Le Cefalee Primarie Ricorrenti
Definizione
CEFALEE ACUTE
CHE RICORRONO
CON INTERVALLI
LIBERI DI
BESSERERE
Forme
•
Emicrania
•
Cefalea Tensiva
•
Cefalea a grappolo e
altre cefalee
autonomico-trigeminali
•
Altre cefalee primarie
Trafittiva
Da tosse
NON CORRELABILI
AD ALTRE CAUSE
Da attività sessuale
Ipnica
A “rombo di tuono”
Emicrania Continua
Nuova Giornaliera Persistente
Emicrania in Età Pediatrica
Lewis DW Pediatrics in Review 2007
Età
3-7 anni
7-11 anni
15 anni
Prevalenza
1.2-3.2 %
4-11%
8-23%
Rapporto M/F
M>F
M=F
F>M
Emicrania senza aura
60-85%
Emicrania con aura
Aura tipica con cefalea emicranica +++
Emiplegica familiare
0,01 PG
Emiplegica sporadica
0,01 PG
Basilare
3-19 %
Anttila P Lancet
Neurol 2006
Cefalea Tensiva
si osserva complessivamente nel 10-25% dei bambini in età
scolare e negli adolescenti
Autore
Età
CT %
E%
Anttila(F)
12
12.2
13.6
Ayatollahi(Iran)
11-18
12.1
6.1
Ozge (Turchia)
8-16
24.7
10.4
Laurell (Svezia)
7-15
9.8
7.0
Zwart (Norvegia)
13-18
18.0
7.0
Kaynak (Turchia)
7-21
20.4
-
La cefalea tensiva è frequente almeno quanto l’emicrania (Studi con
La prevalenza nelle popolazioni studiate è variabile
Classificazione
La prevalenza aumenta con l’età
ICHD-I)
M/F fino ad 11 a. = 1, dai 12 a. < 1
International Classification of Headache Disorders ICHD-II 2004
Emicrania
Emicrania senza aura
Emicrania retinica
Emicrania con aura
Complicanze dell’Emicrania
Aura tipica con cefalea emicranica
Aura tipica con cefalea non emicranica
Aura tipica senza cefalea
Emicrania Emiplegica Familiare
Emicrania Emiplegica Sporadica
Emicrania ti tipo basilare
Sindromi periodiche
Vomito ciclico
Emicrania addominale
Vertigine parossistica benigna
Emicrania cronica
Stato emicranico
Aura persistente senza infarto
Infarto emicranico
Epilessia indotta dall’emicrania
Probabile Emicrania
Probabile emicrania senza aura
Probabile emicrania con aura
Probabile emicrania cronica
Emicrania senza aura
Criteri diagnostici
A.
B.
C.
Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D
La cefalea dura 1(4)-72 h (non trattata o trattata senza
successo)
La cefalea presenta almeno due delle seguenti
caratteristiche:
1.
2.
3.
4.
D.
Alla cefalea si associano almeno una delle seguenti
condizioni:
1.
2.
E.
Localizzazione unilaterale (bilaterale)
Qualità pulsante
Intensità media o forte
Aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine
nausea o vomito
fotofobia o fonofobia
Non attribuita ad altra condizione o patologia
Quando attacchi di emicrania senza aura si verificano per almeno 15
giorni al mese per un periodo di almeno 3 mesi → Emicrania Cronica
Sensibilità diagnostica della classificazione nei
confronti dell’Emicrania in Età Pediatrica
ICHD-II
ICHD-II
DURATA 4-72
H
DURATA 2-72
H
61.9
71.9
ICHD-II
ICDH-II
DURATA 1-72 SENZA LIMITI
H
DI DURATA
73.9
80.8
Valutando i pazienti in età pediatrica con specifici criteri
modificati
1. durata del dolore
2. localizzazione [unilaterale/bilaterale]
3. presenza di sintomi associati
La sensibilità diagnostica sale all’84%
Hershey A et al. Headache 2005
Aura tipica con cefalea emicranica
Criteri diagnostici
A.
