Disturbo Schizofrenico e
Disturbi Psicotici
Università degli Studi di Bologna
Facoltà di Psicologia
Sede di Cesena
Insegnamento di Psichiatria
Prof. Giovanni De Plato
A.A 2006-2007
G.De Plato
1
Definizione di psicosi
(Bergeret)
• Incapacità di fare un corretto esame di realtà
•
•
•
(delirio e allucinazioni)
Relazione oggettuale fusionale (la
rappresentazione dell’altro è confusa con la
rappresentazione del sè)
Angoscia di frammentazione (il soggetto ha come
l’impressione di andare in pezzi)
Meccanismi di difesa primitivi sostengono o
tentano di arginare le condizioni precedenti
G.De Plato
2
Disturbi psicotici
Classificazione del DSM IV TR
•
•
•
•
•
•
Disturbo Schizofrenico
Disturbo schizofreniforme
Disturbo schizoaffettivo
Disturbo psicotico breve
Disturbo delirante
Follia a due
• Disturbo psicotico indotto da condizioni mediche generali o da
abuso di sostanze
• Disturbo bipolare (episodio maniacale con manifestazioni
psicotiche)
G.De Plato
3
Schizofrenia
Sindrome schizofrenica
Disturbo schizofrenico
Disturbo psicotico primario
G.De Plato
4
Schizofrenia
Sindrome
Disturbo
Disturbo Psicotico
Infantile Precoce
(Neuropsichiatria Infantile)
Disturbo Psicotico Primario
(Psichiatria)
Disturbo Psicotico in
età avanzata
(Psicogeriatria)
multifattorialità
multiformità
continuità psicopatologica
G.De Plato
5
Schizofrenia: Background storico
Dementia Praecox
Schizofrenia
Decorsi
Esiti
Kraepelin
1896
Segni e
sintomi
primari
E. Bleuler
1911
Sintomi di
primo
rango
Regola
gerarchica
dei livelli
Diagnosi
Eco del pensiero
Voci commentanti
Esperienze di passività somatica
Furto ed influenzamento del
pensiero
Percezioni deliranti
Jaspers
1911
G.De Plato
Schneider
1950
6
Schizofrenia: Background storico
Sintomi Positivi
Sintomi negativi
Anedonia
Asocialità
Deficit
Cognitivi
Sintomi negativi
primari (intrinseci)
e secondari
(depressione; EPS)
Early Detection
Prevenzione
Classificazione
Strauss et al
1974
Crow, 1980)
Andreasen
1985
Carpenter
1985
Brirchwood
MC Gorry
2000
Deficit
Schizophrenia
G.De Plato
7
D. Schizofrenico: definizione
• La schizofrenia è un disturbo mentale grave
caratterizzato da sintomi psicotici, apatia e ritiro sociale,
deficit cognitivi che determinano un ridotto
funzionamento nel lavoro, nello studio, nelle relazioni
familiari ed interpersonali, condizionando la cura di sé e
la possibilità di una vita indipendente.
• Tra i disturbi mentali la Schizofrenia è quello associato a
maggior disabilità e ai maggiori costi sociali, sanitari ed
economici.
• La combinazione di costi economici e sociali fanno si che
la Schizofrenia sia al decimo posto nella classifica delle
cause di disabilità
G.De Plato
8
D. Schizofrenico:
epidemiologia
• Lo 0,5-1% della popolazione mondiale soffre di
schizofrenia.
• Una persona ogni 150 soffre nel mondo di un disturbo
schizofreniforme.
• Incidenza annuale 0.2-0.4 per mille
• Stessa incidenza in paesi diversi (controverso)
• Stessa prevalenza ed incidenza tra maschi e femmine; le
femmine hanno un esordio più tardivo ed un decorso più
benigno
G.De Plato
9
I disturbi mentali nel mondo
(in milioni di pazienti)
500
490
450
400
350
300
230
250
200
150
100
100
50
50
40
20
0
Nevrosi e
stress
Disturbi
umore
Fonte: World Development Report
Ritardo
mentale
G.De Plato
Epilessia
Demenza
Schizofrenia
10
D. Schizofrenico: Eziologia
La schizofrenia è un disturbo ad eziologia ignota
Giocano un ruolo diversi fattori di rischio
(eziopatogenesi multifattoriale) per molti dei
quali si sono accumulate evidenze scientifiche
nel corso degli anni
I fattori di rischio agiscono su un substrato di
vulnerabilità geneticamente determinato
G.De Plato
11
Eziopatogenesi del D.
