità,
i tristezza
i
¾ Problemi di funzionamento o mancanza di
desiderio sessuale
62
Scala valutativa dei disturbi depressivi
Geriatric Depression Scale (GDS)
(da Sheikh J.I., Yesavage J.A., 1986, mod.)
Si
No
0
1
1
1
0
0
0
1
1
1
0
1
0
1
1
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
1
0
1
0
0
Mi risponda in base a come si è sentito la settimana scorsa
)
1)è fondamentalmente soddisfatto della sua vita 2)ha interrotto molte delle cose che faceva prima e le piaceva fare?
3)sente vuota la sua vita?
4)si annoia spesso?
5)è di buon umore per la maggior parte del tempo?
)è di b
l i d l ?
6)ha paura che le possa accadere qualcosa di male?
7)si sente in genere felice?
8)si sente spesso abbandonato?
8)s
se te spesso abba do ato?
9)preferisce stare a casa anziché uscire a fare cose nuove? 10)sente di avere più problemi di memoria rispetto ad altri?
11)pensa che sia bello essere vivi oggi?
12)si sente un po’ inutile così com’è oggi?
) i t ’ i til ì ’è i?
13)si sente pieno di energia?
14)ha perso ogni speranza che le cose possano migliorare? 15)pensa che gli altri stiano per lo più meglio di lei?
63
Scala valutativa dei disturbi depressivi
Interpretazione della GDS
La Geriatric Depression Scale non permette di fare di
diagnosi di depressione ma solo di individuare la i di d
i
l di i di id
l presenza di sintomatologia depressiva. Punteggio totale
0‐5: punteggio normale >5: presenza di sintomatologia depressiva 64
Diagnosi
Ricercare alcuni segni/sintomi tipici:
a. Anedonia
b. Allontanamento dalla famiglia
g e dagli
g amici
c. Assenza di motivazioni
d. Segni
g vegetativi:
g
Perdita della libido
Perdita di peso, anoressia
Aumento di peso, iperfagia
Scarsa energia, affaticabilità (neuro-astenia)
Precoce risveglio mattutino (insonnia tardiva)
Variazioni circadiane (peggioramento al mattino)
e. Stipsi
f. cefalea
g. Secchezza delle fauci
65
Diagnosi
a) Aspetto generale, comportamento: tristezza, scarsa cura dell’aspetto personale; rallentamento o agitazione psicomotoria.
b) Umore depresso, irritabile, frustrato
c) Linguaggio scarso, monosillabico, tono basso, monotono
d)) Pensiero: preoccupazioni ossessive, disperazione, inutilità p
p
, p
,
e colpa, indecisione, paura di malattie
e) Sensorio distraibile, difficoltà di concentrazione, Sensorio distraibile difficoltà di concentrazione disorientamento
66
Diagnosi
Il colloquio clinico è lo strumento più efficace per individuare uno stato depressivo individuare uno stato depressivo. Fondamentale l’esame obiettivo per evidenziare la presenza di patologie concomitanti che possono causare o aggravare lo stato depressivo.
67
Terapia
FARMACOTERAPIA
PSICOTERAPIA
ATTIVITA’ FISICA
68
Terapia
FARMACOTERAPIA
Sono disponibili diverse classi di farmaci:
1)Inibitori selettivi del reuptake delle monoamine:
‐ della serotonina o SSRI (fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina (
citalopram, escitalopram)
‐ della noradrenalina (reboxetina)
‐ selettivi per entrambe (venlafaxina, duloxetina)
‐ azione mista per inibizione del reuptake noradrenergico e contemporanea attività serotoninergica (mirtazapina)
2)Inibitori non selettivi del reuptake:
‐ antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina)
‐ antidepressivi di II generazione (maprotilina, mianserina, trazodone, dotiepina)
id
i i di II i
(
ili i
i d
d i i )
3)Inibitori delle monoaminoossidasi
69
Terapia
70
Terapia
L’antidepressivo ideale per l’anziano dovrebbe soddisfare questi punti:
1)efficacia terapeutica documentata
2)tollerabilità e sicurezza
3)maneggevolezza d impiego
3)maneggevolezza d’impiego
4)sicurezza in overdose
5)
5)assenza di interazioni farmacologiche
g
6)assenza di metaboliti attivi
7)assenza di modificazioni cinetiche
Criteri guida nel trattamento:
,g
¾ Start slow, go slow
¾ Individua la dose minima efficace
¾ Tempo di latenza: fino ad 8 settimane
¾ Garantisci la compliance
G
i i l li
71
Terapia
Problemi specifici nel trattamento psicofarmacologico degli anziani:
¾M difi
¾Modificazioni farmacodinamiche
i i f
di
i h
¾Modificazioni farmacocinetiche
¾Comorbilità somatica
¾Politerapia farmacologica
¾Interazioni farmacologiche
72
Terapia
Antidepressivi TRICICLICI
Vertigini
Ipotensione
Disturbi sessuali
Aumento ponderale
Sonnolenza Vertigini H1
Sedazione
α-1
M1
TCA
Blocchi di branca
Blocchi A‐V
Aritmie NRI
Secchezza delle fauci
Stipsi
Ritenzione urinaria
Visione offuscata tachicardia
Disturbi cognitivi
Deliri SRI
Effetto terapeutico antidepressivo
73
Terapia
Antidepressivi TRICICLICI
¾
Bisogna tenere in considerazione che negli anziani si ha maggior
presenza di glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica, cardiopatie e
deficit cognitivi, che potrebbero peggiorare in corso di assunzione di
t i i li i
triciclici
¾
Gli anziani hanno spesso politerapie per patologie organiche
concomitanti e pertanto si possono generare molte interazioni
farmacologiche (TCA‐ farmaci per patologie organiche) per competizione
di legame alle proteine plasmatiche (aspirina, fenotiazine,..) e per effetto
sui citocromi (neurolettici, steroidi,..)