B.
Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D
Aura caratterizzata da almeno uno dei seguenti, in
assenza di deficit motori:
1.
2.
3.
C.
Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche:
1.
2.
3.
D.
E.
Sintomi visivi completamente reversibili, positivi (luci
tremolanti, macchie, linee) e/o negativi (perdita del visus)
Sintomi sensitivi completamente reversibili, positivi (punture di
spilli) e/o negativi (ipoestesia)
Disturbi del linguaggio completamente reversibili
Disturbi visivi omonimi e/o sensitivi unilaterali
Almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in >=
5’ e/o diversi sintomi si susseguono in >= 5’
Ogni sintomo dura >= 5’ e <= 60’
Una cefalea, che soddisfi i criteri B-D per l’emicrania
senza aura, inizia durante l’aura o segue l’aura entro 60’
Non attribuita ad altra condizione o patologia
Emicrania con Aura Tipica
Compromissione visiva
binoculare con scotoma
70%
Il 15-30% dei bambini
segnala la presenza di
disturbi visivi prima del
manifestarsi del dolore
Compromissione visiva
monoculare o scotoma nel
7%
Distorsione o allucinazione
nel 16%
Altre manifestazioni
“illusionali”riguardanti la
forma o il colore,
distorsioni visive bizzarre
(micropsia,macropsia,
teleopsia,metamorfopsia)
Lewis D Pediatrics in Review 2007
Emicrania con Aura Tipica
Raramente si osserva in
età pediatrica una forma di
Aura seguita da Cefalea
Non Emicranica
abitualmente
Bambini con più forme di
Cefalea Primaria
Raramente si osserva in
età pediatrica una forma di
Aura non seguita da alcuna
forma di cefalea
Complicanze
Quando uno o più sintomi dell’aura tipica persistono per >
60’ e la RMN mostra una lesione ischemica in un area
congrua → Infarto emicranico – ICHD-II
Quando uno o più sintomi dell’aura tipica persistono per >
di una settimana e gli accertamenti sono negativi →Aura
persistente senza infarto – ICHD-II
Emicrania nel Bambino e nell’ Adolescente
Evoluzione a lungo termine (5-8/10 anni)
ICHD-I
ICHD-II
Dopo 5-8 anni
Dopo 10 anni
Il 25% dei bambini emicranici
presenta un quadro di cefalea
tensiva
Dooley J Can J Neurol Sci 1995
L’Emicrania Cronica evolve
frequentemente in una forma di
Cefalea Tensiva Episodica
Frequente (Emicrania
Trasformata)
26% non presenta più cefalea
26% presenta un quadro di
Cefalea Tensiva
49% presenta ancora un
quadro di Emicrania
Nel 50% dei pazienti la
frequenza del dolore si riduce
di almeno il 50%
Kienbacher et al. Cephalalgia 2006
Classificazione Internazionale delle Cefalee 2° Edizione ICHD-II 2004
Cefalea Tensiva
Cefalea di tipo tensivo episodica sporadica
Cefalea di tipo tensivo frequente
Cefalea di tipo tensivo cronica
Associata a dolorabilità dei
muscoli pericranici
Non associata a dolorabilità
dei muscoli pericranici
Cefalea di Tipo Tensivo Episodica
Sporadica/ Frequente
Criteri diagnostici
A.
Almeno 10 episodi che si verifichino in media < 1
giorno al mese (< 12 giorni all’anno) Almeno 10
episodi che si verifichino in media > 1 giorno ma
meno di 15 giorni al mese per almeno 3 mesi (> 12 e <
180 giorni all’anno) e che soddisfino i criteri B-D
B.
C.
La cefalea dura 30’ a 7 giorni
La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
1.
2.
3.
4.
D.
Si verificano entrambe le seguenti condizioni:
1.
2.
E.
