Breakthrough-pain - Cooperativa dei Medici di Famiglia dell`Area

! Dolore
Episodico Intenso (D.E.I.)
o breakthrough pain
! Equivalenze
! Tabelle
! Caso
analgesiche
di conversione
clinico
Vanna Rinaldi
14/12/2013
D.E.I. Dolore Episodico Intenso
(breakthrough cancer pain )
Sinonimi:
Dolore intercorrente
Dolore transitorio
Dolore episodico
" 
" 
" 
Dolore Episodico Intenso
(D.E.I.)
Il dolore oncologico non ha sempre la stessa
intensità, per cui è frequente l'osservazione di un
dolore di base, ben controllato da un'apposita
terapia antalgica, accompagnato da
“esacerbazioni” dolorose che si manifestano, nel
corso della giornata, sotto forma di episodi
dolorosi di intensità molto elevata. Nel dolore
oncologico si distinguono, dunque, due
componenti: il dolore cronico (o persistente o di
base) e il cosiddetto Dolore Episodico Intenso.
Dolore Episodico Intenso
(D.E.I.)
Il termine "dolore episodico intenso" è la
recente traslazione in lingua italiana del termine
inglese "breakthrough cancer pain", a lungo
usato per identificare questo tipo di dolore. La
definizione originaria è quella espressa da
R.Portenoy nel 1990, che ancora oggi esplica in
modo descrittivo e analitico le caratteristiche del
dolore episodico intenso.
Che cos'è il Breakthrough pain o
Dolore Episodico Intenso?
Definizione storica
Aumento transitorio del dolore in un paziente
con un dolore di base (moderato) controllato da
una terapia analgesica somministrata in modo
continuativo (mediante farmaci oppioidi)
Definizione ristretta
Esacerbazione transitoria di dolore che si
sovrappone ad un dolore di base altrimenti
stabilizzato dal trattamento con oppioidi
Definizione estesa
Dei è qualunque acuta transitoria esacerbazione
del dolore che superi quello di base
Definizione EACP
Transitoria esacerbazione del dolore che
compare in una situazione di dolore persistente
altrimenti stabile
Portenoy RK, Pain 1990
Coluzzi, Am J Pall Care 1998
Hanks, Oxford Univ Press 1998
Expert worlding group of the
EACP, Cancer 2002
DEI funzione del dolore di base
Dolore Cronico - Trattamento
Dose fissa a orari fissi
ATC - Around The Clock Medication
Controllo costante del dolore
Dolo
isten
s
r
e
P
re
te
Tempo
ATC - 1° somministrazione
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
Dolore Episodico Intenso - Trattamento
Dose fissa a orari fissi
DEI – non controllato
Dol
iste
s
r
e
P
o re
nte
Tempo
ATC - 1° somministrazione
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
Dolore Episodico Intenso - Trattamento
Dose fissa a orari fissi
DEI – non controllato
Dol
iste
s
r
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P
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nte
Tempo
ATC - 1° somministrazione
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
Over Medication: trattamento inadeguato
Controllo del dolore con effetti iatrogeni e tossici
Over Medication
Terapia analgesica
di base - ATC
DEI
Dol
tente
s
i
s
r
e
o re P
Tempo
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
DEI - Trattamento corretto
Terapia di base e terapia al bisogno
Trattamento “al bisogno”
Terapia analgesica
di base - ATC
Dol
iste
s
r
e
P
o re
nte
Tempo
Coluzzi PH. American Journal Hospice Palliative Care.1998 Jan-Feb:15(1)
Il trattamento del dolore deve essere ad
orari fissi con prescrizioni anticipate in
caso di Breakthrough Cancer Pain o
Dolore Episodico Intenso.
Dal controllo di quante dosi di farmaco sono state necessarie
per ridurre il dolore deriva l’aggiustamento terapeutico.
Dolore Episodico Intenso (D.E.I.) o
breakthrough pain
Cara$eris(che Cliniche Insorgenza: ≤ a 3 minu( "
 
"
 
"
 
"
 
