E’ POSSIBILE AMPLIARE L’EFFICACIA DEL
TRATTAMENTO ACUTO
DELL’EMICRANIA?
a cura di Prof. Piero Barbanti
Primario Neurologo
Direttore dell’Unità per la diagnosi e la terapia delle Cefalee e del Dolore
IRCCS San Raffaele, Roma
Da cosa dipende l’efficacia del trattamento
sintomatico dell’emicrania?
diagnosi corretta
identificazione dei sintomi associati
identificazione dei fattori scatenanti (emicrania mestruale)
scelta farmacologica appropriata
via di somministrazione (praticità d’uso)
Ferrari et al: Oral triptans (serotonin 5-HT1B/1D agonists) in acute migraine
treatment: a meta-analysis of 53 trials.
Lancet 2001;358:1668-75
In tutti gli studi analizzati gli attacchi erano trattati quando
l’intensità del dolore era moderata o severa
L’efficacia della terapia con triptani (assenza del dolore
mantenuta nel tempo) aumenta quando il farmaco viene
somministrato precocemente (early treatment)?
Da cosa dipende l’efficacia del trattamento
sintomatico dell’emicrania?
diagnosi corretta
identificazione dei sintomi associati
identificazione dei fattori scatenanti (emicrania mestruale)
scelta farmacologica appropriata
via di somministrazione (praticità d’uso)
allodinia cutanea
Allodinia cutanea: sensazione dolorosa prodotta da
stimoli non dolorosi
Allodinia cutanea: sensazione dolorosa prodotta da
stimoli cutanei non dolorosi
79% dei pz emicranici (durante l’attacco)
Aumento della sensitività della cute del cuoio capelluto e/o
della zona periorbitaria (evidenziabile durante le seguenti attività:
pettinarsi, lavarsi, indossare occhiali o orecchini, ecc)
Dati tratti da Burnstein, Ann Neurol 2000
Ipersensitività intracranica
Neuroni sensitivi coinvolti
Dati tratti da Burnstein, Ann Neurol 2000
Sensitizzazione periferica
sensitizzazione nocicettori fibre C meningee
inizio dopo pochi minuti
dolore cefalico pulsante
peggioramento del dolore con tosse, esercizio fisico ecc.
3°
1°neurone
meningi
2°
cute
Ipersensitività intracranica + allodinia cefalica
extracranica ipsilaterale
Neuroni sensitivi coinvolti
Dati tratti da Burnstein, Ann Neurol 2000
Sensitizzazione centrale
sensitizzazione 2° neurone sensitivo
inizio dopo 20-60 minuti
si mantiene indipendentemente dagli input nocicettivi
allodinia cutanea cefalica extracranica: fastidio/dolore
nel pettinarsi, lavarsi, indossare occhiali, lenti a contatto,
orecchini ecc.
3°
1°
meningi
2°neurone
cute
Ipersensitività intracranica + allodinia
extracranica ed extracefalica
Neuroni sensitivi coinvolti
Dati tratti da Burnstein, Ann Neurol 2000
Sensitizzazione centrale
sensitizzazione neurone sensitivo talamico
allodinia cutanea extracranica ed extracefalica
3°neurone
1°
meningi
2°
Allodinia
Riorganizzazione centrale delle fibre Aβ
Fibre nervose efferenti per la
trasmissione del dolore
Normale
Fibre nervose efferenti per la
trasmissione del dolore
Danneggiate
Allodinia
Perdita del controllo inibitorio
Normali
Danneggiate
Risposta al sumatriptan in rapporto alla precocità
di trattamento
Emicranici
non allodinici
n. pazienti
Scomparsa del
dolore
12
10/12 (83.3%)
Emicranici
allodinici
19
15/19 (79%)*
3/19 (15.8%)**
*somministrazione precoce del triptano (prima della allodinia)
**somministrazione tardiva del triptano (dopo la comparsa di allodinia )
Dati tratti da Burnstein et al. Ann Neurol 2004)
Ipotesi di razionale fisiopatologico
del trattamento precoce
Trattamento precoce
3°
1°
2°
meningi
cute
Abolizione del dolore
Ipotesi di razionale fisiopatologico
del trattamento precoce
Trattamento tardivo
3°
1°
meningi
2°
cute
ridotto effetto sul dolore
(abolizione della pulsatilità)
Trattamento precoce: potenzialità individuate
1. previene la sensitizzazione centrale
2. previene la progressione dell’attacco
3. migliora l’efficacia sul dolore
4. migliora il grado di soddisfazione del paziente
5. riduce la disabilità
Finestra terapeutica
(intervallo di tempo in cui la terapia risulta efficace)
Concentrazione del farmaco
nella prevenzione della allodinia è importante il livello
ematico raggiunto dal triptano entro 1 ora dall’assunzione
Finestra terapeutica
Allodinia
Livelli plasmatici
0
30
60
Tempo (min)
Dati tratti da Lainez, Cephalalgia 2004
90
120
Farmacocinetica dei Triptani
Variabile
Rizatriptan
Sumatriptan
Almotriptan
Eletriptan
Frovatriptan
Naratriptan
Zolmitriptan
Durante gli attacchi
1.0
2.5
2.0 - 3.0
2.8
3.0
—
4.0
In altri momenti
1.0
2.0
1.4 - 3.8
1.4 - 1.8
3.0
2.0 - 3.0
1.8 - 2.5
Via principale
MAO
MAO
CYP450 & MAO
CYP3A4
Renale, 50%
Renale, 70%
CYP450
Via secondaria
—
—
—
—
—
CYP450
MAO
Tmax (ore)
Metabolismo ed
escrezione
Dati derivati da studi multipli. MAO: monoamino ossidasi, CYP450: citocromo P450, CYP3A4: isoforma 3A4 del citocromo P450
da Goadsby et al. N Engl J Med 2002;346(4):257-270
Conclusioni
E’ POSSIBILE AMPLIARE L’ENTITA’ DELLA RISPOSTA AL
TRATTAMENTO ACUTO DELL’EMICRANIA?
1. Il trattamento precoce aumenta la percentuale di responders ai triptani
2. Ciò appare correlato alla possibilità di anticipare la comparsa di allodinia
3. L’efficacia dei triptani appare quindi correlata alla tempistica di
somministrazione (trattamento precoce) ed alla possibilità di utilizzare
farmaci che raggiungano velocemente le concentrazioni plasmatiche
terapeutiche.
Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da
Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A.
Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze
dell’autore e non necessariamente quelli di
Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A.
Ogni prodotto menzionato deve essere usato in accordo con
il relativo riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito
dalla ditta produttrice.
10-08-MXT-2007-IT-1408-SS
