TARGET THERAPY:
modalità di utilizzo nell’U.O. di Oncoematologia dell’IRCC di Candiolo e
conseguenti implicazioni infermieristiche
La target therapy o terapia con farmaci biologici rappresenta la nuova frontiera nella terapia
antitumorale. La ricerca farmacologica e gli studi di farmacogenomica si sono concentrati sulla
messa a punto di farmaci mirati che colpiscono solo alcuni recettori cellulari specifici alla base
dello sviluppo e della crescita dei tumori, senza intaccare le cellule sane.
Queste molecole sono le cosiddette targeted therapies che presentano alcune caratteristiche comuni:
- azione selettiva e specifica verso le cellule tumorali;
- tossicità significativamente minore rispetto alla chemioterapia tradizionale;
- possibile utilizzo in concomitanza di chemioterapia o radioterapia;
- somministrazione, per alcune, per via orale, con conseguente riduzione di ricoveri e
risparmio di risorse sanitarie.
L’attuale limite all’utilizzo di questi farmaci è rappresentato dallo spettro d’azione ancora limitato a
quelle neoplasie per le quali si è scoperta un’alterazione molecolare specifica, tale da renderla
“bersaglio” della terapia farmacologica.
Questi nuovi farmaci offrono quindi numerosi vantaggi ai pazienti, tra i quali un tempo di
somministrazione più breve, una migliore tollerabilità e l’indipendenza offerta dalla possibilità di
autosomministrarsi la terapia, fattori che riducono notevolmente l’impatto del trattamento sulla
qualità di vita dei pazienti.
Tuttavia i farmaci orali presentano anche diverse difficoltà dal punto di vista assistenziale, come la
variabilità dell’assorbimento, la compliance dei pazienti e la necessità da parte di quest’ultimi di
valutare e gestire autonomamente gli effetti collaterali.
Il passaggio dalla “classica” terapia parenterale alla concomitanza con quella orale, deve far
riflettere il personale sanitario sull’esigenza di valutare eventuali cambiamenti da apportare
all’erogazione dei servizi oncologici per assicurare il miglior percorso assistenziale possibile.
Attualmente esistono farmaci molecolari per la terapia del tumore della mammella, del colon-retto,
del polmone, del tumore stromale gastrointestinale (GIST), della leucemia mieloide cronica e del
linfoma non-Hodgkin.
La somministrazione di tali molecole può avvenire per via orale o parenterale.
In particolare le terapie biologiche a bersaglio molecolare, o targeted therapies, si dividono in:
ANTICORPI MONOCLONALI (- ab)
Contro geni mutati specifici
- Trastuzumab (Herceptin)
- Rituximab (Mabthera)
Contro fattori di crescita
- Cetuximab (Erbitux) –– Epidermal Growth Factor
- Bevacizumab (Avastin) –– Vessel Endothelial Growth Factor
INIBITORI DI ENZIMI (tirosin kinasi) (- ib)
- Imatinib (Glivec)
- Erlotinib (Tarceva)
- Gefitinb (Iressa)
- Bortezomib (Velcade)
INIBITORI DI FATTORI DI CRESCITA neo-angiogenetici (Vessel Endothelial
Growth Factor)
- Sunitinib (Sutent)
- Sorafenib (Nexavar)
Nell’U.O. di Oncoematologia dell’IRCC di Candiolo, dove lavoro, i farmaci molecolari attualmente
utilizzati sono i seguenti:
FARMACO
(nome commerciale)
Bortezomib (Velcade)
Dasatinib (Sprycel)
Erlotinib (Tarceva)
Imatinib (Glivec)
Sorafenib (Nexavar)
Sunitinib (Sutent)
Cetuximab (Erbitux)
Trastuzumab (Herceptin)
Rituximab (Mabthera)
Bevacizumab (Avastin)
CATEGORIA
Inibitori tirosinochinasi
“
“
UTILIZZO
Mielosa multiplo
Leucemia mieloide cronica
Ca polmone
Ca pancreas
“
Leucemia mieloide cronica
GIST
“
Ca epatocellulare
Ca renale
“
GIST
Ca renale
Anticorpo monoclonale Ca colon-retto
“
Ca mammella
GIST
“
Linfoma non-Hodgkin
“
Ca colon-retto
Somministraz
EV
OS
OS
OS
OS
OS
EV
EV
EV
EV
Gli effetti collaterali derivanti dall’uso dei farmaci biologici sono di entità sicuramente inferiore
rispetto alla chemioterapia standard. Tuttavia essi sono comunque presenti e risulta quindi
importante affrontare il delicato problema che creano sul paziente e sulla sua qualità di vita.
Lo scopo è di definire le caratteristiche e le modalità operative di un ottimale approccio
infermieristico che sarà necessariamente contraddistinto dalla capacità di fornire un supporto
assistenziale, informativo/educativo competente ed umano alla persona assistita. Ciò tende a
facilitare la sua adesione al trattamento e, soprattutto, a comprendere e dare spazio ai suoi bisogni
espressi e inespressi durante l’intero svolgersi della sua presa in carico da parte del servizio.