Localizzazione bilaterale
Qualità gravativo-costrittiva (non pulsante)
Intensità lieve o media
Non è aggravata dall’attività fisica di routine
Assenza di nausea e vomito (può manifestarsi anoressia)
Può essere presente fotofobia o fonofobia, ma non entrambe
Non attribuita ad altra condizione o patologia
Quando una cefalea di tipo tensivo si verifica per più di 15 giorni al
mese per più di 3 mesi → Cefalea Tensiva Cronica
Fattori ambientali ed
individuali predisponenti alla
Cefalea Tensiva
Anttila P Lancet Neurol 2006
Stress psico-sociale
Disordini psichiatrici (s.depressivi nella CTEF)
Scarse relazioni con i coetanei
Disarmonia nel nucleo familiare
Disfunzione oro-mandibolare
Malattie somatiche
Malattie croniche (> CTC)
Stress associato alle
trasformazioni somatiche
dell’adolescenza
Cefalea di Tipo
Tensivo nel
giovane adulto
Walkie KE Headache 2001
Cefalea Tensiva nel Bambino e nell’ Adolescente
Evoluzione a lungo termine (5-8/10 anni)
ICHD-I
Dopo 10 anni
L’ 11% dei bambini presenta un
quadro di emicrania
Dooley J Can J Neurol Sci 1995
La Cefalea Tensiva Cronica
(Prev. 0.9-1.5 % )sembra
evolvere favorevolmente nei
follow-up a lungo termine
(Headache Free)
ICHD-II
Dopo 5-8 anni
38 % non presenta più cefalea
21 % presenta un quadro di
Emicrania
41 % presenta ancora un
quadro di Cefalea Tensiva
Nei 2/3 dei pazienti la
frequenza del dolore si riduce
di almeno il 50%
Kienbacher et al. Cephalalgia 2006
E
Età di comparsa < 7 anni
+
Dolore aggravato dalle attività
+
+
Durata del dolore
Efficacia della terapia del dolore
+
+
Stress psico-sociale
Equivalenti emicranici
+
Familiarità
+
Evoluzione favorevole
CT
+
Fisiopatologia dell’Emicrania
L’emicrania è considerata un processo
primitivo che si sviluppa a livello
neuronale associato ad una
ipereccitabilità geneticamente
determinata della corteccia cerebrale
Disturbi degli scambi ionici a livello neuronale
porterebbero ad un abbassamento della soglia per una
varietà di fattori esterni ed interni a determinare il
fenomeno della
CSD
“Cortical Spreading Depression”
con secondaria attivazione del Sistema
Trigemino- Vascolare e progressiva
sensibilizzazione delle vie afferenti
Silberstein S, Lancet 2004
Fattori esterni
Fattori interni
disturbi degli scambi ionici a livello
neuronale
geneticamente determinati
SILENT
CSD
Non
Aura
Attivazione
del Sistema
TrigeminoVascolare
CEREBRAL SPEADING DEPRESSION
Onda lenta di depolarizzazione neuronale che
attraversa la corteccia a partenza dai lobi
occipitali verso le regioni anteriori seguita da
soppressione dell’attività
Infiammazione neurogenica sterile intorno
ai vasi durali mediata da neurpeptidi
(Calcitonin Gene Related Protein)
Progressiva sensibilizzazioni delle vie
afferenti periferiche e centrali
*Burstein R 2000
Aura
Dolore
Lieve
Dolore
Forte
Allodinia*
Fattori scatenenti
+/- associati
Stress psico-fisico
Rilassamento dallo stress
Cambiamenti delle abitudini del sonno
Cambiamenti crono-biologici
Mancata assunzione di cibo ai pasti
Mestruazioni
Pillola anticoncezionale
Alcool
Esposizione a particolari odori
Esposizioni a particolari luci
Infezioni
Traumi cranici
Ingestione di specifici alimenti?
Il Fattore Dieta nell’Emicrania Pediatrica
Millichap JG, Pediatric Neurology 2003
“ Fattori dietetici potrebbero intervenire in fasi del processo
emicranico influenzando il rilascio di serotonina e norepinefrina,
causando vasocostrizione e vasodilatazione o diversamente
stimolando direttamente i gangli del nervo trigemino, i nuclei del
tronco, il talamo, la corteccia….”
