LA RIPARAZIONE TESSUTALE DELLE LESIONI CRONICHE CUTANEE
Sessione: IL MANAGEMENT DEL DOLORE
LA GENESI DELLA SINTOMATOLOGIA ALGICA
dott. Armando De Martino
U.O. MEDICINA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE
HOSPICE “IL GIARDINO DEI GIRASOLI”
GIRASOLI”
DISTRETTO B – EBOLI
ASL SA2
Agnano (NA) – 29 settembre 2007
dal Giuramento del Medico
giuro:
di perseguire come scopi esclusivi la difesa ed il recupero
della salute fisica e psichica dell’Uomo ed il sollievo della Sofferenza
cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale,
ogni mio atto professionale
Definizione del dolore
Associazione Internazionale per lo Studio del dolore ( IASP 1979 )
Il Dolore è:
una esperienza Sensoriale ed Emozionale associata ad un danno tissutale,
in atto o potenziale, o descritto in termini di danno
1. Il dolore come sensazione ha come scopo innescare un meccanismo di difesa
2. Il dolore come emozione ci coinvolge interamente anche se il danno è periferico
3. Il dolore per essere compreso richiede l’Ascolto del malato
Il dolore va inteso non solo come nocicezione,
ma come esperienza sensoriale sgradevole e intensa,
frutto dell’integrazione affettiva e cognitiva
che avviene nel talamo e nella corteccia sensoriale
Che cos’è il Dolore
Il Dolore è
• un sintomo che aiuta a cercare un rimedio
• un sintomo che orienta diagnosi e terapia
• una Sofferenza:
* necessaria se è finalizzata alla protezione del corpo
* non necessaria se persiste senza ragione
Insomma:
Ci fa sentire meglio se non c’è più: meno lo si sente meglio ci si sente
DOLORE MALATTIA
DOLORE SINTOMO
ACUTO
CRONICO
DA DIFESA
facilita la Riparazione tissutale
AD OFFESA
ostacola la Riparazione tissutale
Tipi di dolore
Fisiologico
Acuto
Nocicettivo
Corretta risposta di
adattamento,
essenziale per evitare
danni tissutali
Patologico
Cronico
Neuropatico
Alterata risposta di
adattamento ad un
danno tissutale,
nervoso o non
nervoso.
Eziofisiopatogenesi multipla del
dolore
ovvero come nasce il dolore
LE TEORIE DEL DOLORE
Il dolore va inteso non solo come
nocicezione,
ma come esperienza sensoriale
sgradevole e intensa,
frutto dell’integrazione affettiva e cognitiva
che avviene nel talamo e nella corteccia
sensoriale
Corteccia = Dolore
Rete Inibitoria
Stimolo dolorifico
Via di Trasmissione
FATTORI FACILITANTI L’INSORGENZA DELLE L.C.C.
fattori sistemici
Età
Complicanze
Malnutrizione
anemia
Riduzione della mobilità
disidratazione
Diabete
insufficienza renale
malattie febbrili
deplezione proteica
squilibri
idroelettrolitici
fattori locali
Pressione
Forze di
stiramento o di taglio
Attrito o frizione
aumento della
temperatura locale
Infezioni
L'infezione può
manifestarsi come
sepsi generalizzata,
osteomielite o
pioartrite
EVENTI
ischemia persistente
ipoperfusione tissutale
Ipossia
acidosi
emorragia interstiziale
(comparsa di eritema fisso)
accumulo di cataboliti tossici
necrosi cellulare
Vaso sanguigno
TRAUMA
Mast cell
CGRP
Cellula danneggiata
Istamina
Prostaglandine
E
R
LO
i
am
i
r
a
rim
p
i
ent
r
e
f
i af
n
o
r
NERVO
neu
)
Aδ
C
(
ici
n
i
l
e
O
Leucotrieni
Bradichinina
D
Cascata
Ac. Arachidonico
Sostanza P
Serotonina
Mediatori chimici che contribuiscono alla sensibilizzazione periferica
Lesione nervosa
Midollo spinale
DRG
Degranulazione
Degranulazione mastcellula
mastcellula
Accumulo
Accumulo leucocita
leucocita
Accoppiamento
Accoppiamento simpaticosimpaticosensoriale
sensoriale
Rilascio
Rilascio neuropeptide
neuropeptide
↑
↑
↑
↑
↑
Sostanza
Sostanza P
P
CGRP
CGRP
BNDF
BNDF
VR
VR 11
Canali
Canali Na+
Na+
↑
↑
↑
Sostanza
Sostanza P
P
CGRP
CGRP
BNDF
BNDF
Sprouting fibre
fibre Aß
Aß
↓ Sprouting
Sprouting
Sprouting sensoriale
sensoriale
Sprouting
Sprouting simpatico
simpatico
(territorio
(territorio adiacente)
adiacente)
↑ Baskets
Baskets ee sprouting
sprouting simpatico
simpatico
↑ Neuropeptidi
Neuropeptidi (neuroni
(neuroni assotomizzati)
assotomizzati)
↑
infiammazione
Cute
Neuropeptidi
Neuropeptidi (neuroni
(neuroni spared)
spared)
Neurone
Neurone DRG
DRG piccolo
piccolo diametro
diametro (nocicettivo)
(nocicettivo)
Neurone
Neurone DRG
DRG grande
grande diametro
diametro (meccano/propriocettivo)
(meccano/propriocettivo)
Neurone
Neurone simpatico
simpatico postganglionico
postganglionico
Principali meccanismi del dolore
•
Scariche parossistiche da focolai ectopici
lungo fibre e fasci
•
Meccanismi di sensibilizzazione centrale da
input nocicettivo persistente
•
Modificazioni di eccitabilità sinaptica da
deafferentazione
Scariche parossistiche da focolai ectopici lungo la fibra
•• Compressione
Compressione meccanica
meccanica
•• Ischemia
Ischemia
•• Alteraz
Alteraz.. Metaboliche
Metaboliche
•• Riegenerazione
Riegenerazione neuritica
neuritica
Stimoli
meccanici
Sede di danno cronico
nocicettore
Scarica parossistica
lungo la fibra
Parestesie
Dolore parossistico
Sensibilit
à conservata
Sensibilità
Ganglio
Sensibilizzazione centrale
Alterazioni
Alterazioni funzionali
funzionali del
del S.N.
