GRANDI ASSENTI E NUOVE
PRESENZE NEL DSM-5
• Eliminato il Sistema Multiassiale
(derivato dall’approccio biopsicosociale)
nell’intento di rimuovere artificiali distinzioni tra Disturbi Mentali
e Medici. Nella stessa ottica “condizione medica generale” è
stata sostituita da “un’altra condizione medica”.
Tutti i disturbi sono elencati in un unico Asse, come l’ICD,
compresi i D. di personalità e quelli fisici.
• Sostituita la Scala GAF, poco validata, con la
Disability Assessment Schedule Scale dell’ O.M.S.
• Numero arabo -5, al posto dell’atteso numero
romano –V.
Eliminati i 5 sottotipi della Schizofrenia
(paranoide, catatonico, disorganizzato, indifferenziato, residuo)
accusati di scarsa validità, affidabilità e stabilità
diagnostica.
Scompaiono la Distimia e la Depressione Maggiore
Cronica, entrambi inclusi in un’unica entità
diagnostica, il Disturbo Depressivo Persistente.
Per evitare la iperdiagnosi di d. bipolare
dell’infanzia è stata coniata la nuova diagnosi di
D. da disregolazione dirompente dell’umore
Schizofrenia
• La presenza di deliri bizzarri o comunque dei
sintomi di primo rango di K. Schneider non basta
più a soddisfare da sola il criterio A.
Quindi sono necessari almeno 2 dei seguenti sintomi per soddisfare
il criterio A: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato,
comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico.
• Necessario almeno uno dei tre sintomi positivi:
deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato.
Disturbo schizoaffettivo
• Invece che definire un singolo episodio di
comorbidità tra psicosi e disturbi dell’umore, la
diagnosi diventa lifetime, dall’inizio della psicosi
fino all’episodio attuale, ma la durata dei sintomi
affettivi deve superare la metà del periodo totale
della malattia psicotica, fasi attive e residuali
comprese.
• Si mantiene così la dicotomia Kraepeliniana,
riducendo l’eccessivo ricorso alla diagnosi di d.
schizoaffettivo nella pratica clinica, che diviene
più affidabile.
Disturbo Delirante
• Nel criterio A non si richiede più la non
bizzarria dei deliri.
• Nuovi criteri di esclusione sono costituiti dalle
varianti psicotiche del DOC e del D. da
Dismorfismo corporeo.
• Comprende anche il D. delirante condiviso (la
vecchia folie à deux).
Catatonia
• Mentre nel DSM-IV-TR erano richiesti 2 su 5
cluster di sintomi nell’ambito di un d. psicotico
o dell’umore e solo 1 di essi per una
condizione medica generale, nel nuovo
Manuale il criterio è lo stesso per tutti i
contesti: almeno 3 su 12 sintomi catatonici
caratteristici.
• La catatonia resta una specificazione per i d.
depressivi, bipolari e psicotici, e una diagnosi
separata in altre condizioni mediche.
Disturbi del Neurosviluppo
• Il Ritardo Mentale è stato rinominato “D. dello
sviluppo intellettivo”.
Il concetto di “Disabilità Intellettiva” è meno
stigmatizzante, con maggiore importanza
attribuita al grado di deficit dell’adattamento
rispetto al troppo freddo Q.I.
• Nei D. dello spettro autistico sono incorporate,
con molte critiche, la sindrome di Asperger e
quella di Rett.
• Tra i Disturbi del Neurosviluppo è stato inserito
il Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività,
con modificazione del criterio secondo cui i
sintomi di scarsa attenzione o di impulsivitàiperattività devono essere presenti già prima
dell’età di 12 anni e non più 7.
• Eliminati i sottotipi a favore di altrettante
specificazioni.
• Per l’adulto cut-off di 5 sintomi invece dei 6
richiesti per i più giovani.
Eliminato il Disturbo Bipolare dell’Infanzia a
favore del nuovo Disturbo da Disregolazione
Dirompente dell’Umore caratterizzato da
persistente irritabilità e frequenti episodi di
rabbia con perdita di controllo del
comportamento.
Lo scopo dichiarato è quello di evitare
l’iperdiagnosi e il rischio di eccessivo
trattamento farmacologico.
Scompaiono DEMENZA e DISTURBO AMNESTICO
compresi nei nuovi D. Neurocognitivi Maggiore e
Minore nell’intento di incoraggiare trattamenti
precoci delle condizioni di deterioramento
mentale già in fase precoce.
La compromissione della memoria non è più un criterio
necessario per la diagnosi di D. neurocognitivi dovuti a
trauma cranico, HIV, encefalopatia vascolare, demenza
frontotemporale, in cui i domini principalmente o
esclusivamente interessati sono il linguaggio o le funzioni
esecutive.
