LE VIE DI SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI NARCOTICI

LE VIE
DI SOMMINISTRAZIONE
DEI FARMACI NARCOTICI
DOTT. CINETTO ANDREA
U.O. ANESTESIA RIANIMAZIONE - CHIOGGIA
DIRETTORE DOTT. G.B. VENIER
TERAPIA CON OPPIOIDI
VIA DI SOMMINISTRAZIONE
GIUSTA
ALLA DOSE GIUSTA
AL MOMENTO GIUSTO
NEL PAZIENTE GIUSTO
VIE DI SOMMINISTRAZIONE
VIA ORALE
VIA SOTTOCUTENEA /
INTRAMUSCOLARE
VIA ENDOVENOSA
VIA PERIDURALE
VIA INTRATECALE / SPINALE
 VIA SUBLINGUALE
 VIA TRANSCUTANEA
VIA ORALE
LA SCALA DELL’OMS RACCOMANDA
L’USO DI OPPIACEI ORALI PER IL
DOLORE MODERATO-FORTE E LA
MORFINA E’ L’OPPIOIDE DI
RIFERIMENTO
VIA ORALE
 FACILITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
 RAPPORTO COSTO/EFFICACIA
FAVOREVOLE
 FORMULAZIONI A PRONTO RILASCIO E A
RILASCIO PROLUNGATO (MORFINA)
 PICCO PLASMATICO MINORE E DURATA
D’AZIONE MAGGIORE RISPETTO ALLA VIA
PARENTERALE
VIA ORALE
PAZIENTI CON DISFAGIA, CON
NEOPLASIE TESTA-COLLO,
ANZIANI CON DEMENZA,
PAZIENTI CON PATOLOGIE
GASTRO-INTESTINALI POSSONO
AVERE DIFFICOLTA’
NELL’ASSUNZIONE DEL FARMACO
VIA SOTTOCUTANEA
 A BOLI / IN INFUSIONE CONTINUA
 UTILE NEL BREAKTHROUGH PAIN E NEL
DOLORE INTERVALLARE (STEADY-STATE
MAGGIORE DELLA VIA E.V)
 DI PRIMA SCELTA NEI PAZIENTI CHE
NECESSITANO DI MORFINA PER VIA
PARENTERALE (RISPETTO ALLA VIA e.v.)
VIA ENDO-VENOSA
RAPIDITA’ DI AZIONE
COSTOSA E POCO PRATICA
IN AMBIENTE PROTETTO
UTILE NEL BREAKTHROUGH PAIN (MORFINA)
UTILE NEL DOLORE ACUTO (CHIRURGICO, POSTTRAUMATICO, ETC) (OPPIOIDI A BREVE
EMIVITA: REMIFENTANIL, SUFENTANIL,
FENTANIL)
 QUANDO LA VIA ORALE DA’ EFFETTI
COLLATERALI IMPORTANTI





VIA ENDO-VENOSA
 IN PAZIENTI CON SISTEMI e.v. A PERMANENZA
 IN PZ CON EDEMA GENERALIZZATO
 IN PZ CHE SVILUPPANO ERITEMA, IRRITAZIONI
O ASCESSI CON LA VIA SOTTOCUTANEA
 IN PZ CON DISTURBI DELLA COAGULAZIONE
 IN PZ. CON CIRCOLAZIONE PERIFERICA
COMPROMESSA
VIA PERIDURALE
UTILE NEL DOLORE ACUTO (POSTOPERATORIO, POST-TRAUMATICO,
NELL’ANALGESIA SIA PER IL
TRAVAGLIO SIA PER IL PARTO, ETC)
NEL DOLORE ONCOLOGICO
VIA PERIDURALE
NEL DOLORE CRONICO ANCHE
ONCOLOGICO QUANDO IL
PAZIENTE RISPONDE AGLI
OPPIACEI PER VIA SISTEMICA MA
PRESENTA IMPORTANTI EFFETTI
COLLATERALI (COMUNQUE IN
QUESTO CASO E’ PREFERIBILE LA
VIA SPINALE ALLA PERIDURALE
PER IL DOSAGGIO INFERIORE DI
OPPIACEI E PER LA POSSIBILITA’
DI FIBROSI DELLA PUNTA DEL
CATETERINO PERIDURALE)
VIA PERIDURALE
GLI OPPIACEI IN ASSOCIAZIONE AGLI
ANESTETICI LOCALI
PER VIA PERIDURALE
PRODUCONO UNA ANALGESIA
ECCELLENTE
VIA INTRATECALE
 IN CASI DI DOLORE CRONICO ANCHE
ONCOLOGICO
 IL DOSAGGIO E’ PARI A 1/10 DI QUELLO
PERIDURALE
 LA FIBROSI DELLA PUNTA DEL CATETERINO E’