Schizofrenico:
il modello bio-psico-sociale
Interazione
Fattori di
Vulnerabilità
personale
Disfunzioni
dopaminergiche
Ridotta
Capacità di
processazione
Fattori
Protettivi
personali
Tratti
Schizotipici di
personalità
Coping
Farmaci
Antipsicotici
G.De Plato
Fattori
Protettivi
ambientali
Famiglia
Interventi
Psicosociali
Stressor e
Fattori
Ambientali
precipitanti
Expressed
emotion
Eventi di
vita
12
D.Schizofrenico: Fattori di rischio
BIOLOGICI
FAMILIARI
DEMOGRAFICI
Fattori genetici
Complicanze
ostetriche
(Jones et al.,
1998;Dalman et al., 1999)
Infezioni virali
contratte nel periodo
prenatale
(Eagles, 1992;
Davis et al., 1995)
Età
Urbanizzazione
(Kendler e Dielh,
1993; Gottesman, 1997)
(De Lisi, 1992)
Stile educativo
genitoriale del tipo
"affectioless controll"
Sesso
(Favaretto, 1996;
Mackinnon et al., 1991)
Alto livello di emotività
espressa
(Leff, 1994)
Presenza dei sintomi base
nei genitori
SOCIO
CULTURALI
(Castle et al., 1995;
Robin et al., 1999)
(Lewis et al.,
1992; Freeman, 1994)
Immigrazione
(Mahy et al., 1999;
Goater et al., 1999)
Livello socio-economico
basso
Stato civile
(Thara e Srinivasan,
1996; Jablensky e Cole,
1997)
(Koppel e McGuffin,
1999; Bromet, 1999)
Disoccupazione
(Jones, 1993)
(Seideman et al.,
1994; Kloterkotter, 1999)
G.De Plato
13
Genetica del D. Schizofrenico
• Il rischio di sviluppare il d.schizofrenico è
di circa l’1% popolaz. adulta
• Del 10% nel caso di parenti di primo grado
sia cresciuti nello stesso ambiente che dati
in adozione
• Del 17% per gemelli fraterni e del 48% se
identici.
• Le forme più gravi di d.schizofrenico
potrebbero essere più ereditabili di quelle
lievi
G.De Plato
14
Genetica del D. Schizofrenico
• Nei gruppi ad alto rischio, le complicazioni alla nascita e i
•
•
disturbi di attenzione comportano un > rischio di d.
schizofrenico.
I geni di suscettibilità al d. schizofrenico potrebbero
essere quelli associati ai cromosomi 6,13, e 22
I geni per il recettore della dopamina, DRD3 e per il
recettore della serotonina, 5HT2a, (che mediano gli
effetti farmacologici) potrebbero anch’essi svolgere un
ruolo nella patogenesi.
G.De Plato
15
D.Schizofrenico: Clinica
sintomi positivi (deliri, allucinazioni e pensiero e
comportamento disorganizzato);
sintomi negativi (mancanza di logica e volontà);
deficit cognitivi (attenzione, memoria, funzioni
esecutive);
relazioni personali disturbate.
G.De Plato
16
D.Schizofrenico: Clinica
Sintomi positivi del d. schizofrenico
Allucinazioni
Deliri
Comportamento bizzarro
Disturbi formali del pensiero
G.De Plato
17
D.Schizofrenico: Clinica
Sintomi negativi del d. schizofrenico
Appiattimento affettivo
Alogia
Assenza di volizione -apatia
Anedonia - asocialità
G.De Plato
18
D. Schizofrenico:Clinica
Deficit Cognitivi
Memoria
Attenzione
Funzioni esecutive
G.De Plato
19
D.Schizofrenico: sintomi
positivi
Le allucinazioni
Le allucinazioni sono un disturbo della percezione.
Sono false percezioni che si manifestano in assenza di
qualsiasi stimolo esterno identificabile. Possono
essere percepite in ognuna delle modalità
sensoriali: uditiva, tattile, gustativa,olfattiva e
visiva.
G.De Plato
20
D.Schizofrenico: sintomi
positivi.
Le allucinazioni Uditive
Il soggetto riferisce voci, rumori o altri suoni.
Le allucinazioni uditive più comuni sono rappresentate
dall'udire voci che parlano al paziente, che commentano le
sue azioni, critiche o francamente insultanti ma anche
incensanti.
Le voci possono essere familiari o sconosciute e critiche o
complimentose.
I soggetti affetti da d. schizofrenico esperiscono le voci
come spiacevoli e negative.
G.De Plato
21
D.Schizofrenico: sintomi
positivi.
Le allucinazioni Uditive
Le voci commentanti e dialoganti sono state considerate
patognomoniche del d. schizofrenico (Sintomi di primo
rango, K. Schneider).
