Mod. Cambio Messaggio Pubblicitario

Richiesta Cambio Messaggio
del
Mezzo Pubblicitario
(insegne, tende, totem e simili)
Comune di Fiumicino
Area LL.PP. e Manutenzione Urbana
Provincia di Roma
All’Ufficio Pubblicità
diritti istruttoria €.30,00
n° Protocollo (spazio riservato all’ufficio)
DATI DELL’INTESTATARIO:
COGNOME/NOME O RAGIONE SOCIALE:
C.F. / P.IVA:
NATO/A A:
RESIDENTE A:
INDIRIZZO:
LA RICHIESTA E’ FATTA:
IN PROPRIO1
DAL LEGALE RAPPRESENTANTE 2
F
F
F
PROV.
PROV.
IL
CAP
N.
TEL.
DALL’AMMINISTRATORE 3
F
F
DAL TECNICO INCARICATO 4
F
COGNOME/NOME O RAGIONE SOCIALE:
C.F. / P. IVA:
RESIDENTE / SEDE A:
PROV.
CAP
INDIRIZZO:
N.
ISCRIZIONE N.:
ORDINE / COLLEGIO / C.I.A.:
E-MAIL:
TEL.
FAX
CLASSIFICAZIONE:
1)
CAMBIO MESSAGGIO DI N._____ MEZZO/I PUBBLICITARIO/I
TIPO IMPIANTO:
ILLUMINATO
AUTOILLUMINANTE
NON ILLUMINATO
DIMENSIONI DEL MEZZO LATO x LATO:
X
= MQ.
GIA’ AUTORIZZAZIONE N. ______ DEL __________
NUOVO MESSAGGIO:
1
ALLEGARE COPIA DOCUMENTO.
ALLEGARE COPIA FIRMATA DOCUMENTO DEL RICHIEDENTE.
3
ALLEGARE COPIA FIRMATA DOCUMENTO DEL RICHIEDENTE.
4
ALLEGARE COPIA FIRMATA DOCUMENTO DEL RICHIEDENTE.
2
________________________________________________________________________________________________
P.zza G. B. Grassi, 3 – 00054 Fiumicino (Roma) Telefono 06 65210685 – Fax 06 65047977
Codice Fiscale 97086740582 – Partita IVA 02305601003
www.comune.fiumicino.rm.gov.it
2)
CAMBIO MESSAGGIO DI N._____ MEZZO/I PUBBLICITARIO/I
TIPO IMPIANTO:
ILLUMINATO
AUTOILLUMINANTE
NON ILLUMINATO
DIMENSIONI DEL MEZZO LATO x LATO:
X
= MQ.
GIA’ AUTORIZZAZIONE N. ______ DEL __________
NUOVO MESSAGGIO:
3)
CAMBIO MESSAGGIO DI N._____ MEZZO/I PUBBLICITARIO/I
TIPO IMPIANTO:
ILLUMINATO
AUTOILLUMINANTE
NON ILLUMINATO
DIMENSIONI DEL MEZZO LATO x LATO:
X
= MQ.
GIA’ AUTORIZZAZIONE N. ______ DEL __________
NUOVO MESSAGGIO:
4)
CAMBIO MESSAGGIO DI N._____ MEZZO/I PUBBLICITARIO/I
TIPO IMPIANTO:
ILLUMINATO
AUTOILLUMINANTE
NON ILLUMINATO
DIMENSIONI DEL MEZZO LATO x LATO:
X
= MQ.
GIA’ AUTORIZZAZIONE N. ______ DEL __________
NUOVO MESSAGGIO:
CONSAPEVOLE CHE TUTTI I DATI SOPRA FORNITI SONO DICHIARATI AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 E S.M.I. E
VERRANNO UTILIZZATI AI FINI DEL PROCEDIMENTO,
CHIEDE
LA MODIFICA DEL MESSAGGIO DEI MEZZI PUBBLICITARI SOPRA INDICATI.
A TAL PROPOSITO SI ALLEGA:
 DIRITTI DI ISTRUTTORIA TRAMITE BONIFICO INTESTATO ALLA TESORERIA DEL COMUNE DI FIUMICINO: BANCA
UNICREDIT S.P.A., AGENZIA DI TORRE CLEMENTINA, CIN O, IBAN IT31O0200849631000102116499, CAUSALE:
DIRITTI DI ISTRUTTORIA PER CAMBIO MESSAGGIO PUBBLICITARIO SU VIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ., PARI A €. 30,00;
 N.2 COPIE DEL BOZZETTO INDICANTE IL NUOVO MESSAGGIO;
 N.1 COPIA DELL’AUTORIZZAZIONE IN ESSERE;
L’INTESTATARIO
IL RICHIEDENTE
___________________
___________________
(timbro e firma)
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P.zza G. B. Grassi, 3 – 00054 Fiumicino (Roma) Telefono 06 65210685 – Fax 06 65047977
Codice Fiscale 97086740582 – Partita IVA 02305601003
www.comune.fiumicino.rm.gov.it