TIPICA DEL CATETERISMO PERIDURALE E NON
INTRATECALE
VIA INTRATECALE
 CONSENTE DI CONTROLLARE IL DOLORE
IN PAZIENTI INTOLLERANTI AGLI
OPPIACEI PER VIA SISTEMICA
 UTILE NEL DOLORE CRONICO QUANDO
TUTTE LE TERAPIE FALLISCONO, LA
QUALITA’ DI VITA E’ SCADENTE E IL
PAZIENTE E’ RESPONSIVO AGLI OPPIACEI
PER VIA SISTEMICA MA PRESENTA
IMPORTANTI EFFETTI COLLATERALI
VIA SUBLINGUALE
 RAPIDITA’ DI ASSORBIMENTO
 UTILE NEL BREAKTHROUGH PAIN, NEL
DOLORE INTERVALLARE, NEL DOLORE DI
FINE DOSE
 FACILITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
RISPETTO ALLA VIA PARENTERALE
 EVITA IL PRIMO PASSAGGIO EPATICO
 FENTANIL
VIA TRANSCUTANEA
 MIGLIORE PRATICITA’ D’USO
 MIGLIORE COMPLIANCE DEL PAZIENTE
 DA PREFERIRE QUANDO LA VIA ORALE
NON E’ PRATICABILE
 UTILE DOPO AVER TITOLATO LA DOSE
TERAPEUTICA
VIA TRANSCUTANEA
 NON E’ RACCOMANDATA PER LA TERAPIA
INIZIALE CON OPPIOIDI: [] TERAPEUTICHE
DOPO 12-14 ORE DALL’APPLICAZIONE
 EVITA IL PRIMO PASSAGGIO EPATICO E IL
METABOLISMO GASTRO-INTESTINALE
 SISTEMA A RESERVOIR: RILASCIO VARIABILE
(FEBBRE, ROTTURA DEL SERBATOIO, ETC)
 SISTEMA A MATRICE: COMUNQUE SI PUO’
OSSERVARE UN RILASCIO VARIABILE
(SOSTITUZIONE CEROTTO DOPO 2 GIORNI)
RAPPORTI CONVERSIONE
OPPIOIDI
TRAMADOL
O
OSSICODO
NE
MORFINA
R.C.
50 mg
5 mg
10 mg
100 mg
10 mg
20 mg
4 mg
200 mg
20 mg
40 mg
8 mg
300 mg
30 mg
60 mg
400 mg
40 mg
80 mg
60 mg
120 mg
80 mg
160 mg
90 mg
180 mg
FENTANYL
TTS
25 microg/H
BUPREN.
TTS
IDROMORFONE
C.R.
35 microg/H
16 mg
50
70
32 mg
75
105
DIACETILMORFINA O
EROINA
ELEVATI VALORI DI
MORFINA 6-GLICURONIDE
RISPETTO ALLA MORFINA 3GLICURONIDE
MORFINA
AGONISTA DEI RECETTORI mu
BIODISPONIBILITA’: 19-47 %
 VARIE VIE DI SOMMINISTRAZIONE
DI PRIMA SCELTA PER OS SECONDO
LA SCALA DELL’OMS
MORFINA
 FORMULAZIONI A LENTO E RAPIDO
RILASCIO
 CONSENTE UNA RAPIDA ED EFFICACE
TITOLAZIONE DELLA DOSE TERAPEUTICA
 UTILE NEL BREAKTHROUGH PAIN PER VIA
E.V. O S.C. (ANCHE FENTANYL
SUBLINGUALE)
 MOFINA 6-GLICURONIDE E 3GLICURONIDE (1:5)
MORFINA
 NON EFFETTO-TETTO CLINICAMENTE
RILEVANTE AI FINI DELL’ANALGESIA: LE DOSI
POSSONO VARIARE DI 1.000 VOLTE O PIU’ PER
OTTENERE ALLA FINE UN CONTROLLO DEL
DOLORE
 FARMACO SICURO
 NON SOMMINISTRARE PER VIA SUBLINGUALE O
AEROSOL
RAPPORTI CONVERSIONE
MORFINA
ORALE
300
mg
PARENTERALE 100
mg
PERIDURALE
10 mg
INTRATECALE 1 mg
ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI
PERMETTE DI RIDURRE
IL FENOMENO DELLA TOLLERANZA
NELLA TERAPIA CRONICA CON
OPPIOIDI –
SWITCH DEGLI OPPIOIDI
ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI
MORFINA 3-GLICURONIDE
DIVERSA SELETTIVITA’ DEI
NARCOTICI PER I SOTTOTIPI DI
RECETTORI mu