Nel PTSD viene aggiunto un quarto criterio:
la persistente alterazione negativa dell’umore e
della cognitività.
La soglia di età viene abbassata al di sotto
dei 6 anni.
Nuovi criteri diagnostici per il sottotipo Prescolare
e per quello Dissociativo.
Disturbi bipolari
Nel DSM-5 l’episodio Misto non è più
diagnosticabile, ma in ogni condizione di
alterazione patologica dell’umore è possibile
specificare l’eventuale presenza di elementi
contropolari (“con aspetti misti”).
Si incoraggia in tal modo una maggiore attenzione a rilevare la
complessità del disturbo timico con ripercussioni positive sulla
gestione e terapia del paziente sia depresso uni- e bipolare, sia
euforico ipo- e maniacale.
Nuova specificazione prevista per il Distress
ansioso.
Il LUTTO
Eliminazione dell’esclusione del lutto dalla
diagnosi di Depressione Maggiore (criterio E)
(Bereavement exclusion), cioè della necessità
che, in caso di lutto, siano trascorsi almeno
due mesi dall’evento: per evitare i falsi negativi
per depressione, si corre il rischio di
patologizzare il lutto fisiologico.
Proposto nella Sezione III (in cui sono compresi i Disturbi
che necessitano di ulteriori studi) il disturbo da lutto
complesso persistente.
Eliminati i disturbi somatoformi
come il d. da somatizzazione, l’ipocondria, il disturbo algico, il d.
somatoforme indifferenziato.
In particolare l’ipocondria era da tempo sotto accusa come categoria diagnostica a sé
stante inserita in Asse I, mentre sarebbe da considerare piuttosto come un tratto di
personalità. Inoltre il significato peggiorativo del termine rischia di compromettere
l’efficacia della relazione terapeutica. Meglio allora “D. d’ansia per le malattie”? Il
rischio è che una persona con una malattia fisica seriamente preoccupata (si pensi a
chi è affetto da cancro o altra malattia terminale) finisca per ricadere in questa
diagnosi.
Il D. di conversione è stato rinominato “D. da sintomi neurologici
funzionali” per sottolineare la fondamentale importanza dell’esame neurologico.
Pazienti con dolore cronico sono diagnosticati nell’ambito dei “D.
somatici e correlati, con dolore predominante” oppure tra i “D.
dell’adattamento” o tra i “Fattori psicologici che influenzano altre
condizioni mediche”, in cui sono inclusi anche i Disturbi Fittizi.
Disturbi d’ansia
•
Il capitolo non comprende più il Disturbo ossessivocompulsivo, descritto in un capitolo a parte, né il PTSD e il
D. da stress acuto entrambi inclusi nei d. trauma- e stresscorrelati.
•
Disturbo di panico e agorafobia sono scollegati: i
rispettivi criteri sono separati e non esistono più le diagnosi
di d. di panico con /senza agorafobia o di agorafobia con
storia di precedenti crisi di panico.
•
Nelle Fobie non si richiede più che il soggetto riconosca
che le sue paure sono eccessive o irrazionali.
•
Il Mutismo selettivo non è più compreso nei d. insorti
nell’infanzia/adolescenza, ma nei d. d’ansia.
Disturbi ossessivo-compulsivi
• Rappresenta un nuovo capitolo, in cui sono descritti il
D. da Accumulo (Hoarding), il D. da escoriazione, il D.
indotto da sostanze/da farmaci o da altre condizioni
mediche, e la Tricotillomania trasferita dal D. di
controllo degli impulsi.
• Specificazioni riguardano l’insight/ pensieri deliranti e
la presenza di “tic”.
• Il Disturbo da dismorfismo corporeo comprende anche
la specificazione “con dismorfia muscolare”
• Altri OCD comprendono comportamenti ripetitivi
riguardanti il corpo e la gelosia ossessiva non
delirante.
HOARDING
Disturbi Trauma- e Stress- correlati
1.
2.
3.
4.
5.
D. da stress acuto
Disturbi dell’adattamento
PTSD
D. reattivo dell’attaccamento
D. da interazione sociale disinibita
Abuso e Dipendenze
• Eliminata l’autonomia della diagnosi di ABUSO.
• Tale condizione rientra tra i D. da Dipendenza e
da uso di sostanze, con il rischio di
patologizzare anche un uso saltuario e
sporadico.
• In questo tipo di D. rientra anche il Gambling
che in precedenza era compreso nel D. di
controllo degli impulsi non classificati altrove.