Intensità: 6≤ NRS≤10 Durata: 20-­‐30 min Ricorrenza episodi: 1-­‐6/die Il DEI è frequente nei pazienti con una malattia progressiva
inguaribile in fase avanzata (40-80% dei pazienti di cure palliative).
CAUSE
"  Idiopatico o spontaneo (32-94%)
"  Incidente o provocato(28-45%), di solito
prevedibile
"  
"  
"  
Volontario ( indotto dal movimento o dallo sfioramento della
cute)
Non volontario (indotto da cause inattese: tossire, vomitare)
Procedurale (prevedibile ma non spontaneo, come nel caso
della medicazione di una ferita, delle pratiche per l' igiene...)
"  Dolore da fine dose
DIAGNOSI DI BtcP ?
"   E’ in atto un trattamento ATC (Around The
Clock Medication) con oppioidi?
Se NO impostare una tp con farmaci del 3°
scalino della strategia a 3 gradi
Il dolore di base è ben controllato?
Se NO: aumentare la dose giornaliera o
aggiungere adiuvanti analgesici o eseguire
uno switch
"  
"   Il paziente ha avuto episodi di dolore
più intensi o esacerbazioni rispetto al
dolore di base delle ultime 24 ore ?
Se SI diagnosi di BTP.
TRATTAMENTO DEL BreakThrough Cancer Pain Il BTcP può essere tra?ato con oppioidi orali a rapido rilascio o con preparazioni di fentanyl transmucosale o intranasale. In alcuni casi queste formulazioni sono da preferire perché consentono una più rapida insorgenza dell’analgesia rispe?o alle preparazioni orali a rapido rilascio ed hanno una minor durata d’azione (raccomandazione posiKva forte). Le formulazioni a rilascio immediato con breve emivita dovrebbero essere somministrate 20-­‐30 minuK prima di manovre considerate potenzialmente dolorose (raccomandazione posiKva debole). Opzioni di tra?amento del BTcP: Opzioni a?uali "  Oramorph– Morfina orale a pronto rilascio "  Ac(q – Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC) "  Effentora – Fentanyl Buccal Tablet (FBT) "  Abstral – SubLingual Fentanyl (SLF) "  Instanyl – Intra Nasal Fentanyl Spray (INFS) TRATTAMENTO DEL BTcP CARATTERITICHE
CLINICHE
GOAL
Insorgenza: ≤ a 3 minu( Effetto Rapido
Intensità: 6≤ NRS≤10
Efficace su dolore
moderato-severo
Durata: 30 min in media
Durata breve
Ricorrenza giornaliera: 1-6
episodi
Buon profilo farmacologico:
basso accumulo
OPPIOIDI A LUNGA DURATA DI AZIONE
( LAO - Long Acting Opioid )
Formulazioni a rilascio prolungato per via orale o
transdermica ( per il dolore oncologico di base )
"
 
"
 
Durata dell’effetto: fino a 72 ore
MORFINA - OSSICODONE - IDROMORFONE
FENTANYL - BUPRENORFINA
OPPIOIDI A BREVE DURATA DI AZIONE
( SAO - Short Acting Opioid )
Formulazione a rilascio immediato per via orale o
parenterale. Per titolazione di LAO o trattamento di
salvataggio
"
 
"
 
