U.O. Geriatria
Carlo A. Biagini
Francesca Bencini
Veronica Caleri
Claudia Cantini
Riccardo Ferretti
Rossella Mecacci
Elisabetta Tonon
CPSD VDN Nicoletta Franchi
La Sindrome
Demenza
INFER. Romina Bernazi
Fabiola Beninati
Paola Ferretti
Piera Guglielmi
Monica Romani
Marzia Romoli
PSICOL. Cristiana Barni
Studio di Rotterdam: nuovi casi di demenza (n/1000 persone
all’anno) tra i 60 e i 79 anni [dato aggiustato per età]:
-tra il 1990 e il 1995
-tra il 2000 e il 2005
Schrijvers E.M.C. et al., Neurology, 2012
Dati Attesi per la
Sindrome Demenza
Italia
• Italia
Elaborazione dati ISTAT a cura del Dr. Luigi Tonelli
Dati Attesi per la
Sindrome Demenza
Toscana
Elaborazione dati ISTAT a cura del Dr. Luigi Tonelli
Incidenza di demenza > 65 aa – anno 2010
Toscana
Toscana
Usl 3
valori %
val. assoluti
val. assoluti
Maschi
1,22
4.134
311
Femmine
1,38
6.361
480
Totale
1,33
10.495
791
Elaborazione dati ARS Toscana
Prevalenza di demenza ≥ 65 aa - 2010
Toscana
Toscana
Usl 3
valori %
val. assoluti
val. assoluti
Maschi
7,56
27.605
2.080
Femmine
11,28
56.607
4.259
Totale
9,71
84.212
6.339
Elaborazione dati ARS Toscana
Demenza e Senilità
• La demenza è spesso impropriamente
definita “demenza senile”
• In realtà con l’avanzare dell’età…
…alcune funzioni cognitive mostrano
un lieve declino;
…altre restano invariate;
…l’eventuale declino cognitivo non è
comunque tale da interferire
significativamente con lo svolgimento
dei normali atti della vita quotidiana.
Criteri per la diagnosi di demenza
(National Institute on Aging and Alzheimer’s Association workgroup, 2011)
Presenza di disturbi cognitivi o comportamentali che:
• interferiscono con lo svolgimento delle attività abituali;
• rappresentano un declino rispetto ad un precedente livello
funzionale;
• non sono spiegati da delirium o patologia psichiatrica maggiore;
• sono presenti in anamnesi e confermati da una valutazione
oggettiva;
• coinvolgono almeno due delle seguenti aree cognitivocomportamentali:
1. memoria
2. ragionamento e pianificazione
3. funzioni visuo-spaziali
4. linguaggio
5. personalità e comportamento (es. agitazione, apatia,
comportamenti ossessivi o socialmente inappropriati)
Quadro clinico
Disturbi del
Comportamento
Declino cognitivo
* Perdita di memoria
* Disorientamento
temporale e spaziale
* Afasia
* Aprassia
* Agnosia
* Deficit funzioni
esecutive
* Oscillazioni dell’umore
Demenz
a
Compromissione
funzionale
* IADL
* ADL
* Alterazioni
della personalità
* Psicosi
* Agitazione
* Wandering
* Sintomi
neurovegetativi
Disturbi psichici e comportamentali in demenza
Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)
Definizione:
Alterazioni della percezione,
del contenuto del pensiero,
dell’umore o del comportamento,
che si osservano frequentemente
in pazienti con demenza
IPA Consensus Conference, 1996
Disturbi psichici e
comportamentali nelle demenze
• Causa più frequente di istituzionalizzazione
• Causa più frequente di prescrizione
farmacologica
• Causa più frequente di intervento medico
• Aumento della disabilità
• Causa di stress grave dei caregiver
• Ridotta qualità di vita del paziente e del
caregiver
• Aumento dei costi economici della malattia
SINTOMI PSICHICI
E COMPORTAMENTALI
Aggressività
Apatia
Ritiro sociale
Mancanza di
Interessi/motivazione
Depressione
Agitazione psicomotoria
Oppositività aggressiva
Aggressione fisica
Aggressione verbale
Tristezza
Pianto
Perdita di speranza
Bassa autostima
Ansietà
Sensi di colpa
Wandering
Pacing
Trailing
Difficoltà a riposare
Azioni ripetitive
Vestirsi/Svestirsi
Disturbi del sonno
Allucinazioni
Deliri
Misidentificazioni
Psicosi
McShane R. Int Psychogeriatr 2000
Processo demenziale
Personalità
premorbosa
Comorbilità
Fattori genetici
Predisposizione
FATTORI
BIOLOGICI
FATTORI
PSICHICI
PATOGENESI BIOBIO
-PSICO
PSICO--SOCIALE
BPSD
FATTORI
INTERPERSONAL
I
FATTORI
AMBIENTALI
Stress del caregiver
Trasloco – trasferimento
Scarse relazioni sociali
Finkel, 2000
Manor, 2000
Ospedalizzazione
Comorbosità e demenza
Diabete
Riserve
funzionali
Demenza
Malnutrizione
Demenza
Cofosi
Malattie vascolari
BPCO
Politerapia
Ritenzione urinaria
Demenze
ad esordio presenile
Demenze
ad esordio senile
Senin U., 1999
Determinanti del deficit cognitivo
nell’anziano
100%
•Deficit uditivo/visivo
•Scompenso cardiaco/BPCO
•Farmaci/alcool
•Depressione
•Fattori metabolici
50%
Altri fattori
Malattia di Alzheimer
0%
Giovane
Anziano
Resnick NM e Marcantonio ER., Lancet, 1997
Forme più comuni di Demenza
• Malattia di Alzheimer (50-70% di tutte le forme)
• Altre forme neurodegenerative:
Demenze fronto-temporali
Demenza a corpi di Lewy
Parkinson-Demenza…
• Demenze secondarie
Vascolari
Idrocefalo normoteso
Malattie endocrine e metaboliche
Processi espansivi intracranici
Malattie infettive ed infiammatorie del SNC
…
Criteri per la diagnosi di demenza
dovuta a Malattia di Alzheimer probabile
(National Institute on Aging and Alzheimer’s Association workgroup, 2011)
Presenza di demenza con le seguenti caratteristiche:
• Esordio graduale dei disturbi (mesi o anni);
• Peggioramento nel tempo;
• Deficit cognitivo prevalente all’esordio in una delle seguenti
