Data/Prot. di presentazione
Marca da
bollo
14,62€
[ ] Allo Sportello Servizio Tributi Locali
n. 4 copie
................................................................................
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER
INSTALLAZIONE/MODIFICA DI MEZZI PUBBLICITARI
[ ] Mezzo pubblicitario permanente
[ ] Insegna provvisoria
PERIODO DAL
AL
IL SOTTOSCRITTO
Cognome
Data di nascita
/
/
Cittadinanza italiana ovvero
Nome
Luogo di nascita
(Prov.
)
Codice Fiscale
P. IVA
Residenza: Comune di
Via/P.zza
Tel.
cell.
E-mail
@
CAP
(Prov.
)
n.
Fax
[ ] barrare se email con firma digitale
In qualità di :
[ ] Legale rappresentante della Società
Via
[ ] Titolare della ditta individuale
Via
[ ] altro
D
D
con sede legale nel Comune di
P. IVA
con sede legale nel Comune di
P. IVA
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE:
per l’installazione dei mezzi pubblicitari sottodescritti
INSEGNE:
[ ] INSEGNE D'ESERCIZIO
[ ] TARGHE PROFESSIONALI
[ ] TENDE DA SOLE
[ ] VETROFANIE
[ ]
n.
n.
n.
n.
n.
ALTRI MEZZI:
[ ] BACHECHE
[ ] TOTEM
[ ] TROMPE L’OEIL
[ ]
n.
n.
n.
n.
[ ] ILLUMINATO
[ ] NON ILLUMINATO
L’installazione avverrà nell’immobile di seguito indicato:
Immobile sito in
Via
n.
[ ] catasto terreni [ ] catasto fabbricati - Foglio di mappa
particella/e
sub.
Destinazione URBANISTICA (zona omogenea - specificare la sottozona)
Indicare: Zona:
Altro:
Immobile di proprietà di:
Cognome
Nome
PROCEDIMENTO EDILIZIO
L’installazione/la modifica del/i mezzo/i pubblicitario/i :
D
Comporta una procedura edilizia (indicare se dia o p.c.) (presentare relativa istanza)
D
Non comporta l’attivazione di una procedura edilizia
DITTA INSTALLATRICE
I mezzi oggetto della presente richiesta saranno realizzati ed installati dalla ditta:
Cognome
Nome
In qualità di
CF
[ ] Legale rappresentante della Società
[ ] Titolare della ditta individuale
[ ] altro
P.IVA
denominazione o ragione sociale
con sede [ ] legale [ ] amministrativa nel Comune di___________________________(Prov._____)
Via/P.zza
n.
CAP
Tel.
Fax
E-mail
@
Abilitata a rilasciare attestazione di conformità dell'impianto alla normativa vigente**.
A TAL FINE DICHIARA
Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi
comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000
e la decadenza dai benefici conseguenti
-
di essere a conoscenza delle norme che disciplinano l’installazione di mezzi pubblicitari, ivi
comprese le disposizioni contenute nel Regolamento Comunale in materia;
di sollevare il Comune da responsabilità nei confronti dei terzi;
che sui manufatti verrà effettuata una manutenzione periodica;
che lo stato dei luoghi corrisponde a quanto legittimamente autorizzato;
che i manufatti di cui alla richiesta di installazione dei mezzi pubblicitari sono stati calcolati,
realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento
in modo da garantirne la stabilità e la conformità a quanto previsto dallo stesso D.P.R. 495/92;
ALLEGA ALLA PRESENTE
(tutta la documentazione è obbligatoria salve le diverse disposizioni dei regolamenti comunali)
[ ] Attestazione di versamento dei diritti di segreteria di Euro 80,00
[ ] Fotocopia dei documenti di identità dei sottoscrittori
[ ] PLANIMETRIA in scala 1:100 o 1:2000 con indicata l'esatta ubicazione dell'immobile oggetto
dell'intervento
[ ] Dichiarazione di conformità della ditta installatrice/ del tecnico incaricato;
[ ] DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA (formato minimo 10x15 non Polaroid) relativa alla porzione
dell'immobile interessata dall'installazione del mezzo pubblicitario e/o della tenda da sole
[ ] BOZZETTO completo di RELAZIONE TECNICA indicante dimensioni, forma, colori, materiali e
diciture del mezzo pubblicitario e/o della tenda da sole
[ ] PROSPETTO E SEZIONE QUOTATE in scala 1:100 o 1:50 estesi alla porzione di fabbricato
interessato dall'installazione del mezzo pubblicitario e/o della tenda da sole
[ ] AUTORIZZAZIONE CONDOMINIALE
[ ] AUTORIZZAZIONE PROPRIETARIO IMMOBILE
[ ] AUTORIZZAZIONE PROPRIETARIO TERRENI
PER GLI IMPIANTI LUMINOSI O ILLUMINATI:
[ ] DICHIARAZIONE di conformità (Allegato A)
[ ] DICHIARAZIONE della ditta costruttrice dell’impianto o del tecnico abilitato concernente la
realizzazione dell’impianto nel rispetto della Legge 46/90;
[ ] DICHIARAZIONE della ditta costruttrice dell’impianto o del tecnico abilitato concernente l’abilitazione
ai sensi dell’art. 1 della Legge 46/90, punto A);
[ ]
lì
(luogo e data)
Il Progettista
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validita’
L’interessato
(firma obbligatoria)
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del
documento di riconoscimento in corso di validita’
La ditta installatrice
Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare
fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validita’
DESCRIZIONE DEI MEZZI PUBBLICITARI
MEZZO PUBBLICITARIO N. 1
DIMENSIONI:
FORMA:
COLORI:
MATERIALI:
DICITURE:
ANNOTAZIONI:
D
Illuminato (indicare con quali modalità)
D
Non illuminato
MEZZO PUBBLICITARIO N. 2
DIMENSIONI:
FORMA:
COLORI:
MATERIALI:
DICITURE:
ANNOTAZIONI:
D
Illuminato (indicare con quali modalità)
D
Non illuminato
MEZZO PUBBLICITARIO N. 3
DIMENSIONI:
FORMA:
COLORI:
MATERIALI:
DICITURE:
ANNOTAZIONI:
D
Illuminato (indicare con quali modalità)
D
Non illuminato
MEZZO PUBBLICITARIO N. 4
DIMENSIONI:
FORMA:
COLORI:
MATERIALI:
DICITURE:
ANNOTAZIONI:
D
Illuminato (indicare con quali modalità)
D
Non illuminato
ALLEGATO A
Da compilare in caso di installazione di impianti luminosi o illuminati:
DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ
(a firma dell’installatore)
Il sottoscritto
D
titolare dell’impresa individuale
D
legale rappresentante
in qualità di:
denominazione sociale
p.iva
DICHIARA
- che gli impianti luminosi saranno installati a norma della legge 46/1990 e nel rispetto della normativa
vigente in materia di inquinamento luminoso;
- che la luminosità dell’impianto non supera i limiti previsti all’art. 5 punto 8 del Piano degli Impianti
(art. 5 punto 8 “La pubblicità luminosa posta fuori dei centri abitati non può essere realizzata con luce intermittente né
con intensità luminosa superiore a 150 candele per metro quadro e comunque non deve provocare abbagliamento. Entro i
centri abitati l’intensità luminosa non deve superare 250 candele per metro quadro e comunque non deve provocare
abbagliamento. Nella pubblicità luminosa installata fuori dei centri abitati, entro ml. 15,00 dalla carreggiata stradale, è
vietato l’uso del colore rosso o verde ad una distanza dagli impianti semaforici inferiore a ml. 300,00. La croce rossa
luminosa è consentita esclusivamente per indicare posti di pronto soccorso, quella verde per indicare le farmacie.”);
data
firma e timbro