Voci commentanti
Comprendono l'ascoltare una voce che commenta
continuamente il comportamento o il pensiero del paziente
non appena vengono a manifestarsi.
Voci dialoganti
Esse comprendono l'ascoltare due o più voci che parlano tra
di loro e che di solito discutono di qualcosa che riguarda il
paziente.
G.De Plato
22
D.Schizofrenico: sintomi
positivi.
Le allucinazioni Cenestesiche
Sono rappresentate dalla percezione di particolari
sensazioni somatiche. Includono sensazioni di
bruciore, prurito e percezioni che il corpo sia
cambiato in forma o dimensione
G.De Plato
23
D.Schizofrenico: sintomi
positivi.
Le allucinazioni Olfattive
La persona sente odori inconsueti e comunque
sgradevoli.
A volte l’odore sgradevole viene percepito come
emanato dal proprio corpo.
G.De Plato
24
D.Schizofrenico: sintomi
positivi.
Le allucinazioni Visive
Visione di forme, colori, o persone che non sono realmente
presenti.
Tipicamente sono sembianze umane o simil-umane. Possono
anche essere immagini a carattere religioso, come il Diavolo
o Cristo.
G.De Plato
25
D.Schizofrenico: sintomi
positivi.
I Deliri
Disturbo di contenuto del pensiero.
Sono false convinzioni che non possono essere spiegate
sulla base del background religioso o culturale del paziente.
Il comportamento del soggetto può essere o meno
influenzato dai suoi deliri.
La valutazione di gravità del pensiero delirante dovrebbe
considerare la loro persistenza, la complessità, in quale
misura il soggetto li controlla, in quale misura dubita di essi
e in quale misura tali convinzioni deviano da quelle della
gente normale.
G.De Plato
26
D.Schizofrenico: sintomi positivi.
I Deliri
Deliri di Persecuzione
Le persone affette da deliri di persecuzione credono che
qualcuno trami qualcosa contro di loro o li perseguiti
Manifestazioni comuni includono la convinzione di essere
seguito, che la propria casa sia spiata o perquisita, che il
telefono sia controllato, o che la polizia, i funzionari del
governo, i vicini o i compagni di lavoro lo perseguitino.
I deliri di persecuzione sono talvolta relativamente isolati o
frammentari, ma talvolta il paziente ha un complesso
sistema di deliri che comprende un'ampia varietà di forme di
persecuzione
G.De Plato
27
D.Schizofrenico: sintomi positivi.
I Deliri
Deliri di Gelosia
La persona crede, senza alcuna reale evidenza, che
sua moglie abbia una relazione con qualcun altro.
Mette in relazione un certo numero di indizi come
"prova". Tenta con tutti i mezzi di provare
l'esistenza della relazione, cercando capelli nelle
lenzuola, l'odore di lozione da barba o di fumo sui
vestiti di lei, o ricevute e scontrini, che indichino
che lei ha comprato un regalo per l'amante. Fa
spesso piani complicati per sorprendere insieme i
due.
G.De Plato
28
D.Schizofrenico: sintomi positivi.
I Deliri
Deliri Megalomanici
la persona crede di avere poteri e capacità speciali. Può
pensare di essere veramente un personaggio famoso, ad es.
Napoleone o Cristo. Può credere di scrivere un libro di
importanza decisiva, comporre un importante pezzo
musicale, o sviluppare qualche nuova invenzione
straordinaria. Il paziente sospetta spesso che qualcuno
cerchi di sottrargli le idee e può veramente adirarsi se le sue
capacità sono messe in dubbio.
G.De Plato
29
D.Schizofrenico: sintomi positivi.
I Deliri
Deliri Mistici
La persona ha false convinzioni di natura religiosa che
talvolta fanno parte integrante di un sistema religioso
convenzionale, come convinzioni sulla "Seconda Venuta", l'
Anticristo, o la possessione da parte del Diavolo. Altre volte
possono riguardare un sistema religioso interamente nuovo
o un insieme di convinzioni su una varietà di religioni.
I deliri religiosi possono essere combinati con deliri di
grandezza.
I deliri mistici devono essere considerati tenendo conto del
back- ground culturale o religioso della persona.
G.De Plato
30
D.Schizofrenico: sintomi positivi.
I Deliri
Deliri Somatici
La persona crede che in qualche modo il suo corpo sia
ammalato, anormale, o cambiato.
Per esempio può credere che il suo stomaco o il cervello
vadano in putrefazione, che parti del suo corpo si siano
allargate o che siano diverse dal solito (dismorfofobia).