categorie:
1. presentazione amnesica (tipica): deficit di apprendimento
e richiamo di nuove informazioni
2. presentazione non amnesica:
• presentazione afasica: deficit preminente nella capacità
di trovare le parole
• presentazione visuo-spaziale: deficit visuo-spaziali
preminenti (es. agnosia per oggetti e volti,
simultanagnosia, alessia)
• disfunzione esecutiva: deficit preminenti a carico di
ragionamento, giudizio, soluzione di problemi
• Assenza di caratteristiche tipiche di altre demenze (es. grave
malattia cerebrovascolare)
Evoluzione temporale dei deficit cognitivi
nella M. di Alzheimer
Criteri clinici Demenza Fronto-Temporale (FTD) - 1
Insidiosa e precoce comparsa di s. comportamentali:
•
•
•
•
•
•
•
•
Alterazioni della condotta sociale, aggressività
Disinibizione
Iperoralità
Appiattimento emotivo, apatia
Rigidità di comportamento, comportamenti stereotipati e perseveranti
Distraibilità, impulsività
Comportamenti di utilizzo e di imitazione
Assente coscienza di malattia
Precoci disturbi del linguaggio
Riduzione della produzione verbale fino al mutismo o ecolalia
Conservazione relativa della memoria e delle
capacità visuospaziali
Deficit attenzione e funzioni esecutive
( The Lund and Manchester Groups, 1994)
Criteri clinici FTD - 2
Reperti all’esame obiettivo
• riflessi di liberazione corticale
• possibili segni extrapiramidali (forme legate al cromosoma 17) o da
malattia del motoneurone (forme associate a SLA)
• precoce incontinenza urinaria
Reperti strumentali
• atrofia frontale e temporale anteriore al neuroimaging
• Ipoperfusione frontale e temporale alla SPECT
• EEG normale
Criteri di supporto alla diagnosi
• Familiarità (nel 40-50% positiva per parenti di 1°g rado)
• Insorgenza prima dei 65 anni
(The Lund and Manchester Groups, 1994)
FTD – forme lobari selettive
• Afasia non fluente progressiva
disturbo del linguaggio prevalentemente
espressivo; relativa conservazione delle
altre funzioni cognitive e dell’autonomia
• Demenza semantica
deficit progressivo della denominazione orale
e scritta; disturbo della comprensione del
significato delle parole e degli oggetti;
mantiene la fluenza e la risoluzione dei
problemi non verbali
ASPETTI NEUROPSICOLOGICI E CLINICI
DELLA DEMENZA A CORPI DI LEWY
Le principali caratteristiche cliniche e neuropsicologiche
consistono nella presenza di:
a) disturbi parkinsoniani spontanei o indotti da
basse dosi di neurolettici
b) fluttuazioni attenzionali importanti
c) allucinazioni visive strutturate, almeno in parte
criticate dal paziente
d) disturbi esecutivo/attenzionali, visuo-costruttivi
o visuo-spaziali più gravi di quanto non siano i
disturbi mnesici mostrati da questi pazienti
(McKeith et al., 1996; Ballard, 2004)
Demenza a corpi di Lewy
1. Declino cognitivo progressivo che interferisce con le normali
funzioni; preminenza di disturbi di attenzione, abilità frontali e
visuo-spaziali, disturbo della memoria ‘secondario’
2. Due delle seguenti caratteristiche
– Fluttuazione della vigilanza, attenzione e capacità cognitive (80%)
– Allucinazioni visive strutturate (60%)
– Parkinsonismo (65-70%)
3. Caratteristiche di supporto diagnostico
–
–
–
–
Cadute/Sincopi/Perdite transitorie di coscienza (50%)
Ipersensibilità ai neurolettici (50%)
Deliri strutturati, allucinazioni non visive (70%)
Disturbi del sonno REM (25%)
4. Caratteristiche di esclusione
– Storia di stroke o segni motori focali o lesioni alla TAC
– Segni fisici o reperti strumentali indicativi di altre malattie
(McKeith, 1996)
Parkinson-demenza
I soggetti con M. di Parkinson hanno un rischio di
sviluppare demenza 3 volte superiore rispetto a
soggetti normali di pari età
Il 25% dei soggetti affetti da M. di Parkinson
presenta un quadro di demenza (65% negli ultra
85enni), mentre deficit cognitivi di intensità non
sufficiente a determinare demenza sono presenti in
oltre il 90% dei casi.
Il quadro di demenza insorge di solito dopo alcuni
anni dai sintomi motori
Aspetti Clinici della Demenza
associata a PD
• Alterazioni fluttuanti dell’attenzione
• Latenza di risposta
• Deficit nelle funzioni esecutive
• Compromissione mnesica (deficit della rievocazione libera che
trae beneficio da aiuti esterni)
• Disturbo delle funzioni visuospaziali
• Linguaggio largamente preservato (tranne fluenza verbale)
• Prassia conservata
• Sintomi comportamentali nell’80% dei casi (disturbi del sonno
REM, apatia)
Demenze con Parkinsonismo
M. Di Parkinson con demenza
Demenza a corpi di Lewy
Demenza frontotemporale associata al eeeee
e cromosoma 17
Paralisi sovranucleare progressiva
Degenerazione corticobasale
M. di Huntington
M. di Creutzfeldt – Jakob
Demenza vascolare sottocorticale
Ematoma subdurale
Idrocefalo normoteso
DEMENZE VASCOLARI
Classificazione
Multi-infartuale (MID)
• Risultante di infarti multipli e completi generalmente nel territorio di
distribuzione, corticale o sottocorticale, dei grossi vasi
Da singoli infarti strategici
• Data da singoli infarti in aree cerebrali funzionalmente importanti per le
prestazioni cognitive (giro angolare, prosencefalo basale, talamo, etc.)
