REGIONE CALABRIA
AZIENDA OSPEDALIERA “PUGLIESECIACCIO” CATANZARO
DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA
ACCETTAZIONE
UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI
ANESTESIA RIANIMAZIONE TERAPIA
INTENSIVA
Direttore dr. Mario Verre
Naturali:
à Morfina 10%
à Codeina 0.5%
0 5%
à Tebaina 0.2%
Semisintetici:
à Eroina
à Oximorfone
à Idromorfone
Sintetici:
à
à
à
à
Phenanthrenes
Phenylpiperidine Diphenylheptanes
Codeine
Alfentanil
Methadone
Hydrocodone
Fentanyl
Propoxyphene
Levorphanol
Meperidine
Morphine
Sufentanil
Oxycodone
Meperidina
Metadone
Oxymorphone
Morphinians
Benzamorphans
1.
2
2.
3.
4
4.
5.
6
6.
7.
La distribuzione nel SNC non è uniforme
La distribuzione è maggiore nelle aree con più
alta
lt concentrazione
t i
di recettori
tt i per il dolore
d l
Corteccia cerebrale
A i d l
Amigdala
Setto
Talamo
Ipotalamo
Mesencefalo
Midollo spinale
μ
à
à
à
à
(suddivisi in μ1 e μ2)
Dipendenza fisica
Euforia
Analgesia (sovraspinale)
Depressione respiratoria
Κ (suddivisi in κ1, κ2, e κ3)
à Sedazione
à Analgesia (spinale)
à Miosi
δ (suddivisi in δ1 e δ2) à Analgesia (spinale &
sovraspinale)
à Rilascio dell’ormone della
crescita
σ
à Disforia (opposta all’euforia)
à Allucinazioni (visive e uditive)
à Stimolazione
Sti l i
respiratoria
i t i e
vasomotoria
à Midriasi
ε Tale recettore oppioide è pp
stimolato a livello sovraspinale dall’oppioide endogeno peptide beta‐endorfina, che induce rilascio di Met‐encefalina che agisce sui recettori oppioidi delta2 spinali inibendo la percezione del dolore. Fujii H; Nagase H
Rational drug design of selective epsilon opioid receptor agonist TAN‐821 and antagonist TAN‐
1014.
4
C
Current medicinal di i l Chemistry 2006;13(10):1109‐18.
AGONISTI: si legano al recettore attivandone la risposta
(morfina, meperidina, fentanyl, remifentanil)
AGONISTI-ANTAGONISTI: hanno azione agonista su un
tipo di recettore ed antagonista su di un altro (pentazocina)
AGONISTI PARZIALI: si legano al recettore attivando una
risposta inferiore a quella dell’agonista puro (buprenorfina ?)
ANTAGONISTI: si legano al recettore senza attivarlo e
bloccando l’effetto degli
g agonisti
g
(naloxone)
ALTAMENTE LIPOFILI
buprenorfina sufentanil,
buprenorfina,
sufentanil fentanyl,
fentanyl remifentanil
MODERATAMENTE LIPOFILI
alfentanil, metadone, meperidina
SCARSAMENTE LIPOFILI
morfina, tramadolo
L
L’attività
attività intrinseca esprime l’l intensità della
risposta biologica: > è l’attività intrinseca <
è il numero di recettori occupati per un
identico effetto
L’efficacia è la capacità
à con cui il farmaco
riesce ad accedere ai recettori.
La potenza è definita dal rapporto fra la
dose somministrata e l’effetto
l effetto ottenuto
Dipende da:
à velocità
l ità di distacco
di t
dal
d l recettore
tt
(interazione
(i t
i
farmaco-Recettore)
à Velocità di ridistribuzione (reservoir del tessuto
adiposo)
à Clearance del farmaco
à Dose totale
I farmaci lipofili hanno onset più breve ma sono eliminati con
maggior velocità rispetto ai non lipofili
Azione rapida (onset e effetto di picco
breve)
Breve durata
Minimi effetti avversi (Ipotensione,
(p
,
depressione respiratoria, emesi, etc.)
Facilità di somministrazione
Possibilità di somministrazioni multiple
Reversibilità
Economico
La titolazione degli oppioidi endovenosi è un metodo
farmacologico basato sulla somministrazione di piccoli boli di
farmaco fino alla dose minima efficace p
per il sollievo dal
dolore e limitazione degli effetti collaterali dose dipendenti.
Aubrun F, Valade N, Riou B. [Intravenous morphine titration]. Ann Fr Anesth Reanim. 2004 Oct;23(10):973‐
85. La titolazione degli oppioidi endovenosi è utilizzata nella
terapia extraospedaliera, nel dipartimento di emergenza, nella
PACU, nell’ICU, ed in terapia antalgica particolarmante nei
pazienti
i i giovani
i
i e anziani.
i i Lvovschi V, Aubrun F, Bonnet P, Bouchara A, Bendahou M, Humbert B, Hausfater P, Riou B. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the
ED. Am J Emerg Med. 2008 Jul;26(6):676-82.
