unita` operativa complessa di anestesia rianimazione terapia
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REGIONE CALABRIA AZIENDA OSPEDALIERA “PUGLIESECIACCIO” CATANZARO DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA ACCETTAZIONE UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI ANESTESIA RIANIMAZIONE TERAPIA INTENSIVA Direttore dr. Mario Verre Naturali: à Morfina 10% à Codeina 0.5% 0 5% à Tebaina 0.2% Semisintetici: à Eroina à Oximorfone à Idromorfone Sintetici: à à à à Phenanthrenes Phenylpiperidine Diphenylheptanes Codeine Alfentanil Methadone Hydrocodone Fentanyl Propoxyphene Levorphanol Meperidine Morphine Sufentanil Oxycodone Meperidina Metadone Oxymorphone Morphinians Benzamorphans 1. 2 2. 3. 4 4. 5. 6 6. 7. La distribuzione nel SNC non è uniforme La distribuzione è maggiore nelle aree con più alta lt concentrazione t i di recettori tt i per il dolore d l Corteccia cerebrale A i d l Amigdala Setto Talamo Ipotalamo Mesencefalo Midollo spinale μ à à à à (suddivisi in μ1 e μ2) Dipendenza fisica Euforia Analgesia (sovraspinale) Depressione respiratoria Κ (suddivisi in κ1, κ2, e κ3) à Sedazione à Analgesia (spinale) à Miosi δ (suddivisi in δ1 e δ2) à Analgesia (spinale & sovraspinale) à Rilascio dell’ormone della crescita σ à Disforia (opposta all’euforia) à Allucinazioni (visive e uditive) à Stimolazione Sti l i respiratoria i t i e vasomotoria à Midriasi ε Tale recettore oppioide è pp stimolato a livello sovraspinale dall’oppioide endogeno peptide beta‐endorfina, che induce rilascio di Met‐encefalina che agisce sui recettori oppioidi delta2 spinali inibendo la percezione del dolore. Fujii H; Nagase H Rational drug design of selective epsilon opioid receptor agonist TAN‐821 and antagonist TAN‐ 1014. 4 C Current medicinal di i l Chemistry 2006;13(10):1109‐18. AGONISTI: si legano al recettore attivandone la risposta (morfina, meperidina, fentanyl, remifentanil) AGONISTI-ANTAGONISTI: hanno azione agonista su un tipo di recettore ed antagonista su di un altro (pentazocina) AGONISTI PARZIALI: si legano al recettore attivando una risposta inferiore a quella dell’agonista puro (buprenorfina ?) ANTAGONISTI: si legano al recettore senza attivarlo e bloccando l’effetto degli g agonisti g (naloxone) ALTAMENTE LIPOFILI buprenorfina sufentanil, buprenorfina, sufentanil fentanyl, fentanyl remifentanil MODERATAMENTE LIPOFILI alfentanil, metadone, meperidina SCARSAMENTE LIPOFILI morfina, tramadolo L L’attività attività intrinseca esprime l’l intensità della risposta biologica: > è l’attività intrinseca < è il numero di recettori occupati per un identico effetto L’efficacia è la capacità à con cui il farmaco riesce ad accedere ai recettori. La potenza è definita dal rapporto fra la dose somministrata e l’effetto l effetto ottenuto Dipende da: à velocità l ità di distacco di t dal d l recettore tt (interazione (i t i farmaco-Recettore) à Velocità di ridistribuzione (reservoir del tessuto adiposo) à Clearance del farmaco à Dose totale I farmaci lipofili hanno onset più breve ma sono eliminati con maggior velocità rispetto ai non lipofili Azione rapida (onset e effetto di picco breve) Breve durata Minimi effetti avversi (Ipotensione, (p , depressione respiratoria, emesi, etc.) Facilità di somministrazione Possibilità di somministrazioni multiple Reversibilità Economico La titolazione degli oppioidi endovenosi è un metodo farmacologico basato sulla somministrazione di piccoli boli di farmaco fino alla dose minima efficace p per il sollievo dal dolore e limitazione degli effetti collaterali dose dipendenti. Aubrun F, Valade N, Riou B. [Intravenous morphine titration]. Ann Fr Anesth Reanim. 