Formaggio (tiramina)
Agrumi (amine fenoliche)
Cioccolato (feniletilamina)
Insaccati, hot dog (nitriti)
Derivati del latte (caseina)
Cucina asiatica (glutammato monosodico)
Grassi e cibi fritti ( Acido linoleico ed oleico)
Caffeina
Coloranti e conservanti (tartrazina, sulfiti)
Dolcificanti (aspartame)
Vino,birra (istamina,tiramina,sulfiti)
Digiuno (ipoglicemia)
Fisiopatologia dell’Emicrania
Emicrania Emiplegica
Familiare (FHM)
L’aura comporta un deficit motorio
completamente reversibile con una durata
fino a 24 h o giorni + familarità
Tre mutazioni note
1 ( 19p13) > rilascio
Glu
2 ( 1q23) < rimozione Glu,K+
3 ( 2q24) > scarica neuronale
Altre mutazioni
di geni candidati possono
alterare l’uptake del Glucosio
ed il metabolismo sinaptico
↓
ipereccitabilità neuronale
↓
CSD
Loci candidati nelle altre forme di Emicrania
E Senza aura
4q21,14q21.2-q22.3
E con aura
4q24, 11q24
Gardner KL, 2006
Sanchez del Rio M, Reuter U,
Moskowitz MA, 2006
La CSD rilascia ioni H,K, acido
arachidonico (AA) e ossido
nitrico (NO) nello spazio
extracellulare della
corteccia→diffusione verso i
vasi sanguinei e
depolarizzazione dei terminali
trigeminali perivascolari
→attivazione del nucleo
trigeminale del tronco (TGN),
parallelamente rami collaterali
dei neuroni del ganglio
trigeminale attiviati (TGG)
rilasciano peptidi proinfiammatori nei vasi meningei
(reazione infiammatoria).
L’attivazione di TGN inoltre
determina vasodilatazione dei
vasi meningei attraverso vie che
passano dal ganglio sfenopalatino (SPG). La percezione
del dolore è mediata dalle
proiezioni che prendono origine
dal TGN.
Silberstein SD, Lancet 2004
Fisiopatologia della Cefalea Tensiva
• I meccanismi alla base del dolore nella CT nel bambino
non sono ancora ben definiti, nell’adulto sembra che
meccanismi centrali siano responsabili del dolore nella
forma cronica e meccanismi periferici nella forma
episodica
• La dolorabilità miofasciale pericranica non sembra
essere un fattore primario né secondario, la sua
presenza nei bambini emicranici fa ipotizzare una sua
relazione con l’intensità del dolore
• Sembrano esserci sostanziali ruoli dell’ambiente nello
sviluppo della cefalea tensiva episodica, mentre fattori
genetici sembrano giocare un ruolo nella forma cronica
Fisiopatologia delle Cefalee Primarie
“Convergence Hypothesis”
Parziale overlap della sintomatologia come previsto dalla classificazione
internazionale
Cady R Headache 2002 Primary Headache: A Convergence Hypothesis
“Convergence Hypothesis”
Caratteristiche del dolore con riferimento alle fasi del processo
fisiopatologico
Schreiber CP The Pathophysiology of Migraine, Dis Mon 2006
Principi Generali di Terapia delle Cefalee
Primarie
Definire la diagnosi di forma clinica
Valutare con attenzione il “peso” della cefalea:
La cura è legata alla frequenza ed alla gravità degli attacchi
La presenza ed il grado di disabilità provocata dal dolore
L’impatto della storia clinica sulla qualità della vita
La presenza di sintomi associati ( ad es.nausea o vomito)
Chiarire ai pazienti ed ai loro familiari le
caratteristiche della malattia e le possibili scelte
terapeutiche
Discutere il razionale di una particolare cura,
compresi i suoi possibili effetti collaterali
Incoraggiare il paziente ad identificare e poi evitare i