Un oppioide con qualità analgesiche e
sedative
Ancora considerato da molti come il “Gold
St d d”
Standard”
Può essere somministrata IV, IM, SC o per
p
os
Può essere usata con sicurezza in adulti e
in pazienti pediatrici
Onset
à IV: 5-20 minuti
à IM: ?
Effetto di picco
p
à IV: 30 minuti
à IM: ?
Durata d’azione
à IV: 2-3 ore
à IM: 3-5 ore
Uno studio randomizzato su 106 pazienti ha confrontato due dosi di
morfina in due gruppi di pazienti con grave dolore acuto.
Un gruppo di pazienti ha ricevuto un bolo iniziale di morfina 0,05
0 05
mg/ kg seguita da una titolazione di 0,025 mg / kg e l'altro gruppo,
0,1 mg / kg seguita da 0,05 mg / kg.
Dopo 30 minuti non vi è stata differenza significativa tra i due
gruppi (rispettivamente 67 e il 77% dei pazienti hanno avuto un
valore di VAS < 3).
Sono stati individuati sei eventi avversi nel primo gruppo e 10 nel
secondo gruppo, senza differenze significative. Bounes V, Charppentier S,
Houze-Cerfon CH, Bellard C, Ducassé JL. Is there an ideal morphine dose for prehospital
treatment of severe acute pain ? A randomized, double-blind comparison of 2 doses. Am
J Emerg Med 2008; 26:148-54
26:148-54.
Il dosaggio iniziale di 0,05 mg/Kg seguito da altre dosi
di 0,025 mg/Kg, se necessarie, garantisce un’analgesia
sufficiente.
sufficiente
Nell’adulto instabile somministrare una dose di prova di
1-2 mg per valutare gli effetti emodinamici
La dose pediatrica è 0.1 mg/kg IV
Negli anziani over 70 si inizia con una dose del 25-50%
di quella abituale dell
dell’adulto
adulto
La dose I.M. per adulti è 5-10 mg
Reversibilità con utilizzo di Narcan
Può generare emesi verosimilmente come
il Fentanyl
Economico
Potenza dell’oppioide
dell oppioide 10 mg di morfina IV
equivalgono a 100 mcg (0.1 mg) di
fentanyl IV
Molto verosimilmente può causare
depressione respiratoria,
respiratoria ipotensione,
ipotensione
broncospasmo dovuto al rilascio di
istamina e tachicardia come fentanyl
Può aumentare la pressione intracranica
Un oppioide con
proprietà analgesiche
e sedative
Può essere utilizzato
IV IM,
IV,
IM intranasale,
i t
l
transmucoso,
transdermico
Può essere utilizzato
con sicurezza sia negli
adulti che nei bambini
Onset
à IV: 1-2 minuti
à IM and IN: 7-15
minuti
Effetto di picco
à IV: diversi minuti
à IM and
d IN: 15 minuti
i i
Durata d’azione
à IV:
IV 30-60
30 60 minuti
i ti
à IM (e IN?): 60-120
minuti
Può essere utilizzato nella gestione del dolore
(
(inclusa
ischemia miocardica),
), sedazione,, e per
p
facilitare l’ intubazione e/o l’intubazione a
saquenza rapida
Reversibilità con Narcan
Causa meno emesi rispetto alla Morfina
Economico
Non presenta cross
cross-reattività
reattività nei pazienti allergici
alla morfina
100 volte più potente della morfina
Dosaggio per la gestione del dolore
à 1-2
1 2 mcg/kg IV in 1-3
1 3 minuti nei pazienti
pediatrici emodinamicamente stabili e negli
adulti non anziani
à Dose iniziale 0.5 mcg/kg nei pazienti anziani o
emodinamicamennte instabili
Dosaggio per la gestione del dolore
à Dose IM: Poche raccomandazioni presenti in
letteratura. Si potrebbe cominciare con una
dose IM ma bisogna ricordare che ci vorrà
molto più tempo per raggiungere l’effetto di
p
picco
à Dose IN: Dipende dalla concentrazione
disponibile.
