18 Novembre 2004
TERAPIA DEL DOLORE
In campo oncologico, almeno il 75-80% dei pz soffre di dolore. Nelle malattie
osteoartricolari croniche,l’80% se non tutti.
Gli obbiettivi della terapia del dolore sono:
1.Riuscire a far dormire il pz.
2.Alleviare il dolore a riposo (mobilizzazione in carrozzella).
3.Riuscire a mettere in piedi il pz.
Questa terapia, quindi,mira anche a migliorare la qualità di vita del pz.
Caratteristiche della terapia:
1.Deve coprire le 24 h (e non al bisogno, come si suole fare).Bisogna evitare che al
malato torni dolore.
2.Le dosi devono essere adeguate ad ogni individuo.
3.Cambiando farmaco,dobbiamo cercare una nuova dose, che sia equipotente a quella
del farmaco usato in precedenza (i farmaci hanno, infatti, una diversa potenza
analgesica).
4.Somministrazione a ore fisse(non aspettare che al pz torni dolore).
5.Quando è possibile, somministrare per os( è la via più comoda).
Categorie di farmaci utilizzate nella terapia del dolore:
1.Fans
2.Antinfiammatori steroidei
3.Psicotropi (in certi tipi di dolore sono veramente analgesici).
4.Antidolorifici deboli e forti.
Ricordiamo che gli antiinfiammatori hanno sempre un’azione analgesica, mentre non
tutti gli anti dolorifici sono antinfiammatori.
PRIMO SCALINO della terapia analgesica (secondo le indicazioni dell’OMS)
ASA o paracetamolo o altri Fans (MAI associare farmaci della stessa categoria)
+/adiuvanti ( farmaci che possono anche non essere analgesici,ma in determinati tipi di
dolore svolgono effetto analgesico).
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NB: l’OMS mette sempre prima ASA e paracetamolo, perchè sono i meno costosi e
sono anche quelli su cui c’è più esperienza( sappiamo che recentemente sono stati
ritirati gli anti cox2,su cui c’era tanto entusiasmo all’inizio..).
Effetti collaterali:
1.Fansgastriti erosive,anche emorragiche.
az.anti aggregante piastrinica.
fenomeni di ipersensibilità
Il paracetamolo non è gastrolesivo, ma impegna molto il lavoro epatico( non
utilizzabile nei pz epatopatici).
Un esempio di un fans associato ad adiuvante è il Co-Efferalgan
(paracetamolo+codeina).
SECONDO SCALINO
Oppioide debole
+/Fans (certi dolori, avendo una genesi mista,rispondono un po’ad uno e un po’ all’altro)
+/Adiuvante
Qualche esempio posologico:
Codeina (30-130 mg) + Paracetamolo (500mg singola dose)
oppure
Codeina + ASA (250-500mg)
Di questi tempi, in cui si parla molto di spesa sanitaria,c’è la prospettiva di un ritorno
ai farmaci galenici(più economici) : il che vorrà dire che il medico potrà chiedere al
farmacista di preparargli capsule contenenti diversi principi attivi a dosaggi specifici.
Sempre in quest’ottica di risparmio, il ministro Sirchia ha recentemente proposto il
passaggio dei farmaci per la terapia del dolore tra quelli in classe A.
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In Italia la Codeina è l’oppioide più utilizzato, però esistono altri oppioidi deboli: uno è
il destropropossifene .
TERZO SCALINO
Quando un analgesico oppioide debole, associato a un fans ed eventualmente ad un
adiuvante non è più in grado di controllare il dolore,è indicato il passaggio ad un
narcotico forte.
Quindi:
Oppioide forte
+
Fans
+
Adiuvante
La terapia dovrebbe essere somministrata in crescendo,sempre a partire dal primo
scalino,tuttavia c’è chi parte direttamente dal terzo scalino.
Comunque, è bene ricordare che uno che ha già sentito un oppioide, ha bisogno di una
dose maggiore rispetto a chi non l’ha mai sentito.
Si può aumentare la dose iniziale del 50% se il dolore non è controllato,oppure
anticipare la dose successiva.
La maggior parte dei pazienti,risponde a dosi di morfina varianti da 20 a 40 mg ogni
4h.
(L’effetto di una dose di morfina dura 4h, quindi andrebbe data 6 volte al giorno).
La dose max che può essere tollerata è sui 150-200mg ogni 4h (dose media: 10-40mg
ogni 4 h).Queste sono le dosi per os,per via intramuscolare si adopera da 1/3 a ¼ della
dose.
Teniamo presente che la morfina NON ha effetto tetto: tutte le volte che aumento la
dose aumenta l’efficacia.
Se, anche arrivati alle dosi massime, il dolore non scompare, dovrò dedurre che quel
dolore non è responsivo alla morfina (ad esempio,il dolore neurologico risente
pochissimo della morfina).
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METADONE:
E’ stato molto rivalutato nella terapia del dolore.
