caso clinico

Trattamento del
dolore nel cancro
della cervice uterina
CASO CLINICO
C. L., donna, età 39 anni

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
DIAGNOSI: carcinoma della cervice uterina;
sottoposta ad isteroannessectomia
TAC ADDOME: lesione espansiva in sede iliaca,
ingloba uretere sin, infiltra v. iliaca esterna sin
(trombosi completa); lesione adesa al muscolo
ileopsoas sin, infiltrazione vescicale
Dolore al fianco sinistro, irradiato alla
gamba sinistra fino al malleolo
CARCINOMA CERVICE UTERINA
Epidemiologia

3° posto al mondo tra i tumori più frequenti e 4° causa di
morte nelle donne

In Italia: 1,6% delle nuove diagnosi di tumore e 0,6% di
tutti i decessi per tumore nella popolazione femminile

8,6 casi per 100.000 donne

Fattori di rischio: HPV, contraccettivi orali, abitudini
sessuali, fumo di tabacco,
abitudini alimentari, infezioni
sessualmente trasmesse non HPV
ANATOMIA DEL RETROPERITONEO
DEFINIZIONE
Spazio anatomico retrosieroso occupato da tessuto connettivo
areolare lasso che, insieme al grasso bruno, costituisce
l’atmosfera in cui sono contenuti numerosi organi
LIMITI
anteriore
posteriore
superiore
inferiore
laterali
peritoneo parietale
fascia trasversale
diaframma
pavimento pelvico e vasi iliaci
inserzioni posteriori dei muscoli della
parete addominale
ANATOMIA DEL RETROPERITONEO
SPAZIO ANATOMICO
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

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reni, ureteri, surreni
pancreas
grossi vasi
colon ascendente e discendente
linfonodi
II e III porzione duodenale
zona nuda epatica
Nervi: - Plesso lombare (nervi
ileoinguinale, ileoipogastrico,
genitofemorale, femorale,
cutaneo laterale della coscia);
- Tronco lombosacrale (nervo
sciatico)
QUALE DOLORE MI ASPETTO?
Infiltrazione delle strutture nervose, viscerali,
muscolari ed osteotendinee
DOLORE DI TIPO MISTO
Nocicettivo
Neuropatico
CASO CLINICO
La paziente giunge alla nostra osservazione
con la seguente terapia:



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Fentanyl td 125 mcg/h
Morfina sl 30 mg
Paracetamolo 1000 mg x 3
Lyrica 75 mg
CASO CLINICO
Nei successivi 4 mesi aumento del dosaggio di Fentanyl td fino a
200 mcg/h
dolore non controllato, VAS 10

Sospeso Fentanyl td
Iniziata somministrazione di Morfina (bolo 10 mg ev +
infusione continua con elastomero)
Aumentato Lyrica a 75 mg x 2

In seguito VAS 1-2. Buon controllo per circa 2 mesi


CASO CLINICO
Invasione neoplastica progressiva:

Linfoadenopatie inguinali
edema arti inferiori

Infiltrazione intestinale
occlusione intestinale
recidivante
resezione

Coinvolgimento ureteri
nefrostomia bilaterale


Aumento della dose di Morfina IC
Controllo del dolore sempre più difficoltoso!
CASO CLINICO
Posizionamento di catetere subaracnoideo
tunnellizzato con Port con ingresso a livello lombare
L1-L2 e risalita fino a T6-T8
CASO CLINICO
Bolo di morfina e preparazione di pompa two days
Scarso controllo del dolore
Pompa seven days con morfina e bupivacaina a
concentrazioni crescenti
Efficace controllo della sintomatologia
CASO CLINICO

Stabilizzazione del controllo dei
sintomi

Graduale riduzione del fabbisogno dei
farmaci con l’avanzare della malattia

A distanza di un anno dall’inizio del
trattamento decesso con ottimo
controllo della sintomatologia
dolorosa
USO DEGLI OPPIOIDI
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

La via di somministrazione di prima scelta della
morfina è quella orale
(raccomandazioni OMS ed EAPC)
La via orale è la più accettata e la più semplice da
gestire
In oltre il 50% dei pazienti è necessario ricorrere
prima o poi ad una o più vie alternative
WHO (1995)
ANALGESICI SPINALI
Selezione dei pazienti
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



Analgesici sistemici non tollerati
Vomito non controllato
Alto rischio di occlusione intestinale
Dolore non responsivo
Dolore incident (al movimento)*
Dolore neuropatico*
* prevedere infusione di anestetico locale
LINEE GUIDA: FARMACI
INTRATECALI
5.
Morfina (MO) o idromorfone (HY)
MO o HY + bupivacaina o clonidina
MO o Hy + bupivacaina + clonidina
Fentanyl, sufentanyl, midazolam, baclofen
Ziconotide

DOSAGGI FARMACI PER VIA INTRATECALE
1.
2.
3.
4.




Morfina peridurale: 1/10 della dose orale, 1/3 della dose
s.c. ed e.v.
Morfina intratecale: 1/10 dose peridurale (range 0,1-50
mg/die)
Bupivacaina: 5-50 mg/die intratecali
Clonidina: 0,01 mg – 0,9 mg/die intratecali
INDICAZIONE A VIA SPINALE
Se dolore non controllato
nonostante:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aumento dosaggio oppioide
Rotazione oppioide per os
Modifica via somministrazione (da orale a
sc o ev)
Uso adiuvanti a dosi piene
Trattamento effetti collaterali
Ottimizzazione trattamento DEI
ALTRI FARMACI INIETTABILI PER
VIA SUBARACNOIDEA PRINCIPALI
ADIUVANTI
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

Ziconotide
Clonidina
Baclofen
Corticosteroidi
Gabapentin
Midazolam
Droperidolo
Adenosina
ALGORITMO TERAPIA INTRATECALE
1st Line
Morphine/Hydromorphone/
Ziconotide
3rd Line
Clonidine
Morphine/ Hydromorphone /
Fentanyl/
Bupivacaine+Clonidine+ Ziconotide
5h Line
Ropivacaine, Buprenorphine,
Midazolam,
Meperidine,Ketorolac
2st Line
Fentanyl
Morphine/Hydromorphone
+Ziconotide
Morphine/Hydromorphone/
Bupivacaine /Clonidine
4rd Line
Sufentanil
Sufentanil+Bupivacaine+
Clonidine+Ziconotide
6th Line
Experimental Agents: Gabapentin, Octreotide, Conpeptide
Neostigmine, Adenosine, XEN2174, AM336, XEN, ZGX 160