2004 Oct;23(10):973‐ 85. La titolazione degli oppioidi endovenosi è utilizzata nella terapia extraospedaliera, nel dipartimento di emergenza, nella PACU, nell’ICU, ed in terapia antalgica particolarmante nei pazienti i i giovani i i e anziani. i i Lvovschi V, Aubrun F, Bonnet P, Bouchara A, Bendahou M, Humbert B, Hausfater P, Riou B. Intravenous morphine titration to treat severe pain in the ED. Am J Emerg Med. 2008 Jul;26(6):676-82. Un oppioide con qualità analgesiche e sedative Ancora considerato da molti come il “Gold St d d” Standard” Può essere somministrata IV, IM, SC o per p os Può essere usata con sicurezza in adulti e in pazienti pediatrici Onset à IV: 5-20 minuti à IM: ? Effetto di picco p à IV: 30 minuti à IM: ? Durata d’azione à IV: 2-3 ore à IM: 3-5 ore Uno studio randomizzato su 106 pazienti ha confrontato due dosi di morfina in due gruppi di pazienti con grave dolore acuto. Un gruppo di pazienti ha ricevuto un bolo iniziale di morfina 0,05 0 05 mg/ kg seguita da una titolazione di 0,025 mg / kg e l'altro gruppo, 0,1 mg / kg seguita da 0,05 mg / kg. Dopo 30 minuti non vi è stata differenza significativa tra i due gruppi (rispettivamente 67 e il 77% dei pazienti hanno avuto un valore di VAS < 3). Sono stati individuati sei eventi avversi nel primo gruppo e 10 nel secondo gruppo, senza differenze significative. Bounes V, Charppentier S, Houze-Cerfon CH, Bellard C, Ducassé JL. Is there an ideal morphine dose for prehospital treatment of severe acute pain ? A randomized, double-blind comparison of 2 doses. Am J Emerg Med 2008; 26:148-54 26:148-54. Il dosaggio iniziale di 0,05 mg/Kg seguito da altre dosi di 0,025 mg/Kg, se necessarie, garantisce un’analgesia sufficiente. sufficiente Nell’adulto instabile somministrare una dose di prova di 1-2 mg per valutare gli effetti emodinamici La dose pediatrica è 0.1 mg/kg IV Negli anziani over 70 si inizia con una dose del 25-50% di quella abituale dell dell’adulto adulto La dose I.M. per adulti è 5-10 mg Reversibilità con utilizzo di Narcan Può generare emesi verosimilmente come il Fentanyl Economico Potenza dell’oppioide dell oppioide 10 mg di morfina IV equivalgono a 100 mcg (0.1 mg) di fentanyl IV Molto verosimilmente può causare depressione respiratoria, respiratoria ipotensione, ipotensione broncospasmo dovuto al rilascio di istamina e tachicardia come fentanyl Può aumentare la pressione intracranica Un oppioide con proprietà analgesiche e sedative Può essere utilizzato IV IM, IV, IM intranasale, i t l transmucoso, transdermico Può essere utilizzato con sicurezza sia negli adulti che nei bambini Onset à IV: 1-2 minuti à IM and IN: 7-15 minuti Effetto di picco à IV: diversi minuti à IM and d IN: 15 minuti i i Durata d’azione à IV: IV 30-60 30 60 minuti i ti à IM (e IN?): 60-120 minuti Può essere utilizzato nella gestione del dolore ( (inclusa ischemia miocardica), ), sedazione,, e per p facilitare l’ intubazione e/o l’intubazione a saquenza rapida Reversibilità con Narcan Causa meno emesi rispetto alla Morfina Economico Non presenta cross cross-reattività reattività nei pazienti allergici alla morfina 100 volte più potente della morfina Dosaggio per la gestione del dolore à 1-2 1 2 mcg/kg IV in 1-3 1 3 minuti nei pazienti pediatrici emodinamicamente stabili e negli adulti non anziani à Dose iniziale 0.5 mcg/kg nei pazienti anziani o emodinamicamennte instabili Dosaggio per la gestione del dolore à Dose IM: Poche raccomandazioni presenti in letteratura. Si potrebbe cominciare con una dose IM ma bisogna ricordare che ci vorrà molto più tempo per raggiungere l’effetto di p picco à Dose IN: Dipende dalla concentrazione disponibile. 