Da coinvolgimento dei piccoli vasi
• Esito di lesioni ischemiche a carico dei vasi di piccolo calibro che
irrorano la corteccia o le strutture sottocorticali
Da ipoperfusione
• Risultante di un danno ipossico acuto o cronico o ripetuto
Da emorragia
• Sequela di lesioni emorragiche intraparenchimali (fra le più frequenti
l’emorragia intracerebrale a sede capsulare) o extraparenchimale
(ematoma subdurale cronico, emorragia subaracnoidea)
Idrocefalo normoteso
Fino al 6% di demenze accertate, prevalentemente in pazienti
tra 50 e 70 anni. Idiopatico in oltre il 50% dei casi.
Neuroimaging: ingrandimento dei ventricoli laterali in assenza
di ampliamento dei solchi corticali
1. Deficit cognitivo
- rallentamento ideo-motorio, latenza di risposta
- deficit di attenzione e delle funzioni esecutive
- riduzione capacità ideative e logico-deduttive
- difetto di memoria lieve o moderato
- disturbi comportamentali di tipo frontale
2. Incontinenza urinaria o urgenza minzionale
3. Atassia della marcia (a base allargata, a piccoli passi,
magnetica)
Dalla comparsa dei sintomi, ingravescente fino alla totale
inerzia verbale e motoria
Principali obiettivi nella “cura”
del soggetto affetto da demenza
• Ottimizzazione delle funzioni cognitive
• Controllo dei sintomi comportamentali
• Ottimizzazione dello stato funzionale
• Miglior qualità di vita possibile per il caregiver
Tutte le forme di demenza sono
curabili, anche quelle irreversibili
TERAPIA
FARMACOLOGICA
NON FARMACOLOGICA
Terapia farmacologica malattia di Alzheimer
Trattamento dei sintomi cognitivi
inibitori delle colinesterasi
memantina
Inibitori della Colinesterasi
Donepezil
5-10 mg (23 mg)
cpr /cpr orodispers.
1.5-3.0-4.5-6.0 mg
4.6-9.5-13,3 mg/die
cps
cerotto
4-8-12 mg
8-12-24 mg
cpr
cpr a lento rilascio
Aricept/Memac…
Rivastigmina
Exelon/Prometax…
Galantamina
Reminyl…
Memantina
Memantina
Ebixa…
10-20 mg
5 mg / spuzzo
cpr
soluzione
Sinapsi colinergica
Terminale nervoso
pre-sinaptico
AChEI
ACh
recettore N
recettore M
Acetilcolinesterasi
N = nicotinico
M = muscarinico
ACh = acetilcolina
ACh
Terminale nervoso
post-sinaptico
Aumentata disponibilità di ACh a livello sinaptico (AChE-inibizione)
Memantina
• E’ un antagonista non-competitivo voltaggio
dipendente, di moderata affinità, dei recettori NMDA
• Blocca gli effetti dell’elevato livello di glutammato
riducendo l’eccessiva neurotrasmissione
glutammatergica (riduce il rumore di fondo)
• Mantiene tuttavia la fisiologica attivazione dei
recettori per garantire l’apprendimento e la memoria
Nota 85 – aggiornata G.U. 19.03.09
Inibitori
acetilcolinesterasi:
•Donepezil
•Galantamina
•Rivastigmina
•memantina
La prescrizione a carico del SSN su diagnosi e
piano terapeutico delle Unità di Valutazione
Alzheimer (UVA) individuate dalle regioni e
dalle province Autonome di Trento e Bolzano è
limitata ai pazienti con malattia di Alzheimer di
grado lieve, con MMSE tra 21 e 26 (donepezil,
rivastigmina, galantamina) o moderato con
MMSE tra 10 e 20 (donepezil, rivastigmina,
galantamina, memantina).
Alle UVA è affidato il compito di effettuare o eventualmente, confermare una
diagnosi precedente e stabilire il grado di severità in base al punteggio del
MMSE
Il piano terapeutico deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale
di probabile demenza di Alzheimer di grado lieve-moderato
La risposta clinica dovrà essere monitorata ad intervalli regolari dall’inizio
della terapia
• a 1 mese, per la valutazione degli effetti collaterali e per l’aggiustamento
del piano terapeutico
• a 3 mesi, per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio
della tollerabilità: deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo
del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico
• Ogni 6 mesi per successive valutazioni della risposta e della tollerabilità
Mini Mental State Examination
(Folstein et al. 1975)
Strumento sensibile, semplice, universalmente validato, per lo
screening del livello cognitivo.
Indaga brevemente (tempo di somministrazione 10 minuti) diverse
aree cognitive, fornendo un punteggio complessivo, indicativo della
funzione cognitiva globale.
Punteggio max: 30.
Un punteggio <24/30 viene generalmente considerato suggestivo di
deterioramento cognitivo.
La prestazione dipende dall’età e dalla scolarità (esistono tabelle di
correzione validate sulla popolazione italiana).
Serve a porre il sospetto di un problema cognitivo, la cui reale
esistenza e le cui cause vanno indagate con una successiva
valutazione clinica, neuropsicologica e strumentale.
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(Folstein, 1975)
Valuta le funzioni cognitive del soggetto in particolare:
•
•
•
•
•
•
l’orientamento temporo-spaziale
la memoria immediata
l’attenzione e il calcolo
il richiamo
il linguaggio
la prassia costruttiva
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(Folstein, 1975)
Il paziente sa riferire il giorno del mese, l’anno, il mese, il giorno della
settimana e la stagione.
