Mod. Imp. Pubbl.
MARCA DA
BOLLO
DA
Spett.le COMUNE DI CEPAGATTI
Euro
14,62
UFFICIO TRIBUTI
OGGETTO: RICHIESTA AUTORIZZAZIONE PER INSTALLAZIONE
IMPIANTI PUBBLICITARI.
Persona fisica o giuridica
RICHIEDENTE
INDIRIZZO
N°
(Via,ecc.)
Prov.
C.A.P.
SEDE (Comune)
P.IVA/COD FISC.
Rappresentata dal:
TEL.
TITOLARE:
SOCIO:
AMMINISTRATORE:
COGNOME E NOME
Comune
Prov.
giorno
mese
anno
NATO A
CODICE FISCALE
TEL.
⇒ DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' DI VOLER COLLOCARE:
l’impianto pubblicitario meglio specificato in seguito
UBICAZIONE IMPIANTO
Via
SU STRADA STATALE
PROVINCIALE
KM _____________ LATO ________
POSIZIONAMENTO
(su pali, ecc.)
ELENCO DEI PROVVEDIMENTI RICHIESTI (barrare il provvedimento richiesto)
AUTORIZZAZIONE
RINNOVO
INSTALLAZIONE NUOVI MEZZI PUBBLICITARI
VARIAZIONE DEL MESSAGGIO PUBBLICITARIO
MODIFICA DEL MEZZO PUBBLICITARIO
ELENCO DEI MEZZI PUBBLICITARI RICHIESTI (barrare il mezzo richiesto)
PREINSEGNA
CARTELLO
STRISCIONE LOCANDINA E STENDARDO
SEGNALE ORIZZONTALE RECLAMISTICO
IMPIANTO PUBBLICITARIO DI SERVIZIO
IMPIANTI DI PUBBLICITA’ O PROPAGANDA
ALTRO
N.
N.
N.
N.
N.
N.
N.
A TAL FINE ALLEGA:
Attestato di pagamento degli Oneri di Istruttoria di € 51,65 su c/c postale n° 13795653 intestato alla
Tesoreria Comune di Cepagatti.
Progetto in scala adeguata alle viste dell’Impianto con l’indicazione di materiali e misure e di una
planimetria indicante il sito di installazione, comprensiva di rilievo fotografico del contesto urbano
adiacente.
Autodichiarazione, redatta ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000 con la quale si attesti che il
manufatto che si intende collocare è realizzato e sarà posto in opera, tenendo conto della natura del
terreno e della spinta del vento, in modo da garantire al stabilità e la conformità alle norme previste
a tutela della circolazione dei veicoli e delle persone, con assunzione di ogni conseguente
responsabilità.
Relazione tecnica che attesti la conformità dell’installazione da effettuare alle norme del Piano
Generale degli Impianti Pubblicitari e relativo Abaco.
Per impianti che utilizzino circuiti elettrici autodichiarazione della sua conformità a tutta la normativa
vigente in materia.
Per le zone comprese entro il centro abitato per le installazioni lungo le strade provinciali: nulla osta
dell’Ente proprietario della strada.
Per messaggio pubblicitario visibile da strade diverse da quelle comunali: nulla osta dell’Ente
proprietario della strada.
Copia del bozzetto grafico.
SI IMPEGNA ad osservare tutte le condizioni che verranno prescritte dai competenti organi e collocare od
effettuare la pubblicità solo dopo aver ottenuto la regolare autorizzazione ed a rispettare le norme
contenute nel Piano Generale degli Impianti Pubblicitari e nel vigente Codice della Strada ed ad assolvere i
relativi tributi ed a manlevare il Comune da qualsiasi richiesta o azione che chiunque in qualsiasi tempo
possa avanzare.
Firma del richiedente:
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