Talvolta i deliri somatici sono accompagnati da allucinazioni
cenestesiche
G.De Plato
31
D.Schizofrenico: sintomi positivi.
I Deliri
Deliri di riferimento
La persona crede che osservazioni, affermazioni o eventi
insignificanti si riferiscano a lui o abbiano qualche speciale
significato che lo riguardi.
Per esempio entra in una stanza, vede che le persone ridono
e sospetta che stiano parlando o ridendo di lui. Talvolta
notizie lette sul giornale, sentite alla radio o viste in TV sono
considerate messaggi speciali rivolti a lui.
Si parla di delirio di riferimento quando il soggetto crede
realmente che le affermazioni o gli eventi si riferiscano a lui.
G.De Plato
32
D.Schizofrenico: Sintomi Positivi
I Deliri
Deliri di influenzamento
Esperienza soggettiva che le sue sensazioni o azioni siano
controllate da qualche forza esterna.
Il soggetto riferisce che il suo corpo è stato posseduto da
qualche forza estranea che lo fa muovere in modi particolari,
o che gli sono mandati dei messaggi al cervello con le onde
radio inducendolo a provare sensazioni particolari che egli
non riconosce come proprie.
G.De Plato
33
D.Schizofrenico: Sintomi Positivi
I Deliri
Deliri di lettura del pensiero
La persona crede che la gente possa leggere nella sua mente o
conoscere i suoi pensieri.
La persona soggettivamente ha la sensazione e quindi crede
che gli altri conoscano i suoi pensieri, ma non pensa che
possa essere udito il suono di essi all'esterno
G.De Plato
34
D.Schizofrenico: Sintomi Positivi
I Deliri
Deliri di diffusione del pensiero
La persona crede che i suoi pensieri si diffondano al di fuori
di lui in modo che egli stesso o gli altri possano udirli.
Talvolta percepisce i suoi pensieri come una voce fuori della
sua testa.
Altre ancora crede che i suoi pensieri siano registrati da un
microfono e trasmessi per radio o TV.
G.De Plato
35
D.Schizofrenico: Sintomi Positivi
I Deliri
Deliri di inserzione del pensiero
La persona crede che pensieri che non riconosce come
propri siano stati inseriti nella sua mente.
Per esempio può credere che un vicino stia praticando una
pratica magica ed inserisca pensieri estranei contro il suo
volere.
Questo sintomo non dovrebbe essere confuso con
l'esperienza di pensieri spiacevoli, che il paziente riconosce
come propri, o i deliri di persecuzione o di colpa.
G.De Plato
36
D.Schizofrenico: Sintomi positivi
Comportamento Bizzarro
Il comportamento del soggetto è inconsueto, bizzarro o
strano.
Per esempio può urinare nel vaso dello zucchero, dipingere
le due metà del corpo di colori differenti etc.
Deve essere escluso il comportamento bizzarro dovuto ad
effetti immediatamente successivi all'abuso di alcool o di
droghe.
Come sempre, nella valutazione devono essere considerate
le consuetudini sociali
G.De Plato
37
D.Schizofrenico: Sintomi Positivi
Disturbi Formali del Pensiero
Tangenzialità
È il rispondere a una domanda di traverso o in maniera
irrilevante. La risposta può essere correlata alla domanda
alla lontana, oppure può non essere correlata e sembrare
totalmente irrilevante. Nel passato la tangenzialità è stata
usata in modo approssimativamente equivalente alla labilità
dei nessi associativi o al deragliamento.
II concetto di tangenzialità è stato parzialmente ridefinito:
comprende solo le risposte alle domande e non i passaggi
nel discorso spontaneo.
G.De Plato
38
D.Schizofrenico: Sintomi positivi
Disturbi Formali del Pensiero
Deragliamento
È un tipo di discorso spontaneo in cui le idee passano da un tema ad un
altro che è correlato in modo marginale ma chiaro o ad uno che è
completamente non correlato.
Talvolta le connessioni tra le idee possono essere vaghe, altre volte non
si rileverà alcuna connessione. Questo tipo di discorso è spesso
caratterizzato dall'apparire "sconnesso".
Colui che parla perde il filo del discorso ad ogni deragliamento, senza
mostrare alcuna consapevolezza che la sua risposta non ha più
connessione con la domanda posta.
Questa anomalia è spesso caratterizzata da mancanza di coesione tra
frasi e da ambiguità per quanto riguarda il soggetto delle frasi.
G.De Plato
39
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Appiattimento Affettivo
Diminuizione della normale gamma di emozioni .