possibili fattori scatenanti
Principi Generali di Terapia delle Cefalee Primarie
Definire aspettative realistiche per il paziente
attraverso l’individuazione di obiettivi appropriati e
discutendo i benefici attesi dalla terapia ed i tempi
necessari al loro raggiungimento
Coinvolgere attivamente il paziente (la famiglia) nel
sorvegliare l’evoluzione clinica attraverso l’uso di
“diari” che permettano di registrare gli episodi di
dolore, i possibili fattori scatenanti, l’interferenza con
le abitudini di vita
Definire un programma individualizzato
considerando la risposta e la tolleranza del paziente a
specifiche cure
Considerare le possibili condizioni di
Comorbilità
(depressione, ansia, disturbi ossessivo-compulsivi)
Coesistenza
(es.ipertensione, asma, epilessia, obesità)
Ottimizzare il trattamento del dolore acuto (farmaci
antiemicranici specifici VS Fans), considerando anche
le vie di somministrazione in relazione alla presenza di
vomito
Considerare il rischio di un eccessivo uso di farmaci
contro il dolore acuto esplicitando la possibilità di un
peggioramento clinico ipotizzabile in caso di
trattamento per più di due giorni alla settimana
(“DRUG-INDUCED HEADACHE”)
Consensus-based general principles of migraine menagement, Neurology 2000
Principi Generali della Profilassi delle Cefalee
Primarie
Quando intraprendere un trattamento di profilassi
farmacologiaca
1. Sono presenti più di 4 attacchi al mese
2. Le crisi durano più di 4 ore
3. L’intensità è medio-grave
4. Non si ottiene una risposta soddisfacente con la sola terapia
sintomatica
5. La terapia sintomatica produce effetti indesiderati non accettabili
Prima di intraprendere un trattamento preventivo è utile
1. Osservare il paziente per almeno due mesi attraverso un diario clinico
2. Dare indicazioni comportamentali (stile di vita, evitamento di possibili
fattori scatenanti) per verificarne l’eventuale efficacia
3. Prevedere un periodo di wash-out in caso di trattamenti già in corso
Linee Guida per la Diagnosi e la Terapia della Cefalea Giovanile SISC 2003
Principi Generali della Profilassi delle Cefalee
Primarie
Obiettivi della profilassi
1. Ridurre la frequenza e l’intensità delle crisi dolorose
2. Ridurre il grado di disabilità
3. Migliorare la qualità della vita del paziente
4. Evitare l‘eccessivo uso di farmaci sintomatici
Schemi di trattamento definiti in base alle attese
cliniche ed alla verifica di efficacia
Evidenze di efficacia delle Profilassi Farmacologica
nell’Emicrania
AAN and Child Neurology Society, Neurology 2004
Farmaco
Studio
Efficacia
Effetti collaterali
AEDs
Valproato di sodio
15-45mg/kg/d
O-F
IV
76% > 50%↓Fr.
IV
P=0
IV
P< 0.001
O-F
IV
P<0.0001
O-F
(7-16 a.)
500-1000mg/d 9-17 a.
Topiramato
12,5-225mg/die
(8-15 a.)
Levetiracetam
250-500mg (3-17 a.)
Farmaco
Studio
Efficacia
Effetti collaterali
Antidepressivi
Trazodone
1mg/kg/d (7-18 a.)
II
NS
O-F
I
NS
O-F
1mg/kg (9-15 a.)
IV
80%
O-F
10mg (3-12 a.)
IV
89%
IV
83%
Pizotifene
1-1.5 mg/d (7-14 a.)
Amitriptilina
Antistaminici
Ciproeptadina
4mg (3-12 a.)
O-F
Farmaco
Studio
Efficacia
Effetti collaterali
Calcioantagonisti
Flunarizina
5mg/d (5-11 a.)
I
P<0.001
5mg/d (10-13 a.)
IV
75% ↓ Fr. 75-100%
I
NS
80 mg (3-12 a.)
II
81%
6-120 mg (7-16 a.)
II
NS
3 mg/Kg/d (6-12 a.)
