COMUNE DI ASCIANO
Provincia di Siena
Oggetto: RICHIESTA DI INSTALLAZIONE DI MEZZO PUBBLICITARIO
Il sottoscritto
nato a
il
codice fiscale
residente nel comune di
al seguente indirizzo
tel.
fax
e-mail
in qualità di
proprietario
leg. Rapp. della società
titotlare dell'impresa
altro
partita IVA
con sede nel comune di
al seguente indirizzo
tel.
fax
e-mail
iscrizione al registro delle Imprese della C.C.I.A.A.
di
al n°
CHIEDE
- di installare
insegna di esercizio
preinsegna
cartello
manifesto
striscione
locandina
stendardo
bandiera
segno orizzontale reclamistico
totem
mezzo pubblicitario di servizio
mezzo pubblicitario e mezzo di propaganda
mezzo pubblicitario o cumulativo
con carattere
NON provvisorio
provvisorio
all'indirizzo
individuato al NCEU al
F.
p.lla
aventi le seguenti
dimensioni
colori
materiali
diciture
altro
consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano
l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dei
benefici conseguiti
A TAL FINE DICHIARA
- che l'attività è
agricola
artigianale
industriale
commerciale
servizio
turistico/recettiva
altro
- di avere la disponibilità del fondo/immobile a titolo
- che il proprietario del fondo/immobile è
il quale ha espresso il proprio assenso all'installazione del mezzo pubblicitario in questione
- il rispetto delle prescrizioni e dispossizioni degli strumenti urbanistici vigenti, delle norme e dei
regolamenti
- che il fondo/immobile
non è vincolato ai sensi dell D.Lgs. 42/2004
è vincolato ai sensi dell D.Lgs. 42/2005
- che inoltre sul fondo/immobile sussistono i seguenti vincoli
- che il nulla-osta dell'Ente proprietario della strada
è stato rilasciato in data
non é stato richiesto
non é dovuto
- che il mezzo pubblicitario che si intende installare è stato calcolato e sarà realizzato e posto in
opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento in modo da garantire la
stabilità
- che le opere da realizzare non contrastano con il nuovo codice della strada (D.Lgs. n°
285/1992) e relativo Regolamento (DPR n° 495/1992)
- di essere a conoscenza dell'obbligo di comunicare senza ritardo ogni variazione dei dati
contenuti nella presente richiesta
- di sollevare il Comune da responsabilità nei confronti dei terzi
- che i lavori di installazione verranno eseguiti dalla ditta di seguito indicata
Ditta
partita IVA
codice fiscale
con sede legale nel comune di
al seguente indirizzo
tel.
fax
e-mail
La sopra citata Impresa è abilitata a rilasciare l'attestazione di conformità dell'impianto
installato alle norme vigenti
- che i lavori di installazione verranno eseguiti in economia diretta (in questo caso
sbarrare il punto precedente)
INOLTRE DICHIARA DI ALLEGARE
- fotocopia documento di identità del sottoscrittore
- planimetria in scala 1:2000 con indicata l'esatta ubicazione del mezzo pubblicitario che si
intente installare/installato
- documentazione fotografica dettagliata anche con foto scattate da lontano e dei dintorni
- relazione tecnica contenente il bozzetto con indicate dimensioni, forma, colori, materiali e
diciture del mezzo pubblicitario
- sezioni ed eventuali prospetti estesi all'area interessata dall'installazione del mezzo
- parere dell'Ente proprietario della strada
SI
NO
non dovuto
- ricevuta di versamento diritti di segreteria
- ricevuta di versamento della tassa di pubblicità se dovuta
non dovuta
- ricevuta di versamento del canone di occupazione del suolo pubblico se dovuto
non dovuto
data
firma del richiedente
firma e timbro della ditta installatrice