Durata effetto: 4 - 6 ore
Tramadolo (soluzione orale, cp), morfina (sciroppo,
soluzione orale), associazioni (paracetamolo/
codeina, paracetamolo/ossicodone, paracetamolo/
tramadolo)
OPPIODI A RAPIDA AZIONE
(ROO- Rapid Onset Opioid)
"
"
"
"
"
"
  Oramorph – Morfina orale a pronto rilascio
  Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC)
  Effentora – Fentanyl Buccal Tablet (FBT)
  Abstral – SubLingual Fentanyl (SLF)
  Instanyl – Intra Nasal Fentanyl Spray (INFS)
  PecFent – Fentanyl Pectin Nasal Spray (FPNS)
TRATTAMENTO
•  In caso di BTcP il tra$amento di prima scelta è rappresentato dalla morfina a rapido rilascio per somministrazione orale. •  Per il tra$amento del dolore provocato (dolore incidente) e quindi prevedibile, come il dolore al movimento, la prima scelta è la morfina orale a rilascio immediato da assumere in maniera preven(va 20-­‐30 minu( prima. TRATTAMENTO
DOSE RESCUE per BTP dal 5 al 20% della dose giornaliera.
Si puo’ proporre circa il 20% come dose rescue poiche’,
essendo la morfina un farmaco ad immediato rilascio, e’
possibile modificare la dose velocemente e nell’arco della
stessa giornata.
60 mg
20% = 12 mg
1 fialoide da 10 mg
90 mg
20% = 18 mg
2 fialoidi o 1.5 da 10 mg
120 mg
20% = 24 mg
2 fialoidi da 10 mg
180 mg
20% = 36 mg
1 fialoide da 30
Prof. Carla Ida Ripamonti
Se le “rescue medication dose” sono più di 4
la dose giornaliera deve essere ricalcolata
TRATTAMENTO
•  Le formulazioni di Fentanil da assumere a?raverso la mucosa sono da riservare alle condizioni cliniche in cui il dolore non risponde al tra$amento con una dose adeguata di morfina orale a rilascio immediato. Il farmaco dovrà essere (tolato partendo dal dosaggio più basso fino al raggiungimento della dose efficace. •  Le formulazioni di Fentanil nasali sono da riservare ai pazien( con xerostomia, nausea e vomito o mucosite orale iniziando dal dosaggio più basso, fino al raggiungimento della dose efficace con opportuna (tolazione. Il fentanyl per via intranasale determina un’analgesia più rapida nel controllare il dolore episodico intenso fin dal 5° minuto rispe$o ai prepara( orali transmucosali. Farmaco
Confezione
Prezzo
DDD
Costo singolo
confezione (€) Costo DDD (€)
Morfina IR
20 fl. Monod.
17,77
10-30 mg
Fentanil
transmucosale orale
0,1g
episodio (€)
0,88
8,885
3 pastiglie
29
0,600 mg
15 pastiglie
141
3,6 mg
con applicatore
9,6
3,6-38,9
200-1600mcg
Fentanil compressa
4 cpr
38,72
buccale 100-800 mcg
Fentanil sublinguale
0,600 mg
7,26-58,08
10 cpr
85,05
100-800 mcg
0,600 mg
8,5
6,37.51
Fentanil spray nasale
10 erogazioni
101,92
0,600 mg
50-100-200 mcg
20 erogazioni
203,82
30,57
8 erogazioni
81,52
0,600 mg
Fentanil pectina spray
9,7
10,2
10,19
Equivalenze analgesiche
Equivalenze analgesiche
PRINCIPIO ATTIVO
INIZIO DI AZIONE DURATA DI
(da scheda
AZIONE
tecnica)
(ore)
10 mg di MORFINA
SC
EQUIVALGONO A:
morfina orale rilascio
immediato
40-60 min
2-5
20 - 30 mg
morfina orale rilascio
controllato
60 min
8 - 12
20 - 30 mg
50-60 min
4-6
120 - 150 mg
tramadolo orale
tramadolo IM - EV - SC
codeina+
paracetamolo orale
100 mg
30-60 min
2-5
200 – 300 mg
Ossicodone orale RC *
45 min
12
15 mg
Idromorfone orale RP
6.8h
24
4 -10 mg
*OSSICODONE 10 mg di ossicodone orale equivalgono a 20 mg di morfina orale
Equivalenze analgesiche
Un altro metodo per calcolare la dose equianalgesica fra morfina a
rilascio prolungato e Fentanil TTS è il seguente:
Dose giornaliera di
morfina orale a rilascio
prolungato
Dose giornaliera di
