Azienda Ospedaliera San Gerardo - Monza
Divisione di Ginecologia e Ostetricia
CHIRURGIA CONSERVATIVA NEL
CARCINOMA OVARICO ALLO STADIO INIZIALE
Cristina Bonazzi
EOC)
Solo il 25% dei tumori ovarici epiteliali (Epithelial Ovarian Cancer
alla diagnosi si presenta ad uno stadio iniziale
Il 14% dei EOC viene diagnostico in un’età premenopausale (<40yrs)
Il 10% di tumori ovarici epiteliali è diagnosticato in età fertile ad
uno stadio iniziale
Altekruse Sf, National Cancer Institute, 2009
Jemal A, Ca Cancer J Clin 2009
FIGO Annual Report, Int J Gynaecol Obstet 2003
Non epithelial tumours
Epithelial BL tumors
ESMO GL, 2010 e 2012
NCCN Guidelines 2013
CHIRURGIA DEMOLITIVA
( Radical Surgery )
◦ Approccio laparotomico
◦ Prelievo di liquido peritoneale per
analisi citologica;
◦ Isterectomia totale extrafasciale
◦ Annessiectomia bilaterale
◦ Omentectomia infracolica;
◦ Biopsie mirate su aree sospette
◦ Biopsie random;
◦ Biopsie dei linfonodi retroperitoneali o linfoadenectomia
pelvica e lombo-aortica
CHIRURGIA CONSERVATIVA
(Fertility Sparing Surgery)
◦Annessiectomia monolaterale,
cistectomia o resezione ovarica del
parenchima interessato da neoplasia;
◦Analisi clinica dell’ovaio
controlaterale sano ed eventuale
biopsia;
◦Omentectomia, ev. appendicectomia
◦Biopsia peritoneali, endometriali,
linfonodali
STADIAZIONE
SUB-OTTIMALE
Benedet Jl Et Al, Inter J Of Gyn And Obstetr, 2000
Maggioni A, Br J Cancer, 2006
Numero
Autore
anno Pazienti
Stadio
Grado
Recidiva
IA
IB
IC
1
2
3
Morte
Fertility-sparing surgery
raccomandazioni
Zanetta
1997
56
32
2
22
35
14
7
5
9%
3
5%
Tutti i gradi e stadi
Schilder
2002
52
42
0
10
38
9
5
5
10%
2
4%
Tutti i gradi e stadi
Morice
2005
34
30
0
3
15
15
4
10
29%
4
12%
Stadio IA, G1
Borgfeldt 2007
11
10
0
1
9
1
1
1
9%
1
Stadio IA, non conclusivo sul
9%
G
Park, JY
2008
62
36
2
21
48
5
9
11
18%
6
10%
Stadio IA-IC, G1-G2
Anchezar 2009
16
11
0
5
14
1
1
2
13%
1
6%
Tutti i gradi e stadi
Schlaerth 2009
20
11
0
9
15
5
1
3
15%
3
15%
Tutti i gradi e stadi
Kwon YS
2009
21
17
0
4
16
3
2
1
5%
0
0% Non conclusivo su G e stadio
Satoh, T
2010 211
126
0
85
160
15
36
18
9%
5
2%
30
1
29
41
7
12
8
Fruscio, R 2012 240
130
2
105 141
70
29
27
13% 7 12% Tutti gli stadi, G1-G2
11,0
%
11 5% Tutti i gradi e stadi
Total
475
7
294 532 145 107
91
12% 43 6%
Kajiyama 2010
60
783
Tutti gli stadi, G1-G2
2010
Raccomandazione per stadi I
e II tramite la preservazione
di utero e ovaio in casi
selezionati.
Task-force società europea ginecologia
oncologica:
Terapia conservativa non dovrebbe
essere offerta alle pazienti con
neoplasia G3,
Prognosi non sembra essere correlata
con la preservazione dell’ovaio
Analisi retrospettiva
◦ Pazienti con carcinoma ovarico allo stadio I trattate
consecutivamente
◦ Due centri ospedalieri terziari specialistici oncologici
con la medesimo approccio terapeutico
Obiettivi Analisi
◦ PFS, OS
◦ Outcome ostetrico
Dal Gennaio 1982 al Dicembre 2010:
240 pazienti, 196 (82%) Ospedale San Gerardo, Monza, e 44 (18%)
Istituto Europeo Oncologico, Milano.