1.5 mcg/kg per dose, ma si può somministrare q per p narice massimo un cc di liquido Generalmente ha minimi effetti su: pressione arteriosa, arteriosa frequenza cardiaca e ventilazione Aiuta Ai t a ridurre id i bruschi b hi aumenti ti di FR e PA associati all’ intubazione Può generare rigidità muscolare toracica à Reversibile con Narcan Molti effetti collaterali dipendono dalla velocità di somministrazione del farmaco Percent of peak P k effect site co oncentra ation 100 Morphine 80 60 Fentanyl 40 20 0 0 5 10 15 Minutes since bolus injection 20 Perrcent off initial conce entratio on 100 Morphine 10 Fentanyl 1 0 5 10 15 20 25 Minutes since bolus injection 30 Pe ercent o of initia al conccentration 100 10 1 Fentanyl Morphine 0.1 0.01 0 240 480 720 960 1200 Minutes since bolus injection 1440 Una fiala da 2 ml contiene 0,1 mg, cioè 100 mcg (μg) Per convertire i microgrammi in milligrammi dividere per 1000 (Es. 100mcg = 0.1 mg) Per convertire i milligrammi in microgrammi moltiplicare per 1000 (Es. 0.05mg = 50mcg) Controindicazioni Pazienti in terapia con MAO inibitori Myasthenia Gravis Usare con cautela: Lesioni craniche Anziani,, pazienti p debilitati COPD Interazioni Alcool e depressori il SNC Anti-depressivi d p Sedazione Nausea Euforia Vomito Vertigini Laringospasmo Sudorazione Depressione Delirio Ipotensione Bradicardia respiratoria Modalità di somministrazioni con molti vantaggi: à Facile e conveniente à Il naso è un punto à à à à d accesso molto semplice d’accesso come via di somministrazione- molto più semplice rispetto alle vie IM o IV. IV Non è richiesto alcun training per effettuare tale somministrazione Non sono necessarie iniezioni E’ indolore Elimina ogni rischio da iniezione Il trattamento con nebulizzatore sfrutta: à Una più ampia superficie di assorbimento. assorbimento à Particelle liquide piccole che molto p creano un strato sottile sulla mucosa. à Minori Mi i perdite dit di farmaco all’esterno della cavità nasale. La via nasale è costituita da minima attività enzimatica ed è molto vascolarizzata e per tali ragioni può essere una valida alternativa alla somministrazione e.v. di tali farmaci. farmaci Le molecole (molto piccole) possono essere assorbite in maniera quasi completa dalla mucosa nasale nasale. La mucosa nasale è fornita di una ricca rete vascolare, ciò facilita una rapida distribuzione sistemica aumentando la biodisponibilità del farmaco, rispetto alla somministrazione orale. Fentanyl I.N. contro Morfina E.V. nel trattamento del dolore da frattura nei pazienti pediatrici Randomizzato, doppio cieco, gruppo di controllo placebo Risultati: Score del dolore identico tra Morfina e.v. e Fentanyl i.n. a 5, 10 20 e 30 minuti 10, i ti Minor tempo di somministrazione del farmaco per via nasale Conclusioni: Fentanyl i.n. e Morfina e.v. sono entrambi validi nel trattamento del dolore da fratture degli arti. Borland M, Jacobs I, King B, O O'Brien. Brien. : A randomized Controlled Trial Comparing Intrnasal Fentanyl to Intravenous Morphine for Managing Acute Pain in Children in the Emergency Department. Ann Emerg Med; 49 (3), 335-340 (2007) Fentanyl I.N. contro Morfina E.V. nel trattamento del dolore non cardiaco in pazienti adulti nel setting preospedalieroRandomizzato open label trial Randomizzato, Risultati: Score del dolore identico tra Morfina e.v. e v e Fentanyl i.n. i n al momento dell’arrivo in ospedale Minor tempo di somministrazione del farmaco per via nasale Conclusioni: Fentanyl i.n. e Morfina e.v. sono entrambi validi nel trattamento del dolore non cardiaco nei pazienti adulti Rickard C, O'Meara P, McGrail M, Garner D, McLean A, Le Lievre P A. randomized controlled trial of intranasal fentanyl vs morphine for analgesia in the prehospital setting. Am J Emerg Med; 25, 911‐917. (2007). i A J E M d ( ) È un derivato semisintetico della tebaina. La somministrazione per via sublinguale permette un assorbimento diretto del farmaco nella circolazione sistemica i t i evitando it d cosìì il primo i metabolismo t b li epatico. Agonista parziale dei recettori μ A i t i l d i tt i μ Antagonista dei recettori k La buprenorfina ha quasi la stessa potenza sia per via sublinguale sia per via intramuscolare: 0,4 mg di buprenorfina sublinguale (2 compresse) sono equivalenti a 0,3 mg di buprenorfina intramuscolare ( na fiala). (una fiala) L’ ONSET TIME è DI CIRCA 30 MINUTI la durata dell'analgesia è di circa 6-9 ore. È un alcaloide dell'oppio con una potenza di circa 1/10 rispetto alla morfina morfina. Un aumento della risposta analgesica