Orientamento temporale
Il paziente sa riferire il luogo in cui si trova, a quale piano, in quale città,
regione, stato.
Orientamento spaziale
L’esaminatore pronuncia ad alta voce tre termini (casa, pane, gatto) e chiede
al paziente di ripeterli subito.
Memoria
Far contare per sette all’indietro, partendo da 100. Fermarsi dopo le prime 5
risposte.
Se il paziente avesse difficoltà di calcolo, far scandire all’indietro la parola
MONDO una lettera alla volta.
Attenzione e calcolo
Richiamare i tre termini precedentemente imparati.
Richiamo delle tre parole
Come si chiama questo? (indicando una matita). Come si chiama questo?
(indicando un orologio). Il paziente deve riconoscere due oggetti.
Denominazione
Invitare il paziente a ripetere la frase “tigre contro tigre”
Ripetizione
Invitare il paziente ad eseguire correttamente i seguenti ordini: a) prenda un
foglio con la mano destra, b) lo pieghi a metà, c) e lo butti per terra.
Esecuzione di un compito su comando orale
Presentare al paziente un foglio con la seguente scritta: “Chiuda gli occhi”.
Invitare il paziente ad eseguire il comando indicato.
Esecuzione di un compito su comando scritto
Far scrivere al paziente una frase formata almeno da soggetto e verbo.
Scrittura
Far copiare al paziente il disegno indicato.
Prassia costruttiva
PUNTEGGIO TOTALE________/30
Mini Mental State
Frase:
…
Inibitori della Colinesterasi
Effetti collaterali più comuni
• Nausea, vomito, vertigini, diarrea, inappetenza,
perdita di peso
• Generalmente transitori e più frequenti durante la
titolazione del farmaco
• Maggiore tollerabilità se la dose ottimale viene
raggiunta lentamente e la somministrazione del
farmaco è effettuata al termine del pasto
• Causa di sospensione del trattamento o di shift ad
altro farmaco
Inibitori della Colinesterasi
Precauzioni
Nei pazienti con :
• ulcera peptica
•
•
•
•
convulsioni
bradicardia
asma o BPCO
epatopatia
Memantina
Effetti collaterali più comuni (< 1/10)
•
•
•
•
•
•
•
Sonnolenza
Vertigini
Disturbi dell’equilibrio
Ipertensione
Stipsi
Dispnea
cefalea
Trattamento dei BPSD
Ricercare e trattare possibili cause scatenanti:
patologie associate, dolore, farmaci, fattori ambientali etc.
Sintomi comportamentali
lievi-moderati
Approccio non farmacologico
come intervento di prima scelta
sintomi psicotici
agitazione, aggressività
neurolettici
Sintomi comportamentali
gravi
Può essere necessario
trattamento farmacologico
sintomi depressivi
ansia
sintomi maniacali
agitazione, aggressività
antidepressivi
ansiolitici
stabilizzatori tono
dell’umore, neurolettici
da Grossberg 2003, modificata
Farmacoterapia dei BPSD
• Antidepressivi
• Colinergici
• Antipsicotici
• β-bloccanti
• Ansiolitico-sedativi
• Stabilizzatori umore
• Antistaminici
• ECT
• Light therapy
• Altre, es.
melatonina
Manor, 2000
Valutazione dei sintomi psicologici e
comportamentali in corso di demenza
• Individuare cluster sintomatologico
prevalente.
Cluster dei disturbi comportamentali
• Sintomi psicotici
Comportamenti agitati
deliri, allucinazioni
• Agitazione
aggressività (fisica, verbale), irritabilità
• Discontrollo comportamentale
Attività motoria aberrante
Disinibizione, euforia, ipersessualità
Disturbi del sonno
Disturbi dell’appetito
• Sintomi affettivi
depressione, ansia
• Apatia
McShane R, Int J Geriatr Psychiatry, 2000
Hollingworth et al., J Am Geriatr Soc, 2006
Valutazione dei sintomi psicologici e
comportamentali in corso di demenza
• Individuare cluster sintomatologico
prevalente.
• Caratterizzare gravità dei sintomi (livello di
sofferenza ed eventuali condizioni di pericolo
di paziente/caregiver)
NeuroPsychiatric Inventory (NPI)
La NPI è una delle scale più frequentemente utilizzate per la
valutazione dei disturbi del comportamento in particolare:
deliri, allucinazioni, agitazione-aggressività, ansia, euforia,
apatia, disinibizione, irritabilità-labilità, comportamento
motorio aberrante, disturbi del sonno e dell’alimentazione.
(Cummings et al., 1994)
La valutazione dei disturbi comportamentali è resa difficile
dalla coesistenza del decadimento cognitivo per questo si
ricorre all’intervista del caregiver o all’osservazione diretta in
caso di operatori (RSA)
UCLA Neuropsychiatric Inventory (NPI)
item
Non
valutabile
Assente
F
G
FxG
Distress
A. Deliri
B. Allucinazioni
C. Agitazione
D. Depressione/disforia
E. Ansia
F. Euforia/esaltazione
G. Apatia
H. Disinibizione
I. Irritabilità/labilità
J. Attività motoria anom.
K. Sonno
L. Appetito/alimentazione
TOTALE
Frequenza: 1= raramente, 2= talvolta, 3= frequentemente, 4= sempre
Gravità: 1= lievi (non producono disturbo, 2= moderati (comportano disturbo), 3= severi (molto disturbanti)
Gravità e frequenza dei sintomi comportamentali
Gravità: in base al livello di sofferenza e ad eventuali
condizioni di pericolo di paziente e caregiver (classificata
secondo Neuropsychiatric Inventory – NPI)
“COMPORTAMENTI AGITATI”
LIEVI
MODERATI
GRAVI
(G-NPI)=1
(G-NPI)=2
(G-NPI)=3
Frequenza: disturbi saltuari o persistenti (plurisettimanali
o quotidiani)
Valutazione dei sintomi psicologici e
comportamentali in corso di demenza
• Individuare cluster sintomatologico prevalente.