morfina ev o sc
Fentanil TTS
60 mg
20 mg
25 µg/ora
90 mg
30 mg
50 µg/ora
120 mg
40 mg
75 µg/ora
180 mg
60 mg
100 µg/ora
NOTA BENE
I valori di equivalenza analgesica riportati sono solo indicativi per iniziare la
nuova terapia.
Le fonti consultate presentano risultati non sempre sovrapponibili.
Equivalenze analgesiche
fino a 96
Le dosi di Fentanil sono in corso di validazione pertanto si suggerisce
cautela nel suo utilizzo
Equivalenze analgesiche
La tabella di conversione tra Morfina e Metadone mostra che
l'equivalenza analgesica è dipendente dalla dose di morfina
assunta
- per dosaggi di MORFINA < 100 mg il METADONE è 4 volte
più potente
-per dosaggi di MORFINA tra 90 e 100 mg il METADONE è
8 volte più potente
- per dosaggi di MORFINA > 300 mg il METADONE è
12 volte più potente
- per dosaggi di MORFINA > 600 mg il METADONE è
14 volte più potente
Tabelle equianalgesiche criticità
I dati non si applicano in alcune precise situazioni:
•  adulto con peso <50 kg
•  pazienti con insufficienza renale o epatica
•  altre condizioni che possono alterare in modo
differente il metabolismo e la cinetica dei farmaci
•  quando si cambia tipo di oppioide, alcuni autori
raccomandano di ridurre la dose del II° oppioide del
25%, altri del 50%
Fattore di Conversione (FC)
equianalgesica tra oppioidi
FC=Fattore di Conversione (relativo a un oppiaceo e a una via
di somministrazione) è un numero per cui bisogna
- (:) dividere la morfina os mg/24h- mg per ottenere l‟oppiaceo
mg/24h-g/24h-g/h-g dose equianalgesica
-(x) moltiplicare l‟oppiaceo mg/24h-µg/24h-µg/h-µg per
ottenere la morfina os mg/24h-mg dose equianalgesica
Alcuni fattori di conversione
Oppiaceo
FC
Morfina os mg/24h
1
Morfina [sc o im]–(ev) mg/24h
[2]-(3)
Ossicodone os mg/24h
2
Idromorfone os mg/24h
5
Fentanyl TTS µg/h
2,4(100)
[1,8 (75)]
Fentanyl OTFC µg
0,1-0-0,06-0,03 (100)
Buprenorfina
TTS µg/h
1,7 Buprenorfina 35 µg/h =
(1,29)Fentanil 25 µg/h
Buprenorfina sl µg/24h
75
Buprenorfina [sc o im] – (ev) mg/24h
[75]-(100)
Meperidina sc – im – ev mg/24h
0,37
Tramadolo os mg/24h
1/5
Tramadolo sc – im – ev mg/24h
1/10
Tramadolo + Paracetamolo os mg/24h
1/5
Codeina + Paracetamolo os mg/24h
1/10
FARMACI ADIUVANTI
Tra i farmaci adiuvanti di maggior utilizzo figurano i
cortico-sterioidi,
gli
antidepressivi,
gli
anticonvulsivanti, i neurolettici, i bifosfonati e
taluni ormoni
FARMACI ADIUVANTI
CORTICOSTEROIDI
Hanno effetti positivi sull’appetito, l’umore e la cachessia. Sono
efficaci nella compressione di nervi e nella distensione di visceri (4-8
mg di desametasone, 16-32 di metilprednisolone, 20-40 di prednisone
per 3/die) e nell’ipertensione endocranica (10-20 mg di
desametasone; 40-80 mg di metilprednisolone iv ogni 6 ore per i primi
giorni)
ANTIDEPRESSIVI
Sono utili nel dolore neuropatico. Gli SSRI e i NRI (paroxetina,
citalopram, duloxetina, venlafaxina, ecc.) hanno minori effetti
collaterali rispetto ai triciclici (amitriptilina, ecc.), che restano
comunque molto efficaci
ANTICONVULSIVANTI Sono efficaci nel dolore neuropatico (per esempio gabapentin
e pregabalin), anche in associazione con antidepressivi,
soprattutto se il dolore è lancinante tipo scarica elettrica
NEUROLETTICI
Hanno effetto ansiolitico e, a basso dosaggio, controllano
efficacemente nausea e vomito da oppioidi in sinergia con
altri antiemetici (per esempio aloperidolo)
BIFOSFONATI
Sono utili, nella formulazione iniettabile, nel dolore da
metastasi ossee (per esempio acido zolendronico e
pamidronico)
ORMONI
