Malattie infettive - Digilander

Malattie infettive
Prof. Tamburrini; Federico
Prof. Tamburrini
14.30- 17.30
23.11.2006
14.30- 15.30
La Terapia HIV
(Breve premessa: la prof si è limitata a leggere le diapositive che ho già provveduto a mandare sul sito)
Gli obiettivi della terapia anti HIV sono principalmente tre:
1 Prevenire la replicazione virale
2 Ripristinare il sistema immunitario
3 Cercare di eradicare il virus ( impossibile in quanto una quota del virus rimane
sempre nell’organismo).
I farmaci utilizzati per la terapia anti HIV dovrebbero essere poco tossici,dovrebbero
riuscire a penetrare nelle cellule bersaglio , riuscire a contenere la progressione
dell’infezione , riuscire a oltrepassare la barriera ematoencefalica per la protezione del
SNC. Se andiamo a guardare la replicazione del virus (vedi diapositive) possiamo
intervenire teoricamente su quasi tutti i passaggi, noi disponiamo da un po’ di tempo
di due classi di farmaci: inibitori di trascriptasi inversa (nucleosidici e non), inibitori
della proteasi; si sono aggiunti ultimamente inibitori della fusione , inibitori della
integrasi in corso di studio. I farmaci anti HIV aumentano ogni giorno, alcuni già si sono
persi, altri si sono evoluti; Quando iniziare la terapia?
Inizio la terapia in un soggetto affetto da HIV con meno di 200 CD4 , da 350 a 200 se
ne discute con il paziente. La viremia è un altro parametro da considerare anche se in
alcune linee guida non figura; Bisogna sempre cercare di convincere il paziente, qualora
ne avesse bisogno, ad iniziare la terapia, bisogna modulare la terapia in funzione dello
stile di vita del paziente.
I farmaci nuovi tendono non tanto a migliorare l’impatto sul virus, quanto a limitare gli
effetti collaterali sull’ organismo in toto;
Come iniziare?
Questo è un altro problema, perché non tutti i malati di HIV sono uguali, inoltre in
alcuni si possono verificare della mutazioni per cui il virus può diventare resistente.
Esistono inoltre 2 tipi di terapia per il paziente adulto e per il paziente bambino:
per l’ adulto si utilizza una combinazioni di farmaci:
inibitori trascriptasi inversa (nucleosidici e non) + inibitori proteasi
esistono altri tipi di combinazione , negli USA esiste una sola pillola che racchiude tutto;
meno questi farmaci hanno un effetto collaterale sul paziente più però possono dare
mutazioni e quindi resistenza.
Al momento attuale la mortalità e la morbilità sono sicuramente scese, ma bisogna
precisare che il paziente deve essere aderente (cioè deve prendere i farmaci) e non deve
essere resistente; Si utilizzano test di resistenza e test di aderenza che misurano il livello
del farmaco nel sangue.
Ad un numero elevato di compresse prese corrisponde una maggiore risposta virologica;
più il paziente è aderente maggiore sarà la sua risposta all’infezione.
Il paziente deve prendere anche altri tipi di farmaci che servono a controbilanciare gli
effetti collaterali dei farmaci anti HIV; C’è una cosiddetta medicina non convenzionale
che è stata vista pesare di più della terapia convenzionale sull’ andamento globale del
paziente.
Quali sono i sintomi e i segni più importanti?
14 anemia , ipertrigliceridemia, nausea, vomito, lipoatrofia etc…
Che cosa implica una mutazione?
Determinati gruppi di farmaci inducono mutazioni nel virus, però questo tipo di
mutazione è importante non solo non potremmo più somministrare quel farmaco ma non
potremmo più somministrare neanche altri tipi di farmaci analoghi al primo.
(Vedi diapositive)
Il saquinavir è stato rivalutato perché le mutazioni che induce sono poche;anche il
delfinavir può essere utilizzato con buoni risultati.
Importanti sono anche, come detto in precedenza ,tutta una serie di farmaci che devono
limitare in questi pazienti immunocompromessi gli effetti collaterali della terapia
antiHIV e i rischi di altre patologie: infezioni Pneumocistis Carini, Candida etc…..
Da un punto di vista epidemiologico noi sappiamo che sicuramente la terapia ha
modificato l’aspettativa di vita di questi soggetti;la terapia farmacologia antiHIV ha
portato migliori risultati rispetto al trapianto di midollo e alla chemioterapia.
La mortalità è sicuramente diminuita, i pazienti affetti da HIV non muoiono di AIDS,
ma per patologie correlate; quali sono? Malattie cardiovascolari, neoplasie, ma
soprattutto coinfezioni. Da ciò si deduce che se da un lato sono diminuite le morti per
HIV, sono aumentate però le morti non HIV correlate per quelle patologie viste in
precedenza. Oggi da numerosi e recenti studi che hanno confrontato i nuovi farmaci con
quelli vecchi si è visto che in linea di massima sono la stessa cosa; Se infatti i nuovi
farmaci sembravano promettenti fino a 6 mesi, già a 48 settimane il risultato era
sovrapponibile a quello ottenuto con la vecchia classe di farmaci.Bisogna quindi trovare
una classe di farmaci che abbia più o meno la stessa efficacia di quelli vecchi, ma con
meno effetti collaterali e meno tossici. I soggetti affetti da HIV si possono anche
riconoscere per strada: hanno il viso scavato per la lipoatrofia, hanno le vene che si
vedono in superficie. Dalle linee guida tracciate da importanti istituti è venuto fuori che,
come detto in precedenza, la terapia andrebbe iniziata sotto i 350 CD4.
