Modello aggiornato al 08/03/2013
RIFERIMENTO INTERNO
PROTOCOLLO GENERALE
MARCA
DA
BOLLO
GESTIONE DEL TERRITORIO
SU
RICHIESTA AUTORIZZAZIONE
ALL’INSTALLAZIONE PROVVISORIA DI MEZZI PUBBLICITARI
AL DIRIGENTE DELL’AREA GOVERNO AL TERRITORIO E QUALITÁ AMBIENTALE
Sportello Unico per l’impresa e l’Edilizia – CITTÁ DI CONEGLIANO
La sottoscritta Ditta
COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE
1
CODICE FISCALE – PART. IVA
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA
DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE
TELEFONO
PROVINCIA
PROVINCIA
VIA O PIAZZA
FAX
DATA DI NASCITA
N.
CIVICO
INDIRIZZO E-MAIL
DICHIARA
di inoltrare la presente istanza in qualità di:
titolare;
legale rappresentante;
COGNOME E NOME / DENOMINAZIONE / RAGIONE SOCIALE
CODICE FISCALE – PART. IVA
COMUNE O STATO ESTERO DI NASCITA
DOMICILIO FISCALE: C.A.P. E COMUNE
TELEFONO
PROVINCIA
FAX
PROVINCIA
VIA O PIAZZA
INDIRIZZO E-MAIL
DATA DI NASCITA
N.
CIVICO
CHIEDE
ai sensi dell’art. 11 del Regolamento comunale per la disciplina della pubblicità e dell’art. 58 del
Regolamento Edilizio, nonché nel rispetto del D.Lgs. n. 285 del 30/04/1992 (C.d.S.) e del D.P.R. n.
495 del 16/12/1992 (Reg. Esec. C.d.S.), il rilascio dell’Autorizzazione all’installazione provvisoria
di impianti pubblicitari per il periodo compreso dal ______________ al ______________ nelle
seguenti vie _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
COMUNICA
che l’intervento consiste nel:
Collocare (per nuove installazioni);
Rinnovare l’Autorizzazione rilasciata in data __________ Prot. n. __________ prat. n. _______
Altro ________________________________________________________________________
Il seguente impianto pubblicitario:
descrizione:………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Tipo di manufatto:
Cartello (manufatto bidimensionale, monofacciale o bifacciale, finalizzato alla diffusione di
messaggi pubblicitari);
Vetrofania (riproduzione su superficie vetrata, con pellicole adesive fisse, di scritte a caratteri
alfanumerici, simboli e/o marchi, finalizzate alla diffusione di messaggi pubblicitari);
Altro ………………………………………………………………………………………………………;
Caratteristiche Tecniche
Lunghezza:
Altezza:
Spessore:
……………………
………………………..
……………………
monofacciale
bifacciale
luminosa
a luce diretta
a luce indiretta
DICHIARA
Che la superficie su cui verrà installato il mezzo pubblicitario richiesto è di proprietà:
Privata
della ditta richiedente
di altra ditta (allegare l’autorizzazione
sottoscritta
dalla
ditta
proprietaria
dell’immobile/dell’area
oggetto
di
installazione dei mezzi pubblicitari richiesti)
Pubblica
non luminosa
ELENCO ALLEGATI
Da presentare in unica copia:
Nulla osta dell’ente proprietario della strada qualora sia diverso dal Comune;
Autodichiarazione sulla titolarità del terreno sottoscritta dal proprietario se la collocazione
avviene su suolo privato e autorizzazione della ditta proprietaria all’installazione dei mezzi
pubblicitari richiesti;
Altro ……………………………………………………………………………………………………….;
Da presentare in triplice copia
Documentazione fotografica anche a medio o lungo raggio che illustri il punto di collocazione
nell’ambiente circostante del mezzo pubblicitario;
Planimetria in scala adeguata con riportata la posizione esatta su cui si richiede l’installazione,
mediante l’apposizione di simboli ed un numero distintivo degli impianti richiesti, devono
essere indicate le distanze rispetto ai riferimenti (intersezioni, segnaletica, carreggiata,
ecc.) e dagli altri impianti pubblicitari;
Bozzetto del mezzo pubblicitario a colori e con l’indicazione delle dimensioni;
Altro ………………………………………………………………………………………………………..
I sottoscritti sono a conoscenza che, qualora la richiesta, i grafici e gli allegati non fossero presentati
nei modi previsti dal Regolamento Comunale per la Disciplina della Pubblicità e delle Affissioni e dal
Regolamento Edilizio, il procedimento della pratica verrà sospeso d’ufficio, previa comunicazione, in
attesa della documentazione integrativa.
Nell’esame del progetto fanno fede i dati riportati negli elaborati tecnici e nella presente richiesta.
L’Amministrazione declina ogni responsabilità qualora il rilascio dell’autorizzazione comporti ricorsi
da parte di privati in relazioni a dichiarazioni false o non conformi alla realtà.
I sottoscritti dichiarano la veridicità dei dati sopra esposti, che faranno parte integrante
dell’Autorizzazione, assumendone piena responsabilità, ed inoltre si impegnano fin d’ora ad
osservare le vigenti norme in materia e tutte le prescrizioni che verranno eventualmente stabilite
nell’Autorizzazione.
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi ed agli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito nel
procedimento per il quale gli stessi sono stati raccolti.
Conegliano, lì …………………..
la ditta richiedente
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
il/la sottoscritto/a .......................................................................nato/a a ............................................
il ………………….. residente a ……………………………… in via/viale/vicolo/piazza ………………..
………………………………….. civico n. …………… consapevole delle conseguenze e delle
sanzioni penali previste nel caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dagli artt. 75 e 76
del D.P.R. 28/12/2000 n. 445
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità che il manufatto che si intende collocare ed i suoi sostegni
sono stati calcolati, realizzati e saranno posti in opera tenendo conto della natura del terreno e
della spinta del vento, in modo da garantire sia la stabilità che la conformità alle norme previste a
tutela della circolazione di veicoli e persone.
Allegare copia leggibile di un documento di identità.
Conegliano, lì ……………………..
firma
N.B.: Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, la dichiarazione deve essere
sottoscritta dall’interessato in presenza di personale addetto ovvero sottoscritta e
presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del
sottoscrittore.
Informativa ai sensi del D. Lgs. 30/06/2003, n. 196: i dati sopra riportati sono prescritti dalle
disposizioni vigenti al fine del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.