Esso è classicamente utilizzato nella disassuefazione da oppioidi ed era riservato
praticamente solo ai tossicodipendenti. Da poco è stato introdotto nella terapia del
dolore.
E’ molto efficace.
Non ha effetto tetto.
È una valida alternativa della morfina.
Ha un’azione molto più lunga della morfina, anche doppia (può arrivare ad 8-10h).
L’emivita plasmatica è piuttosto lunga, può anche superare le 24h: avendo una
farmacocinetica così lenta, bisogna stare attenti ai problemi di accumulo: non dovrebbe
essere usato nel pz anziano, che ha un metabolismo imprevedibile, e nemmeno nel pz
con problemi di confusione mentale (non riusciamo a capire bene quanto è dovuto al
farmaco e quanto alla sua malattia).
Ma soprattutto va evitato nel pz con gravi alterazioni della funzionalità epatica e
renale.
Altre molecole alternative alla morfina (sempre con emivita breve):
MEPERIDINA
PROPOFONE
OPPIO STANDARDIZZATO (non in Italia)
Ha perso terreno un farmaco che in passato era stato proposto come terzo scalino: è la
BUPRENORFINA (nome commerciale: Tengesic).
È un agonista-antagonista.
È molto potente ed agisce assai rapidamente, ha una durata d’azione un po’ più lunga
(9h) ,non ha effetto tetto.
L’unico problema è che non deve mai essere associata ad un oppioide agonista puro(
ad esempio morfina) proprio per la sua azione duplice, agonista-antagonista, che essa
esplica a seconda dei momenti metabolici. Può succedere quindi che,associando
buprenorfina e morfina, la buprenorfina occupi i recettori per gli oppioidi e non
permetta alla morfina di esplicare la sua azione, con riduzione dell’effeto analgesico e
la comparsa di una crisi di astinenza.
Le dosi sono 0,2-0,4mg/die (bassissime). È efficace, di per sè, ma per questo problema
di associazione con la morfina, di fatto viene poco usata.
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EFFETTI COLLATERALI DEGLI OPPIOIDI:
-sedazione e sonnolenza (ma anche agitazione e disorientamento. Paradossalmente,
questo può succedere anche con le benzodiazepine, soprattutto nell’anziano, che ha
una metabolizzazione dei farmaci anomala)
-nausea e vomito
-vertigini
-depressione
-secchezza della bocca
-stipsi
-depressione respiratoria: tuttavia,nella pratica clinica, la necessità di sospendere gli
oppioidi per depressione respiratoria, non c’è quasi mai (forse perché il dolore di per sé
è il massimo stimolo sulla respirazione,quindi i 2 effetti si compensano)
-spasmi delle vie biliari:non vanno usati nelle coliche epatiche da calcolosi,perché,
dando degli spasmi nello sfintere di Oddi, aumenta la peristalsi a monte,perché cerca di
disostruire il “tappo”.
-orticaria e vari fenomeni di intolleranza
La dose iniziale di morfina si può ottenere moltiplicando per il fattore 100 la dose di
buprenorfina sublinguale giornaliera (situazione in cui si voglia passare da
buprenorfina a morfina).
Il problema della morfina, però, è che va somministrata ogni 4 h, quindi 6 volte al
giorno.
Visto che la morfina per os ha questo inconveniente, si è pensato di creare una
formulazione retard: capsule che cedono lentamente morfina (una è MS contin), e che
arivano a coprire anche 12 h.La dose totale giornaliera rimarrà la stessa,ma in 2 sole
somministrazioni.
VIE DI SOMMINISTRAZIONE degli oppioidi:
-sottocutanea: a volte viene usata una pompa anastomerica, collegata con un ago
sottocute che inietta il farmaco.Il malato ricarica questa pompa ogni 5 giorni.Con questo
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sistema egli potrà muoversi pur facendo la tp. Antalgica.
-intramuscolare
-endovenosa
-rettale
-bocca
-epidurale
-sub-aracnoidea
-transdermica: il cerotto!Adesso sono in commercio cerotti a base di fentanyl ( oppioide
,nome commerciale: Durogesic).Non serve nell’emergenza!La morfina in generale, in 15
minuti viene assorbita e il picco si ha dopo 3h.Qui, a volte, ci vogliono anche più ore
perché la quantità arrivi alla dose giusta nel sangue.
Quando si adoperano gli oppioidi,ci possono essere fenomeni di ASTINENZA: se un
malato fa una terapia con oppioidi per 15/20 gg poi guarisce,alla sospensione potrà avere
una crisi di astinenza.
La dipendenza non è un grosso problema nel malato terminale: che diventi dipendente ci
preoccupa relativamente, l'importante è che non senta dolore.
Più difficile è liberarsi dalla dipendenza psichica: è noto, ad esempio, che i militari in
zone di guerra, per affrontare il disagio che devono vivere, fanno uso di oppioidi,e al
ritorno devono liberarsi con difficoltà dalla dipendenza psichica.