è stato t t riportato i t t con d dosii iintramuscolari t l i sino i a 360 mg. La codeina è ben assorbita dal tratto gastrointestinale e la sua potenza g p orale/intramuscolare è di 2/3. Il farmaco ha una emivita plasmatica di 2-3 ore e una efficacia analgesica g di 4-6 ore. Le preparazioni commerciali, attualmente disponibili in Italia, contengono 30 mg di codeina e 500 mg di paracetamolo. Il razionale della associazione di paracetamolo e codeina risiede nelle diverse attività analgesiche che i due farmaci esplicano. p Rispetto alla morfina, quando viene somministrato p per via parenterale p la sua potenza p è di 1/10 mentre quando viene somministrato per via orale la sua potenza è di 1/5 e quindi ha una potenza doppia rispetto alla codeina. Dopo p somministrazione orale il tramadolo ha una biodisponibilità di circa il 68% che aumenta al 90100% dopo somministrazioni ripetute. Stimolazione del rilascio neuronale di serotonina ed inibizione del re-uptake p presinaptico p p di serotonina e noradrenalina. Debole attività oppiacea per legame con i recettori μ. INDICAZIONI: - Stati dolorosi acuti e cronici di media e grave intensità, di diverso tipo e natura; - dolori da interventi diagnostici e chirurgici. chirurgici POSOLOGIA: Fino a 400 mg/die qualunque sia la via di somministrazione. Ben assorbito per via orale, raggiunge il picco delle concentrazioni plasmatiche entro 2 ore e in 45 minuti dopo somministrazione intramuscolare. L'85% di una dose orale di tramadolo è metabolizzata nel fegato a odemetiltramadolo che è il metabolita attivo ed è 2-4 2 4 volte più potente del tramadolo. Il 15 per cento è eliminato immodificato nelle urine. urine Gli studi controllati suggeriscono una efficacia superiore a quella di codeina, codeina ketorolac, e sovrapponibile a quella di morfina meperidina, morfina, meperidina buprenorfina nel controllo del dolore acuto e cronico di intensità mode moderata. ata la morfina si è rivelata superiore nel dolore grave. minore capacità di indurre depressione respiratoria rispetto agli oppiacei puri; non creazione di tolleranza; bassa potenzialità a determinare dipendenza fisica. Gli altri effetti secondari coincidono con quelli degli oppiacei aii dosaggi do ggi equivalenti, eq i lenti con on minore mino e componente omponente sedativa ed ti e stiptica rispetto alla morfina, e una più alta tendenza (fino al 30-35 per cento) a indurre nausea nella fase postoperatoria. Utilizzare protocolli Compliance with a morphine protocol and effect on pain relief in out‐of‐hospital patients. Ricard‐Hibon A, Belpomme V, Chollet C, Devaud ML, Adnet F, Borron S, Mantz J Marty J J Emerg Med 2008 Apr 34(3) 305 10 Mantz J, Marty J. J Emerg Med. 2008 Apr;34(3):305‐10. Bisogna prestare attenzione agli effetti della combinazione di più farmaci Aggiungendo un farmaco che deprime il SNC o altera l’emodinamica possono generarsi effetti imprevedibili g p Non dimenticare di informarsi sulla eventuale presenza di allergie a farmaci, di terapie in corso ,in caso positivo, chiedere anche q quando è stata somministrata l’ultima dose à Ricordare di controllare eventuale p presenza di cerotto transdermico di Fentanyl!! à Aggiungere oppioidi ev su una recente terapia con sedativi orali, analgesici o miorilassanti può ò causare effetti additivi imprevedibili Valutare il paziente frequentemente (scala del dolore inclusa) Documentare attentamente (inclusa la scala l del d l dolore) d l ) Considerare attentamente lo stato emodinamico del paziente e valutare se la terapia p può p dare effetti avversi Fare sempre un rapporto completo all interno dello staff riguardante: farmaci all’interno somministrati, tempo, dose , effetti o reazioni avverse à Può essere difficile capire se, una modifica del livello di coscienza o l’instaurarsi di una compromissione respiratoria o circolatoria, è dovuta alla terapia o alla malattia di base senza avere precise prima informazioni sull’ iter terapeutico in corso