S.N.
da
da fenomeni
fenomeni infiammatori
infiammatori extra
extra neurali
neurali
Deplezione
Deplezione di
di sostanza
sostanza P
P ed
ed altri
altri n.trasm.
n.trasm.
Sensibilizzazione
Sensibilizzazione recettoriale
recettoriale ee vasodilataz
vasodilataz
(iperalgesia
(iperalgesia secondaria
secondaria periferica)
periferica)
Persitenza
Persitenza dello
dello stimolo,
stimolo, frequenze
frequenze elevate
elevate
con
con eccesso
eccesso di
di ingresso
ingresso di
di calciodi
calciodi calcio
calcio
Ca+
Membrana
presinaptica
+
Membrana
postsinaptica
Rec. NMDA
depolarizzato
Afferente
dolorifico primario
Neurone dolorifico midollare
Nei neuroni di II°ordine abbiamo
sensibilizzazione centrale con
Allodinia e/o iperalgesia secondaria
Ganglio
Rec. AMPA
Dopo attivazione intensa
Modificazioni sinaptiche da deafferentazione
Terminali di afferenti dolorifici degenerati
Aumento di
potenza delle
sinapsi residue
AUMENTO
AUMENTO DELLE
DELLE
SENSAZIONI
SENSAZIONI PERCEPITE
PERCEPITE
Ipersensibilità da
denervazione
IPOALGESIA
IPOALGESIA
DOLORE
DOLORE URENTE
URENTE COSTANTE
COSTANTE
Reinnervazione
abnorme
ALLODINIA
ALLODINIA
Iperattività centrale
nei neuroni deafferenti
Strutture
sovraspinali
Neurone
Neurone
3°
3° ordine
ordine
Neurone
Neurone
2°
2° ordine
ordine
Sensibilizzazione
Sensibilizzazione
centrale
centrale
(ipereccitabilità)
(ipereccitabilità)
Dolore
Dolore spontaneo
spontaneo
Parestesia
Parestesia
Segno
Segno del
del neuroma
neuroma
Lesione
-scarica ectopica
Lesione nervosa
nervosa-scarica
ectopica
•• Accumulo
Accumulo canale
canale del
del sodio
sodio -ridistribuzione
ridistribuzione
•• E
spressione α
Espressione
α recettori
recettori sprouting
sprouting
simpatico
simpatico
Cute
Midollo
spinale
Tattile (dinamica)
Iperalgesia puntoria
Dolore spontaneo
Neurone
Neurone
1°
1° ordine
ordine
Lesione
Lesione cutanea
cutanea
Sensibilizzazione
Sensibilizzazione recettori
recettori tissutali
tissutali
Allodinia
Allodinia pressoria
pressoria (statica)
(statica)
Allodinia
Allodinia al
al caldo
caldo
Iperalgesia
Iperalgesia primaria
primaria
Dolore
Dolore spontaneo
spontaneo
Iperpatia
Caratterizzata da:
La necessità, per essere evocata,
di una SOMMAZIONE SPAZIALE
(ad es.: strisciamento) E/O TEMPORALE
(ad es: puntura reiterata) dello stimolo.
Dopo un PERIODO DI LATENZA il pz. avverte
un’acuta e feroce sensazione dolorosa che si
accompagna sia a reazioni tipo vocalizzazioni,
ammiccamento, smorfia, sia a fenomeni
autonomici di tipo vasomotorio, orripilazione.
Iperalgesia e Allodinia
Iperalgesia
Allodina
Una risposta dolorosa
incrementata
e sproporzionata
verso stimoli
che sono di solito
dolorosi
Dolore conseguente
a stimoli di solito
non dolorosi
Cause di dolore nelle L.C.C.
1. EZIOLOGIA
2. SCORRETTO ATTEGGIAMENTO
DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
3. INFEZIONI
Lesioni croniche
dolorose
Ulcere venose
Ulcere ischemiche
Lesioni da decubito
Piede diabetico
Ulcere maligne
Approccio Clinico alle L.C.C.
1. Fondamentale un accurato esame clinico per la diagnosi eziologica
2. Anamnesi attenta al sintomo dolore
3. Counselling ed osservazione della ferita per evidenziare precoci segni
di infezione locale
4. Rispetto dei meccanismi fisiologici della Riparazione Tissutale per
un approccio alla lesione globale e razionale
Approccio Clinico alle L.C.C.
Rispetto della dignità del MALATO
TU NON VORRESTI ESSERE LUI
one
i
z
n
e
t
l’
l’at
x
e
i
z
Gra