II
NS
O
Nimodipina
10-20mg (7-18 a.)
Beta-bloccanti
Propanololo
O-F
Drugs for preventing migraine headaches in children
Cochrane Library 2003
Solo per propanololo e flunarizina sono state rilevate evidenze di efficacia nella
prevenzione dell’emicrania nel bambino
Evidenze di efficacia delle Profilassi
Farmacologica delle Cefalee di Tipo Tensivo
Gli SSRI nella prevenzione dell’emicrania e della
cefalea tensiva
Cochrane Library 2005
Gli SSRI nel trattamento a breve termine (2 mesi) appaiono più efficaci del
placebo nell’emicrania ma meno efficaci degli antidepressivi triciclici nella
cefalea ti tipo tensivo, quest’ultimi rispetto a loro tuttavia producono più
significativi effetti collaterali.
“Profilassi Farmacologica delle Cefalee di Tipo
Tensivo” da
Anttlia P Lancet Neurology 2006
“…se il trattamento con amitriptilina potrebbe portare benefici non
esistono evidenze provenienti da studi controllati contro placebo… il
trattamento farmacologico della cefalea cronica di tipo tensivo
dovrebbe essere preso in considerazione se risulta inadeguato il
trattamento non-farmacologico…”
Evidenze di efficacia delle Profilassi Non
Farmacologica delle Cefalee Primarie
Agopuntura
Cocrane Library 2001
Evidenze supportano la possibile efficacia dell’agopuntura
nel trattamento delle cefalee primarie, ma la qualità e la
quantità delle evidenze non sono ancora sufficienti
Lancet Neurology 2006
Gli esiti del trattamento dell’emicrania non sono differenti nei
pazienti trattati con agopuntura vera, agopuntura fasulla,
terapia farmacologica (propanololo,flunarizina,valproato)
Trattamenti fisici non invasivi per la cura delle cefalee
primarie ricorrenti
Cocrane Library 2004
La manipolazione spinale si è dimostrata efficace quanto l’amitriptilina
nel prevenire l’emicrania.
La manipolazione spinale sembra invece meno efficace dell’amitriptilina
nella cefalea tensiva cronica
Evidenze di efficacia delle Profilassi Non
Farmacologica delle Cefalee Primarie
Terapie psicologiche del dolore cronico e
ricorrente nel bambino e nell’adolescente
Cochrane Library 2003
Sussistono evidenze molto buone a sostegno dell’efficacia di terapie
psicologiche, quali la relaxation therapy e la terapia cognitivo –
comportamentale nei bambini e negli adolescenti con cefalea cronica
Psycological treatment of recurrent headache in
children and adolescents – a metha-analysis
Trautmann E Chephalalgia 2006
Biofeed-back, Relaxation Therapy e Terapie cognitivocomportamentali hanno portato ad un miglioramento clinico, ma
occorrono ancora studi controllati per dimostrane l’efficacia.
Trattamento comportamentale breve
Brief neurologist-administered behavioral tretment of pediatric episodic
tension-type hradache, Andrasik F et al. Neurology 2003
Un trattamento con sedute settimanali per otto settimane hanno
dimostrato miglioramenti evidenti fino ad un anno di follow-up
Evidenze di efficacia delle Profilassi Non
Farmacologica dell’Emicrania
La “Dieta”
Millichap JG, Pediatric Neurology 2003
“… Genitori e pazienti dovrebbero essere coinvolti nel compilare
uno specifico diario dietetico in modo da poter escludere o
ipotizzare un’associazione tra l’assunzione di specifici alimenti e la
comparsa della cefalea. La proposta di una profilassi
farmacologica dovrebbe seguire una valutazione clinica dopo
l’esclusione di possibili fattori scatenanti compresi quelli
alimentari …”
Tanacetum Parthenium (partenio)
Cochrane Library 2004
Erba che inibirebbe il rilascio di serotonina dalle piastrine.
I dati pubblicati non suggeriscono una superiorità di efficacia
rispetto al placebo nella prevenzione dell’emicrania