Domanda di Davide: - Se viene un paziente in ospedale a cui viene diagnostica
l’infezione da HIV e si trova in uno stadio iniziale quando cioè non ha un numero di
cellule CD4 inferiore a 350 noi che cosa gli facciamo?Risposta prof.: - noi non facciamo un bel niente perché la terapia non possiamo iniziarla,
avrebbe ,solo per il momento, effetti negativi; diamo al paziente qualche consiglio non
solo per proteggere la sua salute, ma è soprattutto quella degli altri, evitando la
diffusione del contagio.
Generalmente un paziente asintomatico deve effettuare dei controlli ogni 6 mesi per
monitorare le sue condizioni e il numero di cellule CD4. In fase di sperimentazione c’è
un farmaco che dovrebbe proteggere dal contagio anche per i rapporti sessuali non
protetti, ma è ancora lontana la messa in commercio;
La diminuzione del numero di cellule CD4 è correlata alla viremia cioè al numero di
particelle virali nel sangue ed in particolare le due grandezze sono inversamente
proporzionali, all’aumentare dell’una diminuisce l’altra. Altri studi hanno messo in
evidenza se era lecito continuare ad usare farmaci che non avevano effetti: si è visto che
anche i farmaci che non avevano alcun effetto potevano essere usati in pazienti che non
avevano opzioni terapeutiche perché inducevano nel virus particolari mutazioni che
rendevano quest’ultimo meno virulento.
L’obiettivo sarebbe quello di poter guidare le mutazioni in modo preciso per controllare
l’evoluzione della malattia.
Ultima cosa è la correlazione con i farmaci antimalarici: la risposta del paziente HIV
positivo alla malaria è migliore rispetto agli altri.
Alcuni farmaci anti HIV possono avere effetti particolari anche su infezioni tipo HBV,
HCV,nelle micobatteriosi;
Prof. Federico
15.30- 17.30
(Il professore ha fatto lezione solo 50 minuti , ha praticamente letto le diaposive e ha detto a quei pochi
che erano in aula (eravamo in 4) che nessuno dei professori vuole massacrarci e che se vogliamo
studiare bene dobbiamo anche farcele da soli le cose, per integrare quello che viene detto in aula. Il
prof. però tiene a precisare che all’esame scritto non verrà chiesto niente di più di quello fatto a
lezione.)
La Malaria
La malaria è una delle malattie che miete più vittime in tutto il mondo, ma soprattutto
nel continente africano sub sahariana ; la malaria anni fa era presente anche in Italia:
nella zona pontina per esempio, in seguito grazie all’opere di bonificazione delle aree
endemiche, nel nostro paese questa malattia è stata eradicata. La malaria infatti si
sviluppa nelle zone paludose con un clima mite, perché è proprio lì che nasce e si
riproduce la zanzara del genere Anopheles che rappresenta il vettore. La malattia è una
eritrocito-patia perché il parassita attacca i globuli rossi, li distrugge e ritorna in circolo;
la durata del ciclo eritrocitario è correlata al tipo di febbre: terzana(ogni 3 giorni) o
quartana(ogni 4 giorni).
Il serbatoio di questa malattia è l’uomo;quindi non ci può essere trasmissione se manca o
la zanzara o l’uomo; adesso vengono proiettate immagini di globuli rossi parassitari
(vedi diapositive). La trasmissione della malaria si ha principalmente durante i mesi più
caldi, con una maggiore frequenza durante la stagione delle piogge.
Altre modalità di trasmissione sono le trasfusioni e la via trans-placentare; Anche in
Europa la malaria è stata sconfitta. Una forma particolare di malaria è quella
aeroportuale dove molte persone di diverse etnie si trovano tutte riunite ed esposte a
rischi insieme a zanzare che possono viaggiare con gli aerei; Vengono proiettati tutta
una serie di mappe africane che mostrano le zone più colpite dalla malattia. In Italia se
ne vedono circa 1000 casi all’anno provenienti per la maggior parte da persone che sono
state in Africa e zone tropicali in Oriente; il Plasmodium falciparum e il Plasmodium
vivax sono i più frequenti. I casi di malaria di importazione sono in aumento a causa di
immigrazione, viaggi etc…il falciparum è in forte aumento perché è una forma di
malaria molto resistente ai farmaci.