Si può associare all’esperienza soggettiva di perdita delle emozioni
(rabbia, amore etc)
Segni: riduzione della mimica facciale
riduzione movimenti spontanei
carenza gestualità espressiva
monotonia tono di voce
G.De Plato
40
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Apatia Abulia Anergia
Si riferiscono alla riduzione/assenza della volonta,
dell’iniziativa e dell’energia
Apatia assenza di reattività emotiva
Abulia scarsa prontezza e capacità decisionale, bassa
capacità volitiva
Anergia perdita della spinta vitale, sensazione di perdita
di forze
Segni: scarsa cura personale ed igiene
carenza di costanza sul lavoro
G.De Plato
41
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Alogia
Povertà di linguaggio
Povertà di contenuto dl linguaggio
Maggior lentezza di risposta
G.De Plato
42
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Anedonia-Asocialità
Perdita d’interesse nelle attività ricreative
Perdita di interesse sessuale
Incapacità di sentire legami di intimità
Incapacità di sentire legami di amicizia
G.De Plato
43
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Attenzione
Incapacità a focalizzare l’attenzione su stimoli
rilevanti
Distraibilità
G.De Plato
44
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Memoria
Alterazioni della memoria a breve e a lungo
termine
Alterazioni della memoria semantica e della
working memory
G.De Plato
45
D.Schizofrenico: Sintomi Negativi
Funzioni Esecutive
Deficit nell’elaborazione e nella
conduzione di progetti o nella
risoluzione di problemi con vario grado
di complessità
Distraibilità
Perseverazione
Associata ad alterazioni anatomofunzionali
della corteccia prefrontale
G.De Plato
46
D.Schizofrenico: Motricità
Le alterazioni più frequenti sono:
Eccitamento
Rallentamento
Arresto psicomotorio
Abulia
Tic
Impulsività
Negativismo
Obbedienza automatica
Manierismi e stereotipie
Bizzarrie
G.De Plato
47
D.Schizofrenico: Motricità
Arresto psicomotorio: riduzione delle attività fino all’arresto
– stupore (arresto e mutismo)
– catatonia (rigidità motoria, postura bizzarra,mantenimento postura
imposta, mimica assente, impulsi improvvisi)
Abulia: riduzione della spinta volitiva con inibizione dell’iniziativa
Impulsività: comportamento insensato ed imprevedibile che
non è sotto il controllo della volontà e non risponde alla
riflessione.
Negativismo: resistenza o opposizione alle domande, alle
richieste o ai comandi di una persona
mutacismo (ostinato rifiuto a rispondere)
G.De Plato
48
D.Schizofrenico:
Criteri Diagnostici
A Sintomi caratteristici. Almeno due dei seguenti sintomi, osservabili
per buona parte del tempo durante un periodo di un mese:
1. Deliri.
2. Allucinazioni.
3.Linguaggio disorganizzato (incoerenza o frequenti
divagazioni).
4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.
5. Sintomi negativi, per esempio appiattimento delle emozioni e
dell’umore, mancanza di volontà (abulia) o
mancanza di logica.
Adattato dal DSM IV
G.De Plato
49
D.Schizofrenico:
Criteri Diagnostici
Disfunzione sociale o professionale. Marcata riduzione rispetto al passato
dell’efficienza sul lavoro, nei rapporti interpersonali o nella cura di sé fin
dalla comparsa dei sintomi iniziali (nei bambini o negli adolescenti:
incapacità di raggiungere i livelli previsti di funzionamento interpersonale,
scolastico o professionale).
Durata. Persistenza continua dei segni del disturbo per almeno sei mesi, di cui
almeno un mese con i sintomi caratteristici descritti sopra.
Esclusione di altre possibili diagnosi. La valutazione psichiatrica esclude il
disturbo schizoaffettivo, le condizioni cliniche e i problemi provocati dall’uso
di sostanze chimiche come possibili cause del disturbo.
G.De Plato
50
D.Schizofrenico: Sottotipi
295.30 Tipo Paranoide
Un tipo di d.Schizofrenico nel quale risultano soddisfatti i seguenti
criteri:
A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni
uditive.
B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato,
comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o
inadeguata
295.10 Tipo Disorganizzato
Un tipo di d.Schizofrenico in cui risultano soddisfatti i seguenti criteri
A. Sono in primo piano tutti i seguenti sintomi:1) eloquio disorganizzato;
2) comportamento disorganizzato;3) affettività appiattita o inadeguata
B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico.