¾
Bisogna aver cautela e utilizzare dosaggi ridotti di antidepressivo triciclico
in soggetti con insufficienza epatica e/o renale per possibili gravi effetti da
sovradosaggio
¾
Dati i numerosi effetti collaterali e la scarsa maneggevolezza gli
antidepressivi triciclici NON vengono utilizzati come prima scelta
nella depressione minore dell’anziano
74
Terapia
Antidepressivi TRICICLICI
Per il loro particolare profilo farmacodinamico gli antidepressivi triciclici, farmaci
efficacissimi, non sono quasi più utilizzati nei pazienti anziani:
9la riduzione della trasmissione colinergica legata all
all’età
età, rende il paziente anziano
particolarmente vulnerabile agli effetti anticolinergici, sia periferici sia centrali (con
disturbi cognitivi, ritenzione urinaria, disturbi della visione, stipsi, tachicardia,
secchezza delle fauci))
9l’ipotensione ortostatica (con il rischio di cadute e conseguenti fratture ossee)
9i tremori e la riduzione della soglia convulsiva
9presentano inoltre un elevato rischio di letalità se ingeriti in overdose con
finalità suicidarie
Tra i triciclici, il più tollerato nell’età anziana è la nortriptilina, che presenta il più basso indice anticolinergico e il più basso rischio di ipotensione ortostatica.
75
Terapia
Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)
L’avvento dei serotoninergici selettivi (SSRI), ha considerevolmente ridotto
il rischio specifico derivante dagli effetti collaterali dei triciclici e ha
determinato i seguenti vantaggi gestionali:
¾Monosomministrazione giornaliera
¾Assenza di ipotensione ortostatica
¾Assenza di tossicità cardiaca
¾Tossicità comportamentale trascurabile
¾Effetti anticolinergici clinicamente trascurabili
¾Sicurezza in overdose
76
Terapia
Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)
N
Nonostante il miglior profilo di sicurezza non sono scevri da effetti il i li fil di i
i d ff i collaterali: Nausea
‐Nausea
‐Gastralgie
‐Insonnia
‐Irritabilità
Con maggiore attenzione vanno considerati:
¾i di
¾i disturbi della sfera sessuale (caduta della libido e anorgasmia)
bi d ll f l ( d d ll libid i )
¾l’iponatremia (SIADH) gg g
p
¾la riduzione dell’aggregazione piastrinica
Evitare la somministrazione contemporanea e prolungata
di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e valutare con attenzione la possibile concomitanza di terapie con antiaggreganti i
l ibil i
di i i
i piastrinici, assai frequente in vecchiaia.
77
Terapia
Altri antidepressivi
Sono molto efficaci anche:
¾Venlafaxina e duloxetina (inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina [SNRi]).
Venlafaxina e duloxetina, oltre agli effetti collaterali riferibili alla ,
g
serotonina possono dare, ad alti dosaggi in individui predisposti, un innalzamento della pressione arteriosa. L l f i è di
La venlafaxina è disponibile in preparazioni a rilascio prolungato, che ibil i i i il i l
t h nell’età anziana determinano una migliore tolleranza del prodotto
¾Mirtazapina (antidepressivo specifico serotoninergico e noradrenergico[NaSSA]). La mirtazapina ha un’azione inizialmente sedativa e può dare ipotensione e aumento ponderale
¾Trazodone. Azione antidepressiva ma anche ansiolitica e ipnotica. Maggior rapidità d’azione (1 settimana ), sembra causi minori effetti collaterali , sia anticolinergici che simpaticolitici (ipotensione, disfunzione sessuale) rispetto agli altri prodotti 78
Terapia
DEPRESSIONE RESISTENTE
Escludere una PSEUDORESISTENZA:
‐Mancata compliance
‐Trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione
Trattamento inadeguato per dosaggi e/o per tempi di somministrazione
Confermata la resistenza al trattamento esistono 4 tipi di intervento che si p
possono attuare:
1)Ottimizzazione della terapia
2)Augmentation (aggiunta all’antidepressivo di un farmaco non antidepressivo per potenziarne l’effetto)
3)Switching (preferibilmente ad un antidepressivo di diversa classe)
4)Combination (associazione tra due diversi antidepressivi, preferibilmente di classe diversa)
79