• Caratterizzare gravità dei sintomi (livello di
sofferenza ed eventuali condizioni di pericolo di
paziente/caregiver).
• Ricercare possibili cause scatenanti, di tipo
fisico (delirium, condizioni mediche, dolore,
depressione, …), farmacologico (farmaci attivi
sul SNC) o socio-ambientale (problemi
relazionali con il caregiver, situazioni di stress, …)
• Valutazione della comorbosità (parkinsonismo,
obesità, malattia cerebrovascolare, …)
Trattamento del dolore e disturbi del comportamento
RCT: 365 anziani con demenza moderata-grave e disturbi del
comportamento randomizzati ad un protocollo di terapia del
dolore per 8 settimane + 4 settimane dopo la sospensione
*
**
***
*p=0.022
** p=0.012
*** p<0.001
--- step= 1: paracetamolo 2: morfina 3: buprenorfina transdermica 4:pregabalin
trattamento e cure usuali
Husebo et al., BMJ 2011
“Comportamenti agitati” lievi e/o saltuari
Gli approcci comportamentali e psicosociali sono di
prima scelta:
-valutazione dell’adeguatezza del contesto familiare ed
ambientale
-identificazione dei “bisogni non soddisfatti” del paziente,
di tipo fisico, emozionale, sociale
-rimozione di fattori ambientali e relazionali stressanti
-identificazione di modalità di comunicazione adeguate
-identificazione di attività routinarie adeguate
-formazione/counseling familiari e caregiver professionali
-valutare l’utilizzo di strutture assistenziali dedicate
(es. Centro Diurno Alzheimer, nucleo Alzheimer RSA)
-interventi specifici (es. musicoterapia) ove praticabili
“Comportamenti agitati” da moderati a gravi: possibile
indicazione agli antipsicotici in relazione al cluster
Tipo A= antipsicotici non indicati
• Attività motoria aberrante
• Scarsa collaborazione senza aggressività
• Facile irritabilità
• Disturbi del sonno senza agitazione notturna
Tipo B= possibile indicazione agli
antipsicotici
• Deliri e allucinazioni disturbanti
• Aggressività verbale e fisica
• Disturbi del sonno con agitazione notturna
Mod. da Iowa Geriatric Educatyion Center
https://www.healthcare.uiowa.edu/IGEC/IAAdapt/mobile/home/prescribing
“Comportamenti agitati” tipo A (GNPI=2-3): approccio farmacologico
Scarse evidenze di letteratura
SSRI/trazodone: particolarmente in presenza di
ansia e irritabilità
Trazodone o agonisti GABA-ergici: insonnia
Mirtazapina a basse dosi: ansia, insonnia, anoressia
Antiepilettici: particolarmente in presenza di
iperattività, disinibizione, ansia
Memantina/inibitori delle colinesterasi: alcuni dati
di letteratura, controversi pareri clinici
Nessuna evidenza di efficacia della terapia
farmacologica nell’attività motoria aberrante diurna
“Comportamenti agitati” tipo B (G-NPI=2-3):
impostazione del trattamento -1
Mettere in atto approcci psico-sociali e
comportamentali, valutando l’utilizzo di strutture
assistenziali dedicate (es. Centro Diurno
Alzheimer, nucleo Alzheimer in RSA).
Scelta della terapia farmacologica sulla base della
previsione di efficacia (in base a cluster
prevalente e gravità dei sintomi) e di tollerabilità
(in relazione ad età e comorbosità, soprattutto
parkinsonismo).
“Comportamenti agitati” tipo B (G-NPI=2-3):
impostazione del trattamento - 2
Iniziare con basse dosi (50% della dose minima
efficace nell’adulto), incrementare gradualmente
nell’arco di giorni sulla base di efficacia e
tollerabilità, se possibile attendere 2-4 settimane
per la piena efficacia.
Educare il caregiver a segnalare precocemente
la comparsa di effetti collaterali
Decidere sulla prosecuzione della terapia
bilanciando l’efficacia osservata e l’entità degli
eventuali effetti collaterali
Cercare di evitare le associazioni di antipsicotici
e di antipsicotici con benzodiazepine.
“Comportamenti agitati” tipo B (NPI G=2):
livelli di efficacia (e rischio) crescenti
1°livello
Trazodone (50-300 mg)
2°livello
Quetiapina (25-200 mg)
3° livello
Olanzapina 2.5-10
Risperidone 0.5-2
mg
mg
Aripiprazolo 5-10
mg
2°scelta : Clozapina 12.5-75 mg, quetiapina > 200 mg,
antipsicotici classici (aloperidolo, clorpromazina,
promazina)
Antipsicotici nella demenza:
problemi di sicurezza
• Gli antipsicotici atipici aumentano la mortalità
(meta-analisi degli RCT)
(Schneider et al., JAMA, 2005)
• Gli antipsicotici classici aumentano la mortalità
più degli atipici
(Liperoti al., J Clin Psychiatry, 2009)
• Tra gli atipici quetiapina ha un minor rischio di
mortalità vs. olanzapina e risperidone
(Kales HC et al., Am J Psychiatry, 2012)
• Dati di letteratura riportano per tutti gli
antipsicotici (ma tipici>atipici) un aumentato
rischio di morte improvvisa ed ictus
(Steinberg M & Lyketsos MHS, Am J Psychiatry, 2008
Trifirò et al., Pharm Res, 2009
Laredo L et al., J Am Geriatr Soc, 2011)
Antipsicotici, allungamento del tratto
QTc e rischio di morte improvvisa
• Tutti gli antipsicotici, in misura diversa, tendono
ad aumentare la lunghezza del tratto QTc, fattore
associato ad un aumentato rischio di torsione di
punta e morte improvvisa
• Prima di iniziare una terapia con antipsicotici è
consigliabile effettuare ECG per valutare la
lunghezza del tratto QTc
Steinberg M & LyketsosLiperoti
MHS,etAm
Psychiatry,
2008
al., JArch
Int Med, 2005
Liperoti R et al., Arch Intern Med, 2005
Antipsicotici e rischio cerebrovascolare
• Nella meta-analisi dei RCT, il rischio di eventi
cerebrovascolari è triplo con olanzapina e
risperidone vs. placebo
• Gli studi osservazionali riportano dati contrastanti
nel confronto tra le diverse classi di antipsicotici.
