RUOLO PROGNOSTICO DELLA RISPOSTA PATOLOGICA COMPLETA (pT0N0M0) NEI PAZIENTI CON CARCINOMA DELL’ESOFAGO E DEL CARDIAS TRATTATI CON CHEMIOTERAPIA O CHEMIO-RADIOTERAPIA NEOADIUVANTE E CHIRURGIA S. Michieletto, A. Ruol, *C. Castoro, A. Manesso, S. Mantoan, *M. Cagol, R. Alfieri, C. Rizzetto, T. Saibene, **V. Chiarion Sileni, ***L. Corti, G. Zanchettin, G. Da Dalt, E. Ancona Clinica Chirurgica I, Università di Padova Chirurgia Oncologica - Istituto Oncologico Veneto (IOV), IRCCS, Padova **Oncologia Medica - Istituto Oncologico Veneto (IOV), IRCCS, Padova ***Radioterapia - Istituto Oncologico Veneto (IOV), IRCCS, Padova Società Triveneta di Chirurgia – 18 dicembre 2009 Background Il carcinoma dell’esofago è una neoplasia aggressiva con prognosi infausta (sopravvivenza a 5 anni < 10%) La diagnosi è tardiva in più di due terzi dei casi La resezione chirurgica è l’unica possibilità di cura, ma alla diagnosi <50% dei casi è candidabile all’intervento Nei tumori in stadio localmente avanzato la radicalita’ chirurgica e la prognosi sono compromesse per la possibile invasione delle strutture contigue e le metastasi linfonodali Per i tumori in stadio localmente avanzato: TERAPIA MULTIMODALE CT o CTRT neoadiuvanti CHIRURGIA Al fine di: Indurre il downstaging del tumore aumentare il tasso di resecabilità complessivo e di resezioni complete R0 - Eliminare le eventuali micrometastasi ridurre il potenziale metastatico I pazienti sottoposti a terapia neoadiuvante che ottengono una risposta patologica completa (pT0N0M0) all’esame istologico del pezzo operatorio hanno una buona prognosi (sopravvivenza a 5 anni del 60%) MA POSSONO RECIDIVARE Scopo dello studio Valutare la prognosi dei pazienti con risposta patologica completa (pCR, pT0N0M0) o quasi completa (pNCR, pTis-1N0M0) dopo CT o CTRT neoadiuvante e chirurgia Individuare possibili fattori che condizionino la comparsa di recidiva neoplastica e la prognosi a distanza Materiali e Metodi Periodo: 1992- 2007 Pazienti: 1490 con carcinoma dell’esofago o del cardias CT o CTRT neoadiuvante + chirurgia: 328 Resezione chirurgica R0: 297 R0 = 297 pCR (ypT0N0M0) o pNCR (ypTis-1N0M0): 85 pazienti n = 65 (26%) n = 20 Sopravvivenza dei pazienti con pCR rispetto ai pazienti con pNCR SOPRAVVIVENZA n (%) 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni pT0N0M0 58 (95.2) 49 (86.9) 42 (79.7) 37 (77.7) 22 (71.2) pTis-1N0M0 18 (94.7) 16 (89.3) 12 (77.4) 11 (71) 6 (64.2) La sopravvivenza globale dei pazienti con pCR e pNCR è del 69.6% a 5 anni. SOPRAVVIVENZA n (%) 1 ANNO 2 ANNI 3 ANNI 4 ANNI 5 ANNI 76 (95.1) 65 (87.4) 54 (79.2) 48 (76.2) 28 (69.6) Risultati 85 pazienti 61 senza recidiva neoplastica 24 con recidiva neoplastica La recidiva neoplastica si sviluppa nel 28.2% dei pazienti con pCR e pNCR Analisi univariata di insorgenza di recidiva PARAMETRI Età (mediana) Sesso (M/F) Comorbilità Altre Neoplasie Broncopneumopatia Cardiopatia Arteriopatia Sede Toracica superiore Toracica media Toracica inferiore Cardias Istologia Adenocarcinoma Squamocellulare PAZIENTI SENZA RECIDIVA (n=61) PAZIENTI CON RECIDIVA (n=24) p 59.7 (54.1 – 64.3) 58.5 (54.1 – 67) 47/14 21/3 0.91 0.37 1 3 2 1 0.99 0.99 0.99 0.67 4 8 4 5 ( 6.6%) (13.1%) ( 6.6%) ( 8.2%) ( 4.2%) (12.5%) ( 8.3%) ( 4.2%) 0.81 20 (32.8%) 