G.De Plato
51
D.Schizofrenico: Sottotipi
295.20 Tipo Catatonico
Un tipo di d.Schizofrenico nel quale il quadro clinico è dominato da almeno due
dei seguenti sintomi:
1) arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o
da stupor;
2) eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non
influenzata da stimoli esterni);
3) negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i
comandi o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di
mobilizzazione) o mutacismo;
4) peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla
postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da
movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie;
5) ecolalia o ecoprassia.
G.De Plato
52
D.Schizofrenico: Sottotipi
295.90 Tipo Indifferenziato
Un tipo di D.Schizofrenico nel quale sono presenti i sintomi
che soddisfano il Criterio A, ma che non soddisfano i criteri
per il Tipo Paranoide, Disorganizzato o Catatonico.
295.60 Tipo Residuo
Un tipo di D.Schizofrenico nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri:
A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato e
comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.
B. Vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza
di sintomi negativi o di due o più sintomi elencati nel Criterio A per la
Schizofrenia, presenti in forma attenuata (per es., convinzioni strane,
esperienze percettive inusuali).
G.De Plato
53
D.Schizofrenico: Decorso
Periodo Premorboso
Nel 50% dei casi non sono riscontrabili tratti di personalità
distintivi
Nel 25% sono stati evidenziati tratti aspecifici (elevata
sensibilità, instabilità, difficoltà a stare con altri)
Nel 25% disturbo schizoide e schizotipico di personalità
(Spettro Schizofrenico)
G.De Plato
54
D.Schizofrenico: Decorso
Periodo Prodromico
Modificazioni emotive: sospettosità,perplessità, depressione,
ansia, irritabilità, impulsività, tensione.
Modificazioni Cognitive:
difficoltà di concentrazione, vaghezza, idee bizzarre.
Modificazioni della percezione di sé (ad es depersonalizzazione,
dismorfofobia) e degli altri (ad es.derealizzazione)
Modificazioni delle abitudini e dei comportamenti (alterazione
appetito, ritmo sonno-veglia, ritiro sociale..)
Abuso di alcool e sostanze (autoterapia?)
G.De Plato
55
D.Schizofrenico: Decorso
Esordio/Fase acuta (Episodio)
Sintomi Positivi
Sintomi Negativi
Deficit Cognitivi
variamente combinati tra loro
con prevalenza dell’uno o dell’altro
eterogeneità del quadro clinico
G.De Plato
56
D.Schizofrenico ed abuso di Sostanze
Abuso di sostanze: l’esordio psicotico è spesso
associato ad abuso di sostanze. Se i sintomi
persistono per più di una settimana nonostante
una documentata disintossicazione,si può
considerare se il quadro sia primariamente
psicotico. In adolescenza, non è raro che il primo
break coincida con l’abuso di sostanze, che
agiscono come fattore esacerbante piuttosto che
essere agente primario (Unis, Mc Lellan, 1993)
G.De Plato
57
D.Schizofrenico: Decorso
Remissione
Diverso da guarigione (restitutio ad integrum)
Fase di plateau (dopo la fase di acuzie, succede
poco,descritta come fase di riorganizzazione, del
“tenersi insieme”)
Esiti variegati:
persistenza di sintomi positivi (allucinazioni uditive)
non responsivi al trattamento
sintomi negativi primari e secondari
G.De Plato
58
D.Schizofrenico: Decorso
Fase di remissione/residua
Apatia
generale:
appropriate.
emozioni
o
reazioni
non
Mancanza di volontà (abulia): non disponibilità
a portare a termine un compito.
Mancanza di logica: la persona salta da un
argomento all’altro senza un apparente ordine
logico o passa da un’attività all’altra
G.De Plato
59
D.Schizofrenico: Decorso
Fase di remissione/residua
Incapacità
di
provare
assenza di gioia.
piacere
(anedonia):
Compromissione dell’attenzione: la persona non è
in grado di concentrarsi su un compito anche se
semplice.
Compromissione della capacità di instaurare
rapporti con gli altri: isolamento quasi totale o
eccessiva dipendenza dai genitori o da altre
persone.
G.De Plato
60
D.Schizofrenico:
Comprensione Psicodinamica
Il modello del conflitto e quello del deficit
Il ritiro autistico (Freud)
Le difficoltà precoci interpersonali (Sullivan)
Difettoso confine dell’Io (Federn)
I fattori genetici e la famiglia (Wahlberg)
I sintomi psicotici hanno un significato
G.De Plato
61
D.Schizofrenico:
Approccio terapeutico
Solo un numero limitato di persone (circa 10%)
risponde a un trattamento con psicofarmaci o con
ricovero breve.