Secondo alcuni tale rischio è superiore con gli
atipici, secondo studi più recenti è invece confinato
ai classici
• Tale rischio sembra maggiore all’inizio della terapia
e nei pazienti ad elevato rischio vascolare (es.
demenza vascolare)
Douglas IJ et al., BMJ, 2008
Trifirò et al., Pharm Res, 2009
Laredo L et al., J Am Geriatr Soc, 2011
“Comportamenti agitati” tipo B (NPI G=3):
indicazione preferenziale rispetto al sintomo principale
Sintomi gravi
(G=3)
Psicosi strutturata
Disturbo del sonno
preminente
Risperidone 0,5-2 mg (indicazione
autorizzata)
Olanzapina 2,5-10 mg
Aripiprazolo 5-10 mg
Aloperidolo 0.5-3 mg (seconda scelta)
Risperidone 0,5-2 mg
Aripiprazolo 5-10 mg
Aloperidolo 0.5-3 mg (seconda
scelta)
Quetiapina 25-200 mg
Olanzapina 2,5-10 mg
Promazina 20-100 mg (seconda
scelta)
Indicazioni preferenziali rispetto alla comorbosità
Parkinsonismo
Anoressia, calo ponderale
Obesità grave
Quetiapina 25-200 mg
Clozapina 12,5-75 mg
Controindicati
gli
classici
Olanzapina
mg
Aripiprazolo
mg
antipsicotici
2.5-10
5-10
Malattia cerebrovascolare
Aumento di rischio dimostrato
per risperidone, olanzapina e
antipsicotici classici
Cardiopatia
Minor rischio per antipsicotici
atipici
Trifirò G et al., Pharmacol Res, 2009
Diversa modalità di somministrazione
Monodose giornaliera
Olanzapina
Aripiprazolo
Quetiapina a rilascio
prolungato
Gocce e cp orosolubili
Olanzapina orosolubile
Risperidone soluzione
Antipsicotici classici
Modalità parenterale
Olanzapina i.m.
Aripiprazolo i.m.
Antipsicotici classici i.m.
“Comportamenti agitati” tipo B (NPI G=2-3):
sospensione della terapia (1)
• Pazienti in trattamento protratto con antipsicotici hanno un
aumentato rischio di eventi avversi, compreso un possibile
eccesso di mortalità
• Ogni 2 mesi è necessario verificare efficacia e tollerabilità
della terapia
• Dopo 3-6 mesi di terapia efficace con antipsicotici dovrebbe
essere tentata la graduale sospensione del farmaco, in
considerazione della tendenza alla risoluzione spontanea
dei sintomi nel tempo (alti tassi di risposta al placebo in tutte
le sperimentazioni, mediamente attorno al 40%)
• Almeno due volte l’anno tentare riduzione del dosaggio di
antipsicotico, per verificare la reale efficacia
Steinberg M, Lyketsos CG, Am J Psychiatry, 2012
Declercq T et al., Cochrane Datab Syst Rev, 2013
“Comportamenti agitati” tipo B (NPI G=2-3):
sospensione della terapia (2)
• Considerare una riduzione del 25% ogni 4-6 settimane
come linea guida generale
• Pazienti con sintomi residui più gravi hanno maggior
rischio di recidiva dopo la sospensione. In tali casi il
rapporto rischio/beneficio della sospensione della
terapia deve essere valutato sul singolo paziente.
• Se ricompaiono disturbi clinicamente significativi,
proseguire l’antipsicotico alla dose minima efficace
Steinberg M, Lyketsos CG, Am J Psychiatry, 2012
Declercq T et al., Cochrane Datab Syst Rev, 2013
Antipsicotici atipici nella demenza:
sintesi dei dati di efficacia e sicurezza
Efficacia
Complessiva
Psicosi
Aggressività
Effetti
collaterali
Segni extrap.
Sonnolenza
Aumento peso
Attività
anticolinergica
Risperidone Olanzapina Quetiapina Aripiprazolo
++
++
++
+
+/+
+/+/+/-
++
+
+
Risperidone Olanzapina Quetiapina Aripiprazolo
Clozapina
?
?
?
Clozapina
++
+
+
++
+/++
+
+
++
+
-
++
++
+
+
+/-
++
+++
Schneider LS et al., Am J Geriatr Psychiatry, 2006
Ballard C et al., Cochrane Datab Syst Rev, 2006
Maglione M et al., Agency for Healthcare Research and Quality. 2011
Chew et al., J Am Geriatr Soc, 2008
Impiego degli antipsicotici - Linee guida
• Scelta specifici sintomi bersaglio
• Inizio con dosaggi bassi
• Lento e graduale aumento dosi
• Ottimizzazione dosi
• Monitoraggio effetti collaterali
• Attenzione ad interazioni farmacologiche
Manor, 2000
Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana
n°119 del 23.05.2013
Roma, 17 Settembre 2013
SINDROME DEMENZA
PERCORSO
DIAGNOSTICO
TERAPEUTICO
ASSISTENZIALE
(PDTA)
Approvata con parere del CSR n. 52/2010 del 5 ottobre 2010 - www.regione.toscana.it
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 1
• Il Medico di Medicina Generale conosce
il profilo cognitivo/comportamentale
dei suoi assistiti e può identificare i
segni clinici del decadimento cognitivo
al loro insorgere, anche avvalendosi
delle segnalazioni dei familiari.