22 (36.1%) 13 (21.3%) 6 ( 9.8%) 10 (41.7%) 9 (37.5%) 4 (16.7%) 1 ( 4.2%) [33.3%] [29%] [23.5%] [14.3%] 0.50 10 (16.4%) 51 (83.6%) 2 ( 8.3%) 22 (91.7%) [16.7%] [30%] PARAMETRI Grading G1-G2 G3 Stadio clinico pretrattamento 1-2 3-4 PAZIENTI SENZA RECIDIVA (n=61) CT CTRT pTNM pT0 N0 M0 pTis N0 M0 pT1 N0 M0 p 0.06 41 (67.2%) 20 (32.8%) 21 (87.5%) [34%] 3 (12.5%) [13%] 0.99 17 (28.3%) 43 (71.7%) (1 missing) Terapie neoadiuvanti PAZIENTI CON RECIDIVA (n=24) 6 (25%) 18 (75%) [26%] [29.5%] 0.57 12 (19.7%) 48 (80.3%) 6 (25%) [33.4%] 18 (75%) [26.9%] 0.82 47 (77.1%) 3 ( 4.9%) 11 (18%) 18 (75%) [27.7%] 2 ( 8.3%) [40%] 4 (16.7%) [26.7%] [30%] Le complicanze postoperatorie sono risultate correlate con lo sviluppo di recidiva PAZIENTI SENZA RECIDIVA (n=61) PAZIENTI CON RECIDIVA (n=24) p Complicanze Fistole anastomotiche cervicali toraciche intestinali 0 0 0 1 0 1 Necrosi esofagoplastica Complic. cardiache Complic. polmonari Complic. settiche NS NS NS 0 1 (1.6%) 2 1 ( 4.2%) [50%] 6 (9.8%) 7 (29.2%) [54%] 4 (16.7%) [57%] 0.08 0.49 0.04 0.10 3 (4.9%) Complicanze No Si 53 (86.9%) 8 (13.1%) 0.003 13 (54.2%) [19.7%] 11 (45.8%) [58%] Analisi multivariata dell’insorgenza di recidiva PARAMETRI Sede del tumore Tipo istologico Grading Stadio clinico TNM pretrattamento Tipo di terapia neoadiuvante Stadio Patologico pTNM Presenza di complicanze p 0.75 0.33 0.30 0.61 0.75 0.51 0.002 Odds Ratio 5.50 (1.84-16.44) Sede della prima recidiva Sul totale dei pazienti: 8.3% ( 7/85) locoregionale 18.8% (16/85) a distanza PAZIENTI SOTTOPOSTI A PAZIENTI SOTTOPOSTI A (1 missing) neoadiuvante neoadiuvante Locoregionale 7 (30.4%) 3/6 (50%) 4/17 (23.5%) A distanza 14 1/6 13/17 SEDE DELLA RECIDIVA Locoregionale + a distanza PAZIENTI CON RECIDIVA 2 (69.6%) CT 2/6 (50%) CTRT 0 (76.5%) Analisi univariata di sopravvivenza PARAMETRI Istotipo Stadio clinico TNM Tipo terapia neoadiuvante Presenza di complicanze Recidiva neoplastica p-value 0.34 0.22 0.89 0.98 <0.0001 Lo sviluppo di recidiva è risultato correlato con la sopravvivenza SOPRAVVIVENZA n (%) Senza recidiva Con recidiva 1 anno 2 anni 3 anni 4 anni 5 anni 53 (94.8) 23 (95.8) 49 (93) 17 (74.8) 42 (89.1) 12 (56.2) 38 (89.1) 10 (46.8) 22 (86.6) 6 (31.7) Analisi multivariata di Cox della sopravvivenza PARAMETRI p-value Odds Ratio Sede del tumore Tipo istologico Grading Stadio clinico TNM pretrattamento Tipo di terapia neoadiuvante Stadio Patologico pTNM 0.96 0.48 0.39 0.21 0.46 0.62 <0.0001 8.31 Sviluppo di recidiva (3.89-17.75) Discussione e conclusioni I pazienti con pCR e pNCR hanno una prognosi buona, ma sviluppano una recidiva nel 28.2% dei casi Nei pazienti sottoposti a CTRT neoadiuvante la recidiva neoplastica si sviluppa soprattutto a distanza Possibile causa: microfoci metastatici a livello linfonodale o midollare o singole cellule tumorali circolanti Nel nostro studio: Le complicanze postoperatorie sono l’unico parametro statisticamente correlato con l’insorgenza di recidiva neoplastica: Possono causare immunodepressione Attivazione di eventuali microfoci tumorali residui Conclusioni: Nei pazienti con pCR e pNCR: - Prevenzione dell’insorgenza e trattamento delle complicanze postoperatorie - Radioterapia e/o chemioterapia adiuvanti nei pazienti con complicanze grazie per l’attenzione