Diapositiva 1 - Riparazione Tessutale
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LA RIPARAZIONE TESSUTALE DELLE LESIONI CRONICHE CUTANEE Sessione: IL MANAGEMENT DEL DOLORE LA GENESI DELLA SINTOMATOLOGIA ALGICA dott. Armando De Martino U.O. MEDICINA DEL DOLORE E CURE PALLIATIVE HOSPICE “IL GIARDINO DEI GIRASOLI” GIRASOLI” DISTRETTO B – EBOLI ASL SA2 Agnano (NA) – 29 settembre 2007 dal Giuramento del Medico giuro: di perseguire come scopi esclusivi la difesa ed il recupero della salute fisica e psichica dell’Uomo ed il sollievo della Sofferenza cui ispirerò con responsabilità e costante impegno scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale Definizione del dolore Associazione Internazionale per lo Studio del dolore ( IASP 1979 ) Il Dolore è: una esperienza Sensoriale ed Emozionale associata ad un danno tissutale, in atto o potenziale, o descritto in termini di danno 1. Il dolore come sensazione ha come scopo innescare un meccanismo di difesa 2. Il dolore come emozione ci coinvolge interamente anche se il danno è periferico 3. Il dolore per essere compreso richiede l’Ascolto del malato Il dolore va inteso non solo come nocicezione, ma come esperienza sensoriale sgradevole e intensa, frutto dell’integrazione affettiva e cognitiva che avviene nel talamo e nella corteccia sensoriale Che cos’è il Dolore Il Dolore è • un sintomo che aiuta a cercare un rimedio • un sintomo che orienta diagnosi e terapia • una Sofferenza: * necessaria se è finalizzata alla protezione del corpo * non necessaria se persiste senza ragione Insomma: Ci fa sentire meglio se non c’è più: meno lo si sente meglio ci si sente DOLORE MALATTIA DOLORE SINTOMO ACUTO CRONICO DA DIFESA facilita la Riparazione tissutale AD OFFESA ostacola la Riparazione tissutale Tipi di dolore Fisiologico Acuto Nocicettivo Corretta risposta di adattamento, essenziale per evitare danni tissutali Patologico Cronico Neuropatico Alterata risposta di adattamento ad un danno tissutale, nervoso o non nervoso. Eziofisiopatogenesi multipla del dolore ovvero come nasce il dolore LE TEORIE DEL DOLORE Il dolore va inteso non solo come nocicezione, ma come esperienza sensoriale sgradevole e intensa, frutto dell’integrazione affettiva e cognitiva che avviene nel talamo e nella corteccia sensoriale Corteccia = Dolore Rete Inibitoria Stimolo dolorifico Via di Trasmissione FATTORI FACILITANTI L’INSORGENZA DELLE L.C.C. fattori sistemici Età Complicanze Malnutrizione anemia Riduzione della mobilità disidratazione Diabete insufficienza renale malattie febbrili deplezione proteica squilibri idroelettrolitici fattori locali Pressione Forze di stiramento o di taglio Attrito o frizione aumento della temperatura locale Infezioni L'infezione può manifestarsi come sepsi generalizzata, osteomielite o pioartrite EVENTI ischemia persistente ipoperfusione tissutale Ipossia acidosi emorragia interstiziale (comparsa di eritema fisso) accumulo di cataboliti tossici necrosi cellulare Vaso sanguigno TRAUMA Mast cell CGRP Cellula danneggiata Istamina Prostaglandine E R LO i am i r a rim p i ent r e f i af n o r NERVO neu ) Aδ C ( ici n i l e O Leucotrieni Bradichinina D Cascata Ac. Arachidonico Sostanza P Serotonina Mediatori chimici che contribuiscono alla sensibilizzazione periferica Lesione nervosa Midollo spinale DRG Degranulazione Degranulazione mastcellula mastcellula Accumulo Accumulo leucocita leucocita Accoppiamento Accoppiamento simpaticosimpaticosensoriale sensoriale Rilascio Rilascio neuropeptide neuropeptide ↑ ↑ ↑ ↑ ↑ Sostanza Sostanza P P CGRP CGRP BNDF BNDF VR VR 11 Canali Canali Na+ Na+ ↑ ↑ ↑ Sostanza Sostanza P P CGRP CGRP BNDF BNDF Sprouting fibre fibre Aß Aß ↓ Sprouting Sprouting Sprouting sensoriale sensoriale Sprouting Sprouting simpatico simpatico (territorio (territorio adiacente) adiacente) ↑ Baskets Baskets ee sprouting sprouting simpatico simpatico ↑ Neuropeptidi Neuropeptidi (neuroni (neuroni assotomizzati) assotomizzati) ↑ infiammazione Cute Neuropeptidi Neuropeptidi (neuroni (neuroni spared) spared) Neurone Neurone DRG DRG piccolo piccolo diametro diametro (nocicettivo) (nocicettivo) Neurone Neurone DRG DRG grande grande diametro diametro (meccano/propriocettivo) (meccano/propriocettivo) Neurone Neurone simpatico simpatico postganglionico postganglionico Principali meccanismi del dolore • Scariche parossistiche da focolai ectopici lungo fibre e fasci • Meccanismi di sensibilizzazione centrale da input nocicettivo persistente • Modificazioni di eccitabilità sinaptica da deafferentazione Scariche parossistiche da focolai ectopici lungo la fibra •• Compressione Compressione meccanica meccanica •• Ischemia Ischemia •• Alteraz Alteraz.. Metaboliche Metaboliche •• Riegenerazione Riegenerazione neuritica neuritica Stimoli meccanici Sede di danno cronico nocicettore Scarica parossistica lungo la fibra Parestesie Dolore parossistico Sensibilit à conservata Sensibilità Ganglio Sensibilizzazione centrale Alterazioni Alterazioni funzionali funzionali del del S.N. S.N. da da fenomeni fenomeni infiammatori infiammatori extra extra neurali neurali Deplezione Deplezione di di sostanza sostanza P P ed ed altri altri n.trasm. n.trasm. Sensibilizzazione Sensibilizzazione recettoriale recettoriale ee vasodilataz vasodilataz (iperalgesia (iperalgesia secondaria secondaria periferica) periferica) Persitenza Persitenza dello dello stimolo, stimolo, frequenze frequenze elevate elevate con con eccesso eccesso di di ingresso ingresso di di calciodi calciodi calcio calcio Ca+ Membrana presinaptica + Membrana postsinaptica Rec. NMDA depolarizzato Afferente dolorifico primario Neurone dolorifico midollare Nei neuroni di II°ordine abbiamo sensibilizzazione centrale con Allodinia e/o iperalgesia secondaria Ganglio Rec. AMPA Dopo attivazione intensa Modificazioni sinaptiche da deafferentazione Terminali di afferenti dolorifici degenerati Aumento di potenza delle sinapsi residue AUMENTO AUMENTO DELLE DELLE SENSAZIONI SENSAZIONI PERCEPITE PERCEPITE Ipersensibilità da denervazione IPOALGESIA IPOALGESIA DOLORE DOLORE URENTE URENTE COSTANTE COSTANTE Reinnervazione abnorme ALLODINIA ALLODINIA Iperattività centrale nei neuroni deafferenti Strutture sovraspinali Neurone Neurone 3° 3° ordine ordine Neurone Neurone 2° 2° ordine ordine Sensibilizzazione Sensibilizzazione centrale centrale (ipereccitabilità) (ipereccitabilità) Dolore Dolore spontaneo spontaneo Parestesia Parestesia Segno Segno del del neuroma neuroma Lesione -scarica ectopica Lesione nervosa nervosa-scarica ectopica •• Accumulo Accumulo canale canale del del sodio sodio -ridistribuzione ridistribuzione •• E spressione α Espressione α recettori recettori sprouting sprouting simpatico simpatico Cute Midollo spinale Tattile (dinamica) Iperalgesia puntoria Dolore spontaneo Neurone Neurone 1° 1° ordine ordine Lesione Lesione cutanea cutanea Sensibilizzazione Sensibilizzazione recettori recettori tissutali tissutali Allodinia Allodinia pressoria pressoria (statica) (statica) Allodinia Allodinia al al caldo caldo Iperalgesia Iperalgesia primaria primaria Dolore Dolore spontaneo spontaneo Iperpatia Caratterizzata da: La necessità, per essere evocata, di una SOMMAZIONE SPAZIALE (ad es.: strisciamento) E/O TEMPORALE (ad es: puntura reiterata) dello stimolo. Dopo un PERIODO DI LATENZA il pz. avverte un’acuta e feroce sensazione dolorosa che si accompagna sia a reazioni tipo vocalizzazioni, ammiccamento, smorfia, sia a fenomeni autonomici di tipo vasomotorio, orripilazione. Iperalgesia e Allodinia Iperalgesia Allodina Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono di solito dolorosi Dolore conseguente a stimoli di solito non dolorosi Cause di dolore nelle L.C.C. 1. EZIOLOGIA 2. SCORRETTO ATTEGGIAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO 3. INFEZIONI Lesioni croniche dolorose Ulcere venose Ulcere ischemiche Lesioni da decubito Piede diabetico Ulcere maligne Approccio Clinico alle L.C.C. 1. Fondamentale un accurato esame clinico per la diagnosi eziologica 2. Anamnesi attenta al sintomo dolore 3. Counselling ed osservazione della ferita per evidenziare precoci segni di infezione locale 4. Rispetto dei meccanismi fisiologici della Riparazione Tissutale per un approccio alla lesione globale e razionale Approccio Clinico alle L.C.C. Rispetto della dignità del MALATO TU NON VORRESTI ESSERE LUI one i z n e t l’ l’at x e i z Gra