La “libertà dai sintomi positivi è quasi una conditio sine qua non
per i trattamenti psicosociali”
(Keith e Matthews)
Alleanza terapeutica
Trattamento combinato
G.De Plato
62
D.Schizofrenico:
Approccio terapeutico
Farmacoterapia
la non-compliance alla terapia è un problema. La
prescrizione di un farmaco antipsicotico deve
tendere a stabilire una alleanza terapeutica
Psicoterapia
Il trattamento alternato o combinato di Farmaci e
Psicoterapia permette di raggiungere esiti migliori.
G.De Plato
63
D.Schizofrenico:
Approccio terapeutico
Programma personalizzato ed integrato:
Farmacoterapia
Psicoterapia individuale
Psicoterapia di gruppo
Intervento sulla famiglia
Intervento sulle capacità psicosociali
Trattamento ospedaliero
Riabilitazione e reinserimento sociale
G.De Plato
64
Disturbi Dissociativi
G.De Plato
65
I Disturbi Dissociativi
I disturbi sono dovuti alla separazione di alcuni
processi mentali dalla coscienza.
Le alterazioni non permettono la integrazione della
coscienza con la memoria e la identità.
Sono modificati il senso di Sé e la capacità di
integrare i ricordi e le percezioni.
G.De Plato
66
I Disturbi Dissociativi
Disturbi dell’identità e del senso di sé
Disturbo dissociativo dell’identità
Amnesia dissociativa
Disturbo di depersonalizzazione
Fuga dissociativa
G.De Plato
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Disturbo Dissociativo
dell’Identità
Presenza all’interno di una persona di due o più stati di
identità o di personalità distinti.
Almeno due di questi stati di personalità assumono
ripetutamente il controllo del comportamento della
persona.
Incapacità di ricordare informazioni personali importanti.
L’alterazione non è dovuta agli effetti diretti di sostanze o
a una condizione clinica generale.
Adattato dal DSM IV
G.De Plato
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Amnesia Dissociativa
Uno o più episodi, solitamente a seguito di trauma o di stress, in cui
la persona
è incapace di ricordare importanti informazioni
personali.
Questa alterazione non si manifesta unicamente come un sintomo di
disturbo dissociativo dell’identità, di fuga dissociativa, di disturbo
post-traumatico da stress, di disturbo da stress acuto o di disturbo
da somatizzazione, e non è dovuta agli effetti diretti di una
sostanza (per esempio una droga d’abuso o un farmaco) né è
riconducibile a una condizione neurologica o ad altra condizione
clinica generale.
I sintomi provocano notevole sofferenza o comportano difficoltà in
ambito sociale, professionale o in altri importanti campi di attività.
G.De Plato
Adattato dal DSM IV. 69
Disturbo di
Depersonalizzazione
Esperienze persistenti o ricorrenti in cui la persona si
sente distaccata dai propri processi mentali o dal
proprio corpo e
si comporta da osservatore
estraneo.
Durante questa esperienza la percezione della realtà
rimane intatta.
Adattato dal DSM IV
G.De Plato
70
Disturbo di
Depersonalizzazione
La depersonalizzazione provoca notevoli difficoltà in
ambito sociale, professionale o in altri campi di attività, e
causa acuta sofferenza.
L’esperienza non si verifica esclusivamente nel corso di un
altro disturbo mentale, quale d. schizofrenico, identità
dissociativa, stress acuto o disturbo da attacchi di panico, e
non è dovuta agli effetti diretti di una sostanza né risulta
riconducibile a una condizione clinica generale.
Adattato dal DSM IV
G.De Plato
71
Fuga Dissociativa
L’alterazione principale è un’improvvisa, inaspettata fuga da
casa o dall’abituale posto di lavoro, unita all’incapacità di
ricordare il passato.
Confusione riguardo all’identità personale o assunzione di
un’identità parzialmente o completamente nuova.
L’alterazione non si manifesta solamente nel corso di un
disturbo dissociativo dell’identità e non è dovuta agli effetti
diretti di una sostanza o a una condizione clinica generale.
I sintomi provocano sofferenza significativa o difficoltà in
ambito sociale, professionale o in altri campi di attività.
Adattato dal DSM IV
G.De Plato
72
Disturbi Dissociativi:
Comprensione psicodinamica
Influenza patogenetica dei conflitti
Influenza patogenetica degli eventi reali
La dissociazione come difesa da un trauma che permette il
distacco per poi collocare l’evento
Completa adesione ad alcuni aspetti della esperienza,
ignorandone del tutto gli altri
Il trauma come interruzione della continuità della
esperienza.