1.5 mcg/kg per dose, ma si può somministrare
q
per
p narice
massimo un cc di liquido
Generalmente ha minimi effetti su:
pressione arteriosa,
arteriosa frequenza cardiaca e
ventilazione
Aiuta
Ai t a ridurre
id
i bruschi
b
hi aumenti
ti di FR e
PA associati all’ intubazione
Può generare rigidità muscolare toracica
à Reversibile con Narcan
Molti effetti collaterali dipendono dalla
velocità di somministrazione del farmaco
Percent of peak
P
k effect
site co
oncentra
ation
100
Morphine
80
60
Fentanyl
40
20
0
0
5
10
15
Minutes since bolus injection
20
Perrcent off initial conce
entratio
on
100
Morphine
10
Fentanyl
1
0
5
10
15
20
25
Minutes since bolus injection
30
Pe
ercent o
of initia
al conccentration
100
10
1
Fentanyl
Morphine
0.1
0.01
0
240
480
720
960
1200
Minutes since bolus injection
1440
Una fiala da 2 ml contiene 0,1 mg, cioè 100 mcg
(μg)
Per convertire i microgrammi in milligrammi
dividere per 1000 (Es. 100mcg = 0.1 mg)
Per convertire i milligrammi in microgrammi
moltiplicare per 1000 (Es. 0.05mg = 50mcg)
Controindicazioni
Pazienti in terapia con MAO inibitori
Myasthenia Gravis
Usare con cautela:
Lesioni craniche
Anziani,, pazienti
p
debilitati
COPD
Interazioni
Alcool e depressori il SNC
Anti-depressivi
d p
Sedazione
Nausea
Euforia
Vomito
Vertigini
Laringospasmo
Sudorazione
Depressione
Delirio
Ipotensione
Bradicardia
respiratoria
Modalità di
somministrazioni con
molti vantaggi:
à Facile e conveniente
à Il naso è un punto
à
à
à
à
d accesso molto semplice
d’accesso
come via di
somministrazione- molto
più semplice rispetto alle
vie IM o IV.
IV
Non è richiesto alcun
training per effettuare tale
somministrazione
Non sono necessarie
iniezioni
E’ indolore
Elimina ogni rischio da
iniezione
Il trattamento con
nebulizzatore sfrutta:
à Una più ampia
superficie di
assorbimento.
assorbimento
à Particelle liquide
piccole che
molto p
creano un strato
sottile sulla mucosa.
à Minori
Mi i perdite
dit di
farmaco all’esterno
della cavità nasale.
La via nasale è costituita da
minima attività enzimatica ed
è molto vascolarizzata e per
tali ragioni può essere una
valida alternativa alla
somministrazione e.v. di tali
farmaci.
farmaci
Le molecole (molto piccole)
possono essere assorbite in
maniera quasi completa dalla
mucosa nasale
nasale.
La mucosa nasale è fornita di
una ricca rete vascolare, ciò
facilita una rapida
distribuzione sistemica
aumentando la
biodisponibilità del farmaco,
rispetto alla somministrazione
orale.
Fentanyl I.N. contro Morfina
E.V. nel trattamento del
dolore da frattura nei
pazienti pediatrici Randomizzato, doppio
cieco, gruppo di controllo
placebo
Risultati:
Score del dolore
identico tra Morfina
e.v. e Fentanyl i.n. a 5,
10 20 e 30 minuti
10,
i ti
Minor tempo di
somministrazione del
farmaco per via nasale
Conclusioni: Fentanyl i.n.
e Morfina e.v. sono
entrambi validi nel
trattamento del dolore da
fratture degli arti.
Borland M, Jacobs I, King B, O
O'Brien.
Brien. : A
randomized Controlled Trial Comparing
Intrnasal Fentanyl to Intravenous
Morphine for Managing Acute Pain in
Children in the Emergency Department.
Ann Emerg Med; 49 (3), 335-340 (2007)
Fentanyl I.N. contro Morfina E.V. nel
trattamento del dolore non cardiaco in
pazienti adulti nel setting preospedalieroRandomizzato open label trial
Randomizzato,
Risultati:
Score del dolore identico tra
Morfina e.v.
e v e Fentanyl i.n.
i n al
momento dell’arrivo in ospedale
Minor tempo di
somministrazione del farmaco
per via nasale
Conclusioni: Fentanyl i.n. e Morfina e.v.
sono entrambi validi nel trattamento del
dolore non cardiaco nei pazienti adulti
Rickard C, O'Meara P, McGrail M, Garner D, McLean A, Le Lievre P A. randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs morphine for analgesia in the prehospital setting. Am J Emerg Med; 25, 911‐917. (2007).
i A J E
M d (
)
È un derivato semisintetico della tebaina. La
somministrazione per via sublinguale permette un
assorbimento diretto del farmaco nella circolazione
sistemica
i t i evitando
it d cosìì il primo
i
metabolismo
t b li
epatico.
Agonista parziale dei recettori μ
A
i t i l d i tt i μ
Antagonista dei recettori k
La buprenorfina ha quasi la stessa potenza
sia per via sublinguale sia per via
intramuscolare: 0,4 mg di buprenorfina
sublinguale (2 compresse) sono equivalenti
a 0,3 mg di buprenorfina intramuscolare
( na fiala).