-Altri grafici che mostrano la distribuzione della malattia in diversi periodi dell’anno in
Italia- la dignosi della malaria oggi è molto più semplice di quanto non lo fosse ieri,
qualsiasi scemo di medico( parole testuali!!) saprebbe con opportuni accertamenti
diagnosticare la malattia facilmente. EXCURSUS STORICO- il prof. racconta la
vicenda di Fausto Coppi, grande campione del ciclismo, morto di malaria dopo un
viaggio in Africa –
Una domanda fondamentale da rivolgere al paziente che si presenta con segni e sintomi
particolari come la febbre terzana o quartana è: Dove diavolo sei stato?
La provenienza già ci permette di analizzare il tipo di malaria: in Africa è molto più
comune il Plasmodium falciparum, in Asia il più comune è il Plasmodium vivax.
La cosa importante da analizzare è che gli immigrati africani che vivono nel nostro
paese da tanto tempo hanno perso quella immunità alla malaria che avevano quando
erano venuti a contatto tempo addietro nel loro paese con la malattia; sono proprio questi
soggetti che tornando in Africa per motivi personali, di famiglia , credendo o meno di
essere immunizzati, vengono infettati e tornano in Italia con la malaria.
Molto importante è la chemioprofilassi di cui parleremo in seguito ( mai più parlato);
Non dobbiamo pensare che gli immigrati portino la malaria quando arrivano in Italia,
perché ,loro, la malaria la beccano tornando in Africa.
Un indice molto importante per valutare l’area endemica è l’indice splenico, che in
parole povere vuol dire andare a quantificare quanto è ingrandita la milza( parola di
Prof. Federico).
Altri indici sono induce di parassitosi, indice di infezione cioè il rapporto tra zanzare
infette e zanzare esaminate; analizziamo il ciclo biologico del parassita Plasmodium:
La zanzara femmina genere Anopheles punge un individuo e inietta nell’organismo gli
sporozoiti che circolano nel sangue e finiscono nel fegato (ciclo pre-eritrocitario); da qui
partono i merozoiti che invadono i globuli rossi (ciclo eritrocitario), ogni volta che c’è la
parassitemie cioè sta per ricominciare il ciclo ematico abbiamo la febbre. In plasmodium
vivax e ovale possono ritrovare delle forme di parassiti che rimangono dormienti e
possono dare recidive; vengono chiamati ipnozoiti. Dopo alcuni cicli ematici negli
eritrociti cominciano a formarsi i trofozoiti e infine le forme sessuate: cominciano a
formarsi i gameti maschili (microgameti) e i gameti femminili( macrogameti). Quando
una zanzara poi andrà a pungere una persona infetta, le forme sessuate del plasmodio
escono nello stomaco, formano lo zigote e sporozoiti e il ciclo ricomincia.
Le specie di Plasmodium che interessano l’uomo sono 4:
 Plasmodium falciparum (terzana maligna)
 Plasmodium vivax (terzana benigna)
 Plasmodium ovale (terzana mite)
 Plasmoium malariae (quartana mite)
La zanzara è un vettore attivo che è parte integrante del ciclo; ora vengono proiettate
immagini dove si vede il ciclo pre ed eritrocitario: vedi diapositive.
La lisi delle emazie provoca febbre, anemie, danni al microcircolo, ostruzione dei
piccoli vasi soprattutto a livello cerebrale causando ischemie.
Vengono ora analizzate le varie specie di Plasmodium con le loro caratteristiche:
P. VIVAX (ciclo eritrocitario: 48 ore)
 GR: ingranditi, scoloriti con numerosi granuli rosa (G. di Schuffer).
 TROFOZOITI: voluminosi, anulari con castone nucleare (granulo cromatinico).
 SCHIZONTI: 16-24 nuclei ( e quindi merozoiti).
 GAMETOCITI: rotondeggianti, ricchi di pigmento, occupano quasi completamente
il GR.
Spesso più di un ciclo esoeritrocitario, perché ci sono gli ipnozoiti.
P. FALCIPARUM (ciclo eritrocitario: 48 ore quasi esclusivamente a livello dei
capillari viscerali, specie encefalici)
 GR: non ingranditi, non scoloriti, Macchie di Maurer.
 TROFOZOITI: anulari unico stadio visibile, due o più nella stessa emazia:
poliparassitismo.
 MEROZOITI: 14-24 nuclei.
 GAMETOCITI: a falce
Un solo ciclo esoeritrocitario, analogo discorso del vivax.
P. MALARIAE (ciclo eritrocitario: 72 ore)
 GR: rimpiccioliti, granuli di Ziemann.
 TROFOZOITI: “a fascia”, anulari.
 SCHIZONTI: occupano quasi interamente i GR.
 MEROZOITI: circa 8.
 GAMETOCITI: simili a quelli del P. vivax (presenza più tardiva)
P. OVALE (ciclo eritrocitario: 48 ore)
 GR: ingranditi, ovali con numerosi granuli
 TROFOZOITI: voluminosi
 SCHIZONTI: 8-10 merozoiti
A questo punto il prof. decide di fermarsi perché ha detto che forse finirà la malaria la
prossima volta. La patogenesi possiamo farla anche da soli.
Ranalletta Remo Antonio