G.De Plato
73
Disturbi Dissociativi:
Approccio Terapeutico
Farmacoterapia
La psicoterapia e l’alleanza terapeutica
La psicoterapia psicodinamica
Il trattamento ospedaliero
Il trattamento ambulatoriale
Trattamento integrato
Programma terapeutico-riabilitativo personalizzato
G.De Plato
74
Disturbo Schizofreniforme
G.De Plato
75
Il Disturbo Schizofreniforme
Sintomi caratteristici.
Almeno due dei seguenti sintomi, osservabili per buona
parte del tempo nell’arco di un mese:
1. Deliri.
2. Allucinazioni.
3. Linguaggio disorganizzato.
4. Comportamento grossolanamente disorganizzato o
catatonico.
5. Sintomi negativi, per esempio appiattimento delle
emozioni e dell’umore, mancanza di volontà (abulia) o
mancanza di logica.
G.De Plato
76
Il Disturbo Schizofreniforme
Durata. Un episodio dura almeno un mese, ma meno di
sei mesi.
Esclusione di altre possibili diagnosi. La valutazione
psichiatrica esclude il disturbo schizoaffettivo, le
condizioni mediche e i problemi provocati dall’uso di
sostanze chimiche come possibili cause del disturbo.
Adattato dal DSM IV
G.De Plato
77
Disturbo Schizoaffettivo
G.De Plato
78
Disturbo schizoaffettivo
Definizioni nosografiche non uniformi
ICD10: condizioni morbose caratterizzate dalla
presenza contemporanea di una sintomatologia
di tipo schizofrenico e di una di tipo affettivo
(depressione, disturbo maniacale, misto)
DSM-IV: come ICD-10 ed inoltre richiede che la
persona abbia presentato in passato sintomi
psicotici in assenza di alterazioni dell’umore.
G.De Plato
79
Disturbo schizoaffettivo
Per alcuni autori le sindromi schizoaffettive sono in
realtà varietà atipiche della schizofrenia o dei
disturbi dell’umore maggiori e pertanto
costituiscono diagnosi provvisoria
Altri autori e considerano entità diagnostica
autonoma
G.De Plato
80
Disturbo Psicotico Breve
G.De Plato
81
Disturbo Psicotico Breve: storia
Insieme di quadri clinici eterogenei accomunati da:
- Sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, alterazione esame
di realtà etc)
- Esordio acuto (fattori precipitanti identificabili di notevole
impatto emotivo)
- Buon livello di adattamento premorboso
- Decorso remittente (buona prognosi)
Psicosi schizofreniforme (Langfeld 1937)
Psicosi cicloidi (Leonhard e scuola tedesca)
Psicosi reattica breve (scuola scandinava)
Bouffèe delirante (Ey e scuola francese)
G.De Plato
82
Disturbo Psicotico Breve: DSM-IV
Almeno uno dei seguenti sintomi:
1. Deliri.
2. Allucinazioni.
3. Linguaggio disorganizzato.
4.Comportamento grossolanamente
disorganizzato o catatonico.
Adattato dal DSM IV
G.De Plato
83
Disturbo Psicotico Breve: DSM-IV
• Durata di almeno un giorno ma non superiore al
mese, con pieno ritorno al precedente livello di
funzionalità.
• Il disturbo non è imputabile alla schizofrenia,
agli effetti diretti di una sostanza chimica
(droghe d’abuso o farmaci), a un disturbo
dell’umore o a una condizione medica generale.
Adattato dal DSM IV
G.De Plato
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Disturbo Delirante
G.De Plato
85
Disturbo Delirante: DSM-IV
Deliri non bizzarri (riguardanti situazioni reali, per
esempio essere convinti di venire seguiti,
avvelenati, contagiati, amati a distanza, di avere
una malattia o di venire traditi dal coniuge o
dall’amante) che durano almeno un mese.
Nessun sintomo di schizofrenia per più di qualche
ora.
G.De Plato
Adattato dal DSM IV
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Disturbo Delirante: DSM-IV
Nessuna compromissione funzionale o nessun
comportamento strano o bizzarro, fatta
eccezione per il delirio e per le sue conseguenze.
Eventuali sintomi di breve durata di un disturbo
dell’umore.
I sintomi non sono imputabili agli effetti diretti di
una sostanza chimica (droghe d’abuso o
farmaci) o a una condizione medica generale.
Adattato dal DSM IV
G.De Plato
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Folie a deux
G.De Plato
88
Il Disturbo Psicotico Condiviso
Una persona che vive in stretta relazione
con un soggetto con delirio psicotico
sviluppa a sua volta un delirio dello stesso
contenuto
FOLIE A’ DEUX
G.De Plato
89