51 pz operate in prima istanza presso la nostra divisione e 189 pz riferite
da altri centri
Pazienti riferite: rilettura dei preparati istologici
CRITERI DI ESCLUSIONE
◦ Tumore ovarico borderline, linea germinale o tessuto stromale sessuale
Età fertile
Desiderio di maternità
Adeguatezza chirurgica
cistectomia vs annessiectomia monolaterale
peritoneal washing
omentectomia
ispezione clinica della cavità peritoneale con almento 8 biopsie
peritoneali (pareti pelviche, logge paracoliche, diaframma destro e
sinistro, Douglas, spazio prevescicale)
◦ Biopsia endometriale
◦ Valutazione linfonodi pelvici e paraaortici, rimozione nodi bulky,
rimozione sistematica alla prima chirurgia o al restaging da 2003
(RCT)
◦
◦
◦
◦
Trattamento chemioterapico somministrato in base a fattori di rischio
Criteri di eligibilità modificati negli anni (2003) a seconda delle evidenze emerse
dalla letteratura e alla randomizzazione negli studi ICON1-ACTION
CLASSI DI RISCHIO
◦ Basso Rischio IA-IB, G1
◦ Chirurgia adeguata
G3
IC
NO TERAPIA ADIUVANTE
TERAPIA ADIUVANTE BASE
PLATINO
◦ Chirurgia inadeguata
Alto rischio: G2-G3, IC
EORTC ACTION: Trimbos Jb, J Natl Cancer Inst, 2003
ICON 1 Colombo N Et Al. J Natl Canc Inst 2003
ICON ACTION:
Trimbos Jb , J Natl Canc Inst 2003
-OS a 5 anni : 82%
-PFS a 5 anni : 76%
Nostra serie
Fruscio, Annals 2013
-OS a 5 anni : 86%
-PFS a 5 anni : 77 %
Significatività alla multivariata:
GRADO 3
RECIDIVE PER GRADO e SEDE
SEDE REC
-l 75% delle recidive nelle pazienti con tumore G1
sono a carico dell’ovaio residuo/controlaterale
-1 paziente con G1 ha recidivato a distanza o con
una recidiva isolata linfonodale
-Tra le pazienti con tumore grado 3, l’83 % ha
presentato una recidiva a distanza e ognuna di
queste 5 paziente è morte per progressione di
malattia.
-La restante paziente con tumore G3 che invece
ha presentato una recidiva pelvica è attualmente
libera da malattia
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
Totale
Addome
Distanza
Lgh
ovaio
Pelvi
13 (48%)
1 (7%)
1 (7%)
1 (7%)
9 (69%)
1 (7%)
Addome
Distanza
ovaio
8 (29%)
4 (50%)
1 (12%)
3 (37%)
Addome
Distanza
Pelvi
6
4
1
1
(22%)
(66%)
(16%)
(16%)
27
STATUS DELLE PAZIENTI FSS con
RECIDIVA
SEDE
addome
distanza
lgh
ovaio
pelvi
Tot
Morta Prog Viva NED
8
3
11
1
Tot
1
12
2
9
3
1
12
2
16
27
•
tasso di morte per tumore nelle pazienti FSS :
5% (11 pazienti)
•
è costituito esclusivamente da quelle donne
che hanno presentato una recidiva a distanza
(2 G1, 3 G2, 6 G3)
•
Tutte le altre pazienti in cui la malattia si è
ripresentata a livello pelvico (compresa quell’
unica paziente con recidiva linfonodale
isolata) sono state efficacemente curate dalla
chirurgia e/o dalla chemioterapia e sono
libere da malattia allo stato attuale.
Si'
con successo
per gravidanza
con successo
per prole
senza
successo
Fecondazione
assistita
con successo
No
Sterilità secondaria
n°
%
105
45
84
80
68
65
21
20
7
4
3.8
57
127
55
3
1.6
G1-G2
G3
n°
%
101/207
49
4/25
16
47 (19%) Completamento
Primo ed unico confronto in letteratura tra chirurgia conservativa e
chirurgia demolitiva nei EOC in stadio iniziale:
572 pazienti: FSS 74
RS < 40 : 52
RS > 41 : 446
OS a 5 anni
• del 90.8% FSS
• del 88.3% RS con età < a 40
• del 90.6% RS con età > a 41
OS RS: 85%; FSS: 86% p: 0,0003
PFS RS: 70%; FSS: 77%
Conservative (reference)
Recurrence Free Survival
HR (95%CI)
p-value
1
Demolitive
4.52 (0.19-108.4)
p: 0,0013
Overall Survival
HR (95%CI)
1
0.353(NS) 0.73 (0.11-4.90)
p-value
0.747(NS)
Tale analisi dimostra come il peggioramento della prognosi nelle
pazienti con EOC stadio I G3 non è legato alla conservazione
dell’apparato genitale ma alla storia naturale del tumore che
determina un maggior rischio di recidiva extraovarica (P<0.006).
Considerato il valore della nostra casistica in termini di numerosità
del campione, omogeneità del trattamento e la lunghezza del
follow up riteniamo che i risultati, ottenuti siano
sufficientemente forti per poter aggiungere, alle indicazioni
presenti in letteratura, la possibilità di offrire un trattamento
conservativo a tutte le pazienti con carcinoma epiteliale ovarico in
stadio inziale indipendentemente dallo stadio FIGO e dal grado di
differenziazione tumorale.
Fruscio R, 2013, Ann Oncology
In questo senso tale evidenza conferma dalla
letteratura in merito alla presenza di due tipi
di tumore ovarico, con comportamento e
prognosi ben differenti, con una aggressività
biologica diversa riconoscibile anche all’interno
della nostra casistica.
Kurman R, 2010, Am Path
Prat J, 2012, Ann Oncology
La decisione di intraprendere un percorso
terapeutico conservativo deve essere maturata dopo
adeguato counseling, che deve mettere in evidenza i
rischi e lo scopo di tale trattamento.
Ottimo outcome ostetrico, popolazione migliore per
trattamento conservativo poiché non gravata da
possibili patologie genetiche (tumori germinali),
trattamento chemioterapico invalidante (germinali
misti), plurime chirurgie (tumori ovarici Borderline)
Fruscio R, 2013, Ann Oncology