Il medrossiprogesterone migliora l’appetito, la forza e la
Performance. Utile nella cachessia neoplastica
FARMACI ADIUVANTI
(alcuni esempi)
AMITRIPTILINA
os
Iniziare con 10 mg (1gtt=2 mg) alla
sera da aumentare di 10 mg ogni 3
giorni, se necessario, fino a 75 mg/die
CARBAMAZEPINA
os
100/12h
Fino a 800 mg/die
GABAPENTIN
os
300 mg alla sera da aumentare ogni 3
giorni di 300 mg/die raggiungendo
almeno 400 mg ogni 8 ore
(incrementabili fino a 3600 mg/die)
DESAMETASONE
Os, ev, 4-24 mg/die
sc
PAMIDRONATO
ev
60-90 mg/30 gg
LEVOPROMAZINA
os
Iniziare con 12,5 mg ogni 8 ore da
Aumentare gradualmente,se necessario.
L’effetto analgesico è anche da attribuire
a fenomeni indiretti qualimiglioramento
del sonno,
Caso clinico esemplificativo:
Paziente affetto da carcinoma del cavo
orale in terapia mista con oppioidi per via
transdermica e narcotici per os. Il paziente viene
rivalutato per dolore incoercibile al cavo orale
ed effetti centrali secondari all’assunzione di
oppioidi. All’atto della rivalutazione paziente
riesce a deglutire ancora abbastanza bene.
Caso clinico esemplificativo:
Oppioidi assunti al momento della rivalutazione:
"
 Fentanyl cerotto 100 µg/h: 1 cerotto ogni tre giorni;
"
 Morfina SR cp 10 mg per os: 1 cp x 3/die;
"
 Morfina fialoidi 10 mg per os: 3 assunzioni/die;
"
 Tramadolo cp 200 mg per os: 1 cp die.
Il dolore non è controllato, la VAS Pain Intensity
somministrata al paziente esita in un valore tra 8 e 9!
E’ presente sonnolenza, difficoltà gestionale a domicilio.
Caso clinico esemplificativo:
Conversione dei dosaggi degli analgesici assunti a dosi
equipotentidi morfina orale:
Un cerotto di Fentanyl da 100 µg/h
=
240 mg morfina20
nelle 24 ore
Tre cp di Morfina SR 10 mg
=
30 mg morfina
nelle 24 ore
Tre fialoidi di Morfina 10 mg per os
=
30 mg morfina
nelle 24 ore
Tramadolo 200 mg/die
=
30 mg morfina
nelle 24 ore.
Caso clinico esemplificativo:
Dose equianalgesica totale espressa in morfina per os:
330 g/die.
Se dividiamo questa dose totale per tre (330:3) otteniamo il
dosaggio equianalgesico giornaliero espresso in morfina s.c.
Tale dose è pari a 110 mg di morfina s.c.
È buona pratica iniziare con una dose più bassa del secondo
farmaco scelto rispetto a quelle indicate dalle tabelle. In ogni
caso la dose deve essere riveduta in base alla risposta clinica
Il paziente potrebbe dunque beneficiare di una dose
basale ev di 100 mg/die.
Al termine delle 24 ore di osservazione potremo valutare la
dose in grado di controllare il dolore espressa come mg di
morfina s.c. nelle 24 ore.
Caso clinico esemplificativo:
Al termine delle prime 24 ore il paziente ha utilizzato, tra
dose in pompa e rescue dose (--> ha assunto un fialoide
di Morfina 30 mg per os ) un dosaggio globale di 120 mg
di morfina. La sua VAS è passata da 8-9 a 3-4. Il
paziente è lucido, vigile, senza effetti collaterali. Si decide
a questo punto di proseguire il periodo di osservazione
portando a 120 mg la morfina in pompa
Caso clinico esemplificativo:
Dopo 3 giorni il dolore si è mantenuto sempre controllato
(VAS si è stabilizzata a 3) e il paziente non ha fatto uso di
rescue dose.
Il paziente chiede però di non utilizzare la pompa in quanto,
a suo avviso, incide molto sulla sua qualità di vita e sostiene
di preferire oppioidi per via orale.
Si offre al paziente l’ opzione di essere trattato con una
formulazione a rilascio controllato quale
"  Ossicodone CR 60 mg die (80mg x 2) (FC=2-->330:2)
oppure
"  Idromorfone 64 mg die. (FC=6-->330:5)