Questo può essere raggiunto grazie ad una qualificata assistenza multidisciplinare che, tramite
l’interazione di diverse figure professionali, condividendo obiettivi chiari, possa perseguire il
miglioramento della qualità di vita del paziente.
Tra i più comuni effetti collaterali dei farmaci utilizzati nelle targeted therapies ricordiamo:
Eruzioni cutanee su tutto il corpo (tra queste in particolare la Sindrome mano-piede)
Prurito
Febbre
Astenia
Tossicità ematologica (soprattutto se associati alla chemioterapia)
Emicrania
Ipertensione
Discromie, cioè alterazioni del colorito della cute
Alterazioni endocrine
Alterazioni elettrocardiografiche
Istruire i pazienti riguardo alla prevenzione, al riconoscimento e alla gestione degli eventi avversi
correlati al trattamento è sicuramente un importante compito anche dell’infermiere che deve essere
consapevole che una corretta informazione può apportare un rilevante contributo ad una gestione
sicura ed efficace dei pazienti sottoposti a terapia orale.
Tuttavia, è altrettanto fondamentale non sovraccaricare i pazienti con informazioni non necessarie e
non dimenticare che i pazienti non desiderano ricevere tutti le stesse informazioni, con conseguente
necessità di personalizzare e individualizzare il rapporto tra infermiere e paziente.
Sarà inoltre rilevante, da parte degli infermieri, analizzare criticamente i propri bisogni formativi ed
educativi sulle targeted therapy verso un impiego sempre più frequente di questi farmaci in
monoterapia o in terapia di combinazione, nel contesto intra e/o extraospedaliero/domiciliare.
L’uso di questi farmaci, infatti, richiederà una maggiore capacità di educazione del paziente, di
comunicazione (p.es. contatto telefonico) e di gestione del caso assistenziale.
L’infermiere oncologico, perciò, deve conoscere ed essere in grado di educare il paziente verso gli
aspetti fondamentali dell’impiego dei farmaci per via orale.
In particolare, le cose più importanti che il paziente deve sapere riguardo al suo trattamento
comprendono:
dettagli riguardo alle modalità per contattare la persona di riferimento (medico o infermiere)
dettagli riguardo al dosaggio e allo schema posologico del farmaco, in modo da assicurare la
compliance
un diario dove annotare le somministrazioni ed eventuali eventi avversi
modalità per riconoscere e gestire correttamente gli eventi avversi più comuni relativi al
trattamento
informazioni riguardo eventuali terapie concomitanti.
A tale scopo sarebbe utile elaborare una guida per il paziente (per ciascun farmaco) che contenga
informazioni sui motivi della somministrazione del farmaco, sui suoi componenti, sulle
controindicazioni, sulle interazioni, sugli effetti collaterali e sulle modalità di conservazione del
farmaco. All’interno della guida dovrebbe essere presente un diario terapeutico da utilizzare per
annotare e controllare la sintomatologia, incoraggiando il paziente a compilare il diario nella
maniera più completa possibile.
Proprio a tal proposito, presso il Day Hospital dell’Istituto, è stato appena avviato (settembre ’08)
un progetto di Educazione Terapeutica, rivolto ai pazienti che accedono al DH ai quali viene
prescritta l’assunzione orale di terapie molecolari mirate, finalizzato all’acquisizione di una
maggiore autonomia nella gestione di tali terapie.
Si può pertanto concludere che, poiché l’impiego della terapia orale nella pratica oncologica è in
progressivo aumento, questo nuovo approccio può produrre numerosi benefici dal punto di vista
della qualità di vita e dell’indipendenza dei pazienti oncologici. Tuttavia, l’applicazione efficace di
tali terapie rappresenta un impegno per tutti coloro che sono coinvolti nell’assistenza, in quanto è
necessario investire in termini di tempo per educare e informare pazienti e operatori sanitari.
E’ evidente che gli infermieri devono possedere uno spirito critico nei confronti della propria
pratica professionale, così come è necessario acquisire la capacità di ricercare, valutare ed applicare
le migliori prove di efficacia per migliorare la qualità dell’assistenza. E la qualità deriva anche dalle
persone, dal loro impegno, dal loro interesse e dalla convinzione che tutto può essere migliorato.
Nonostante, però, la convinzione comune dell’importanza di erogare una assistenza basata su prove
di efficacia, non è altrettanto semplice attuare concretamente dei cambiamenti a causa di ostacoli di
varia natura quali ad es. scarsa conoscenza della ricerca, scarso desiderio di sperimentare le novità,
paura dei mutamenti, mancanza di collaborazione, mancanza di tempo per l’implementazione, ecc..
E’ in ogni caso indispensabile valutare la qualità e l’omogeneità delle informazioni per una efficace
gestione di questi pazienti, allo scopo di ottenere, da parte loro, una buona compliance verso
l’assunzione della terapia in modo da trarre il massimo beneficio dal trattamento e conservare una
buona qualità di vita.
Patrizia Micheli