Livello di prova I, Forza A
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 2
• Quando rileva alterazioni cognitivocomportamentali, il medico di medicina
generale dovrebbe valutare la presenza di
sintomi depressivi, eventualmente
avvalendosi di strumenti psicometrici e di
altre competenze professionali. E’
consigliabile l’uso della Geriatric
Depression Scale a 15 item.
Livello di prova III, Forza A
Geriatric Depression Scale
(Yesavage et al. 1983)
Strumento di screening per la valutazione dei sintomi psichici della
depressione.
Questionario con risposte dicotomiche.
Ampiamente validata e sufficientemente sensibile e specifica nella
popolazione geriatrica (sani e malati, a domicilio o ricoverati).
Versioni a 30, 15 e 5 item.
Non fa diagnosi di depressione, ma è utile per
- porre il sospetto di un disturbo dell’umore;
- seguire nel tempo la risposta ad un eventuale trattamento.
Non utilizzabile in caso di grave decadimento cognitivo.
Geriatric Depression Scale (15-item)
Sì – No
In generale è soddisfatto della sua vita?
0–1
Ha abbandonato molte delle sue attività e divertimenti?
1–0
Le sembra che la sua vita sia vuota?
1–0
Si sente spesso annoiato?
1–0
Si sente di buon umore per la maggior parte del tempo?
0–1
Teme che le stia per capitare qualcosa di brutto?
1–0
Si sente felice per la maggior parte del tempo?
0–1
Si sente spesso privo di aiuto?
1–0
Geriatric Depression Scale (15-item)
Sì – No
Preferisce stare in casa piuttosto che uscire?
1–0
Pensa di avere più problemi di memoria della maggior parte
della gente?
1–0
Pensa che sia bello stare al mondo adesso?
0–1
Le sembra che la sua vita sia inutile così come è oggi?
1–0
Si sente pieno di energia?
0–1
Le sembra di essere in una situazione senza speranza?
1–0
Pensa che la maggior parte delle persone stia meglio di lei?
1–0
0-5:
normale
6-10: sintomatologia depressiva lieve
11-15: sintomatologia depressiva grave
Depressione
• Molto frequente negli anziani
• A volte può mimare una demenza
(pseudodemenza)
• Spesso depressione e demenza
coesistono
Pseudodemenza vs Demenza
Pseudodemenza
• I sintomi depressivi
compaiono per primi
• L’umore è
tendenzialmente
disforico
• Paziente non
cooperativo
• Mancano i disturbi
fasici e prassici
• Anedonia
• I sintomi cognitivi
rispondono agli
antidepressivi
Demenza
• I sintomi cognitivi
compaiono per primi
• L’umore è labile
• Paziente
cooperativo ma con
performance ridotta
• Presenti i disturbi
fasici e prassici
• Non c’è anedonia
• I sintomi cognitivi
non rispondono agli
antidepressivi
Prevalenza sintomi depressivi
Centro UVA - U.O. Geriatria di Pistoia
(anno 2002 – 1°semestre)
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Non depressi
Depressi
MMSE > 20
MMSE < 20
DEMENTI
n= 111
MCI
n= 48
NON DEFICIT
COGNITIVI n= 71
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 3
• Un delirium è sospettabile nei soggetti che
presentano un profilo clinico/comportamentale
analogo a quello descritto nei criteri diagnostici
del DSM-IV-TR.
• (OGGI FACCIAMO RIFERIMENTO AL DSM V)
Livello di prova III, Forza A
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 4
• La demenza è sospettabile nei soggetti che
presentano un profilo clinico analogo a quello
descritto nei criteri per la definizione di
Demenza del DSM-IV.
OGGI FACCIAMO RIFERIMENTO
AI CRITERI NIA-AA
(National Institute on Aging and Alzheimer’s
Association workgroup, 2011)
Criteri per la diagnosi di demenza
(National Institute on Aging and Alzheimer’s Association workgroup, 2011)
Presenza di disturbi cognitivi o comportamentali che:
• interferiscono con lo svolgimento delle attività abituali;
• rappresentano un declino rispetto ad un precedente livello
funzionale;
• non sono spiegati da delirium o patologia psichiatrica maggiore;
• sono presenti in anamnesi e confermati da una valutazione
oggettiva;
• coinvolgono almeno due delle seguenti aree cognitivocomportamentali:
1. memoria
2. ragionamento e pianificazione
3. funzioni visuo-spaziali
4. linguaggio
5. personalità e comportamento (es. agitazione, apatia,
comportamenti ossessivi o socialmente inappropriati)
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 5
• Il Medico di Medicina Generale formula
l’ipotesi diagnostica di Demenza
attraverso l’anamnesi, l’esame obiettivo
generale, la ricerca di eventuali fattori
iatrogeni ed un’intervista strutturata,
eseguita nell’ambito del team
multiprofessionale.
Livello di prova I, Forza A
Check list per diagnosi deterioramento cognitivo
da effettuarsi con la persona che conosce meglio il
paziente, con riferimento alla situazione degli ultimi anni
M. Musicco, C. Caltagirone, S. Sorbi, V. Bonavita for the dementia Study group of the italian
Neurogical Society. Italian Neurogical Society Guidelines for the diagnosis of dementia: I revision.