Altre nuove (?) diagnosi
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Disturbo ipersessuale
D. di interesse/eccitazione sessuale
D. genito-pelvico da dolore da penetrazione
Disforia di genere
BED o D. da alimentazione incontrollata
D. della Comunicazione Sociale (Pragmatica)
Disturbo disforico premenstruale
Astinenza da caffeina
Astinenza da cannabinoidi
D. del comportamento da sonno REM
Apnea Centrale da sonno e ipoventilazione correlata al sonno
Sindrome delle gambe senza riposo
Disturbi di personalità
I criteri e le 10 categorie dell’asse II del DSM IV sono rimasti invariati.
Nella Sezione III è proposto un modello alternativo, definito IBRIDO.
In particolare sono tre i livelli da valutare: il funzionamento generale, la
patologia e i tratti/domini.
In primo luogo si effettua una valutazione dimensionale del livello di
compromissione del Sé e delle relazioni interpersonali, attraverso un
continuum di gravità espresso con 5 livelli (Self and Interpersonal Functioning
Continuum).
Successivamente, il clinico deve verificare se è presente un disturbo di
personalità patologico (borderline, evitante, etc.). Nel caso in cui non sia
presente patologia, ma solo una compromissione generale derivante dalla
prima valutazione effettuata, si passa alla valutazione dei tratti/domini di
personalità.
• La Scala dei Livelli di Funzionamento della Personalità,
permette di individuare delle dimensioni che si dividono in
disturbi del Sé e funzionamento interpersonale.
• Per quanto riguarda i disturbi del Sé si hanno due aree da
valutare lungo un continuum di gravità:
• (1) l’identità, intesa come l’esperienza di se stessi come soggetti
unici e dotati di confini definiti, la stabilità della propria
autostima, l’accuratezza della propria auto-valutazione e la
capacità di regolare una vasta gamma di emozioni;
• (2) l’autodirezionalità, intesa come capacità di perseguire
obiettivi a breve termine e scopi di vita coerenti e significativi,
l’utilizzo di standard di comportamento interni costruttivi e
prosociali e la capacità di riflettere in modo produttivo su di sé.
• Il Funzionamento interpersonale, invece, è valutato tenendo
conto di due dimensioni:
• (1) l’empatia, intesa come comprensione delle esperienze e
motivazioni altrui, tolleranza di prospettive diverse e
comprensione degli effetti del proprio comportamento sugli altri;
• (2) l’intimità, intesa come profondità e durata delle relazioni
positive con gli altri, desiderio e capacità di intimità e rispetto
reciproco.
• Dopo aver definito questa parte generale, si passa a quella di
diagnostica vera e propria.
• Anche qui, però, sono state introdotte delle novità: soltanto sei i
disturbi di personalità che si possono diagnosticare: schizotipico,
antisociale, bordeline, narcisistico, evitante e ossessivocompulsivo.
• Mancano, e non saranno reintegrati lo schizoide, l’istrionico, il
paranoide e il dipendente.
Se un paziente soddisfa i criteri per la presenza di un
funzionamento patologico, ma non per uno dei 6 disturbi di
personalità, il clinico viene invitato a procedere alla valutazione
secondo i seguenti 5 grandi tratti/ domini: Affettività Negativa
(AN), Distacco (D), Antagonismo (A), Disinibizione vs
Compulsività (DS vs C) e Psicoticismo (P).
Questi 5 domini, valutati anche su una scala dimensionale (0-4)
sono ulteriormente articolabili in un totale di 28 sottodomini o
“trait-facets”.
Quindi, se un paziente soddisfa i criteri per la presenza di un funzionamento
patologico, ma non per uno dei 6 disturbi di personalità, il clinico viene
invitato a procedere alla valutazione secondo i 5 grandi domini appena
elencati, per mezzo dei quali vengono descritti una serie di Disturbi di
Personalità Tratto Specifici (PDTS) che prendono il posto dei famosi disturbi
di personalità Non Altrimenti Specificati del DSM-IV-TR.
Le informazioni derivate da domini e sottodomini possono essere quindi
utilizzate per la formulazione del caso anche senza che nessuno dei criteri
dei disturbi della personalità sia soddisfatto.
From RDC to RDoC: a history of the
future?
La matrice RDoC
• Liebermann, il nuovo Presidente eletto dell’ A.P.A.,
ha recentemente ammesso che il DSM non ha la
pretesa di creare conoscenze nuove, ma solo quella
di riflettere lo stato dell’arte della nostra
professione al momento attuale.
• Le critiche più accese riguardano l’assenza di
validità diagnostica: in assenza di biomarkers, ci si
basa solo su criteri sintomatologici.
• Allen Frances, responsabile della precedente
edizione, ha in più occasioni dichiarato la sua ferma
contrarietà all’abbassamento delle soglie di molte
diagnosi, da cui conseguono inevitabili effetti
iatrogeni.
La Montagna e il Topolino?