Concetto di tolleranza: quando per avere lo stesso effetto da un farmaco, devo
aumentare la dose.
FARMACI ADIUVANTI
Abbiamo detto che non tutti i tipi di dolore sono sensibili alla morfina (es: il dolore
neurologico): per questo ci sono i farmaci adiuvanti,che agiscono con un meccanismo
d'azione diverso.
CORTISONICI
A parte il suo effetto anti infiammatorio,il cortisone aumenta la cenestesi: il soggetto si
sente più attivo, sente più appetito,si sente più euforico.
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Inoltre è molto utile nel dolore da compressione di strutture nervose (compressioni
midollari, di radici nervose etc.),per il quale tutti i cortisonici si equivalgono.
Nel caso, invece, di una patologia espansiva cerebrale (neoplasie primitive,
metastasi..),si usa quasi esclusivamente il DESAMETASONE,per il suo spiccato effetto
anti-edema.
I cortisonici sono usati anche nel dolore osseo (pz.leucemico, metastasi..)
Ovviamente, parlando di cortisonici, vanno tenuti a mente tutti gli effetti collaterali:
-ulcera sanguinante dello stomaco,
-iperglicemia,
-irsutismo,
-acne da cortisone,
-aumento del catabolismo osseo e muscolare,
-ipertensione da ritenzione idro salina,
-immunodepressione : quando in bocca del pz in tp. con cortisone compare il
mughetto,la terapia va sospesa perchè è in atto immunodepressione e c'è il pericolo che
la micosi diventi sistemica.
MEDROSSIPROGESTERONE
Fino a 4-5 aa fa, non faceva parte della terapia nell'ambito delle cure palliative e l'unico
suo impiego era come anti-estrogeno nella tp. del K della mammella.
Alcuni autori, invece, lo preferiscono al cortisone, per cui il Ministero lo ha inserito
anche nella tp. delle cure palliative.
Come esplica la sua azione analgesica?
Probabilmente attraverso delle interferenze a livello diencefalo-ipofisario( dove
sappiamo esserci molti mediatori: endorfine, citochine, catecolamine..).
E' utilizzato soprattutto per controllare il dolore da metastasi ossee da K mammario: si
usano dosi più alte di quelle della terapia per il K.
CARBAMAZEPINA
E' utile nei dolori accessionali tipo pugnalata.
Ci sono dolori neurologici (da crollo vertebrale, lesioni del neurone..) che compaiono
improvvisamente, irradiandosi a tutta l'area innervata da quel neurone.Questo tipo di
dolore risponde benissimo ad un anticonvulsivante.
Anche la dintoina va bene.
ANTIDEPRESSIVI
Anche loro trovano impiego nel dolore neurologico,anche se più specifici per un dolore
più cronico.Sono efficaci spt. nelle disestesie. Es: amitriptilina, Lanoxil.
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ANSIOLITICI
Diazepam (ma tutte le BZD) :servono molto nella componente nervosa da spasmo
muscolare. Infatti, quando un soggetto ha un problema alla colonna vertebrale,il dolore
molte volte è più a carico del muscolo, che ha una contrattura antalgica.E' un dolore da
spasmo muscolare.
ESEMPIO DI TERAPIA NEL DOLORE ACUTO DA COLICA RENALE
-liquidi in abbondanza (spt. nell'anziano, in cui la centralina della sete funziona un po'
meno ed è a rischio disidratazione)
-antispastici + antidolorifici
-antibiotici, se c'è un' infezione
-cortisone, se c'è grande infiammazione
nb:antispastici l'atropina non si usa quasi mai,ha un'azione troppo rapida, anche se è il
capostipite dei parasimpaticolitici.
Si useranno Buscopan e Spasmomen
analgesici in qualche studio controllato, si è dimostrato che hanno un effetto
addirittura superiore all'anti spastico.
Ricordare che il Voltaren NON si può fare via ev!
ESEMPIO DI TERAPIA NEL DOLORE ACUTO DA COLICA BILIARE
E' importante ricordare che vengono usati anche i nitroderivati!
Questa classe di farmaci, tipicamente usati nell'angina, hanno un'azione antispastica sui
canalicoli biliari. Inoltre la nitroglicerina è utile perchè, in corso do coliche biliari,sono
possibili riflessi colecisto-coronarici, e quindi crisi anginose.
Evitare la morfina che, come già detto, può aumentare la sintomatologia dolorosa.
ANTIEMETICI
Esistono anti emetici che servono SOLO per il vomito da chemioterapia: Londansetron,
Granisetron, Tropisetron.Questi farmaci agiscono con un meccanismo diverso dai
comuni anti emetici, infatti sono anti-serotoninergici (chemioterapici e radioterapici
fanno si che le cellule liberino un'elevata quantità di serotonina).
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