(una
fiala)
L’ ONSET TIME è DI CIRCA 30 MINUTI la
durata dell'analgesia è di circa 6-9 ore.
È un alcaloide dell'oppio con una potenza
di circa 1/10 rispetto alla morfina
morfina.
Un aumento della risposta analgesica è
stato
t t riportato
i t t con d
dosii iintramuscolari
t
l i sino
i
a 360 mg.
La codeina è ben assorbita dal tratto
gastrointestinale e la sua potenza
g
p
orale/intramuscolare è di 2/3.
Il farmaco ha una emivita plasmatica di 2-3 ore e
una efficacia analgesica
g
di 4-6 ore.
Le preparazioni commerciali, attualmente
disponibili in Italia, contengono 30 mg di codeina
e 500 mg di paracetamolo.
Il razionale della associazione di paracetamolo e
codeina risiede nelle diverse attività analgesiche
che i due farmaci esplicano.
p
Rispetto alla morfina, quando viene
somministrato p
per via parenterale
p
la sua potenza
p
è di 1/10 mentre quando viene somministrato per
via orale la sua potenza è di 1/5 e quindi ha una
potenza doppia rispetto alla codeina.
Dopo
p somministrazione orale il tramadolo ha una
biodisponibilità di circa il 68% che aumenta al 90100% dopo somministrazioni ripetute.
Stimolazione del rilascio neuronale di serotonina
ed inibizione del re-uptake
p
presinaptico
p
p
di
serotonina e noradrenalina.
Debole attività oppiacea per legame con i
recettori μ.
INDICAZIONI:
- Stati dolorosi acuti e cronici di media e grave
intensità, di diverso tipo e natura;
- dolori da interventi diagnostici e chirurgici.
chirurgici
POSOLOGIA:
Fino a 400 mg/die qualunque sia la via di
somministrazione.
Ben assorbito per via orale, raggiunge il picco
delle concentrazioni plasmatiche entro 2 ore e in
45 minuti dopo somministrazione intramuscolare.
L'85% di una dose orale di tramadolo è
metabolizzata nel fegato a odemetiltramadolo
che è il metabolita attivo ed è 2-4
2 4 volte più
potente del tramadolo.
Il 15 per cento è eliminato immodificato nelle
urine.
urine
Gli studi controllati suggeriscono una
efficacia superiore a quella di codeina,
codeina
ketorolac, e sovrapponibile a quella di
morfina meperidina,
morfina,
meperidina buprenorfina nel
controllo del dolore acuto e cronico di
intensità mode
moderata.
ata
la morfina si è rivelata superiore nel dolore
grave.
minore capacità di indurre depressione respiratoria rispetto
agli oppiacei puri;
non creazione di tolleranza;
bassa potenzialità a determinare dipendenza fisica.
Gli altri effetti secondari coincidono con quelli degli oppiacei
aii dosaggi
do ggi equivalenti,
eq i lenti con
on minore
mino e componente
omponente sedativa
ed ti e
stiptica rispetto alla morfina, e una più alta tendenza (fino al
30-35 per cento) a indurre nausea nella fase postoperatoria.
Utilizzare protocolli Compliance with a morphine protocol and effect on pain relief in out‐of‐hospital patients. Ricard‐Hibon A, Belpomme V, Chollet C, Devaud ML, Adnet F, Borron S, Mantz J Marty J J Emerg Med 2008 Apr 34(3) 305 10 Mantz J, Marty J. J Emerg Med. 2008 Apr;34(3):305‐10. Bisogna prestare attenzione agli effetti
della combinazione di più farmaci
Aggiungendo un farmaco che deprime il
SNC o altera l’emodinamica possono
generarsi effetti imprevedibili
g
p
Non dimenticare di informarsi sulla
eventuale presenza di allergie a farmaci, di
terapie in corso ,in caso positivo, chiedere
anche q
quando è stata somministrata
l’ultima dose
à Ricordare di controllare eventuale p
presenza di
cerotto transdermico di Fentanyl!!
à Aggiungere oppioidi ev su una recente terapia
con sedativi orali, analgesici o miorilassanti può
ò
causare effetti additivi imprevedibili
Valutare il paziente frequentemente (scala
del dolore inclusa)
Documentare attentamente (inclusa la
scala
l del
d l dolore)
d l )
Considerare attentamente lo stato
emodinamico del paziente e valutare se la
terapia
p può
p dare effetti avversi
Fare sempre un rapporto completo
all interno dello staff riguardante: farmaci
all’interno
somministrati, tempo, dose , effetti o
reazioni avverse
à Può essere difficile capire se, una modifica del
livello di coscienza o l’instaurarsi di una
compromissione respiratoria o circolatoria, è
dovuta alla terapia o alla malattia di base senza
avere precise prima informazioni sull’ iter
terapeutico in corso