Neurol Sci, 25, 154-182, 2004
Possibile decadimento cognitivo
1. Difficoltà a ricordare recenti
conversazioni, eventi ed appuntamenti
2. Difficoltà a ricordare il giorno della
settimana o la data attuale
(Vuoti di memoria che compromettono la
funzionalità di ogni giorno)
In vecchiaia si dimenticano gli appuntamenti o i
nomi o ci si può confondere con il giorno, ma in
genere si ricordano più tardi
Possibile decadimento cognitivo
3. Quando si ripone frequentemente gli
oggetti in luoghi inappropriati
(o insoliti e non si ritrovano e magari si
accusa di furto i parenti o amici)
In vecchiaia si possono perdere le cose di
uso più frequente che però in genere
successivamente si ritrovano (non ci
sono deliri di latrocinio)
Possibile decadimento cognitivo
4. Quando si diventa ripetitivi nel
parlare
5. Quando c’è difficoltà nel seguire
un pensiero complesso o
nell’eseguire compiti che
richiedono numerose azioni
In vecchiaia ci può essere difficoltà
nell’eseguire compiti nuovi che
richiedono numerose azioni
Possibile decadimento cognitivo
6. Quando insorge incapacità a rispondere a
problemi banali insorti a casa o sul lavoro
(difficoltà a pianificare le cose o a risolvere i
problemi)
In vecchiaia si possono compiere errori
occasionali non gravi di cui in genere in
seguito ci si accorge
7. Quando uno si mostra stranamente poco
riguardoso delle regole sociali di
comportamento
(ovviamente se non lo è sempre stato)
Possibile decadimento cognitivo
8. Quando insorgono difficoltà
nell’orientamento durante la guida
dell’automobile
(problema delle rotonde)
9. Quando uno si perde in luoghi familiari
In vecchiaia possiamo avere difficoltà in
luoghi non conosciuti
Possibile decadimento cognitivo
10. Quando uno diventa passivo, non
reagisce adeguatamente alle differenti
situazioni e si mostra indifferente e
distaccato
(ritiro dalla vita sociale)
In vecchiaia non si abbandona mai niente del
tutto
11. Quando uno interpreta in modo
sbagliato stimoli uditivi e visivi
In vecchiaia spesso ci sono problemi di deficit
visivi ed uditivi ma non di interpretazione, a
meno che il deficit sia grave
Possibile decadimento cognitivo
12. Quando uno diventa più irritabile e
sospettoso del solito
(cambiamenti nel tono dell’umore e nella
personalità)
In vecchiaia non c’è un significativo
cambiamento: si tende magari a
costruirsi una routine ed ad irritarsi se la
routine viene in qualche modo
modificata
Possibile decadimento cognitivo
13. Quando uno ha difficoltà sempre
maggiori a trovare le parole che
esprimono ciò che vuole comunicare
(“sulla punta della lingua”) ed a
seguire le conversazioni
(utilizzo sempre più frequente di parole
passe-partout, parafasie,
circonlocuzioni…)
In vecchiaia si possono sperimentare
difficoltà a trovare la parola giusta che
però viene in mente più tardi.
Possibile decadimento cognitivo
Quando c’è una perdita di
autonomia non legata a
disabilità fisica
Algoritmo
del
punteggio
Mini-Cog
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 6
• Nell’ambito delle attività del medico
di medicina generale è buona pratica
ricercare tutte le condizioni
patologiche che possono essere
causa di disturbi cognitivi
Livello VI, Forza A
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 7
• Nel formulare l’ipotesi diagnostica di
demenza il medico di medicina generale
valuta la presenza di comorbilità e
identifica elementi di rischio riferibili a
isolamento sociale.
Livello VI, Forza A
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 8
• Nel sospetto di una demenza, il medico di
medicina generale propone al paziente
esami ematochimici basali.
Livello VI, Forza A
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Esami di screening:
•
•
•
•
•
•
•
•
Emocromo con formula
Elettroliti (Na, K, Ca)
Glicemia
Creatininemia, azotemia
ALT, AST, gamma GT
TSH
Acido folico, vitamina B12
in casi individuali, rilevazioni più specifiche, quali i test
sierologici per la sifilide, la ricerca di infezioni da HIV o
da Borrelia…
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 9
• Per una definizione diagnostica di
demenza, il medico di medicina generale
propone al paziente un esame di
visualizzazione cerebrale (TC o RM).
Livello VI, Forza A
Sindrome Demenza - Diagnosi e Trattamento
Raccomandazione 10
• Per la conferma diagnostica, per la diagnosi
differenziale fra le Demenze, per
l’organizzazione del Piano Terapeutico e per
la stabilizzazione di situazioni complesse, il
Medico di Medicina Generale può avvalersi
dei Servizi Specialistici dedicati alla cura
delle Demenze.
Livello VI, Forza A
Visita specialistica UVA
nella norma: rassicurare
Patologie associate scompensate
Depressione o delirium?
SI
NO
Trattamento e rivalutazione
Valutazione cognitivo funzionale
e comportamentale di 2° livello
Non raggiunti i criteri per
la diagnosi di demenza (MCI)
Rivalutazione
a 6 o 12 mesi
SI
Ancora presenti sintomi di
possibile demenza?
NO
Criteri per demenza
Prosegue terapia
Definizione eziologica
(con gli esami ritenuti più opportuni
al completamento diagnostico)
Trattamento farmacologico specifico
Controllo dei sintomi comportamentali
Pianificazione interventi sociali
e di supporto per il caregiver
Linee Guida
- Toscana
Algoritmo MINIMO valutazione cognitiva
0-20
Mini Mental State
Examination
21-26
27-30
STOP
II livello
Screening
cognitivo avanzato
Coordinamento UVA Toscana AIP – Progetto UNIVA
DEMENZA: un possibile sviluppo di modello per il
Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale
Cure Primarie
AFT UVM
ADI, CD, RSA
Percorso
Formazione
diagnostico-terapeutico
continua
Percorso
assistenziale
Modulo Alzh. in RSA
CD Alzheimer
UVA
Pronto Soccorso
Day Hospital
Day Service
Letti per acuti
Il Piano Nazionale Demenze (PND)
Pubblicato Gazzetta Ufficiale della Repubblica
Italiana n°9 del 13.01.2015
