Quantificazione del problema
LE CINQUE CAUSE DI DISABILITÀ PIÙ
IMPORTANTI NEL 2020 SECONDO L’OMS
I.
II.
III.
IV.
V.
cardiopatia ischemica
depressione maggiore (IV posto nel 1990)
incidenti stradali
cerebrovasculopatie
patologie polmonari ostruttive croniche
Disturbo Depressivo Maggiore:prevalenza del 9,219,4% lifetime (tassi di prevalenza ed incidenza
simili in tutto il mondo industrializzato)
WHO, 2000
un soggetto in cui la
normale oscillazione
del tono dell’umore
si blocca
stabilmente nell’area
della tristezza per
almeno due
settimane
ECCITAZIONE
TRISTEZZA
Il depresso è:
% di DEPRESSIONE nella
popolazione italiana
10-12 %
(elevata, ma
sottostimata)
Depressione
riconosciuta
(1 su 4 pz)
Depressione
non
diagnosticata
(20%)
Pazienti
depressi che
non cercano
l’aiuto del
medico (80%)
PER UNA CORRETTA DIAGNOSI
• accurata anamnesi ed esami emotochimici
• identificare sintomi e segni (abbigliamento,
postura, mimica, tono voce)
• diagnosi differenziale, sottotipi e comorbidità
• conoscere le fasi di evoluzione della malattia
Questo è il presupposto per una terapia e prognosi mirata.
DEPRESSIONE ESAME OBIETTIVO
(sintomatologia)
Marcata tristezza, perdita degli interessi e del
piacere, assenza di vitalità, ridotta autostima, idee di
colpa e di autonocumento, pessimismo, incapacità
lavorativa e progettuale, caduta del desiderio
sessuale, trasandatezza, poca igiene personale,
cefalea, disturbi alimentari, disturbi del sonno
CHI FA LA DIAGNOSI ?
LO PSICHIATRA
QUAL’E’ IL COMPITO DEL MMG?
Indirizzare il paziente allo specialista
O
Gestire la Depressione “Reattiva” e “Lieve”
svolgendo la funzione di rassicurazione e
sostegno con visite di controllo ravvicinate.
LE FASI DELL’EPISODIO
DEPRESSIVO
ESORDIO
graduale / brusco
PERIODO DI STATO
- quadro clinico uniforme
- complicanze (TS, alcool, mediche)
- durata variabile (6-8 mesi; 10-20 % cronici 2 aa)
RISOLUZIONE
scomparsa sintomi = graduale / brusca
Incompleta = “Sintomi residui”
Il giudizio di gravità può
essere sottovalutato per
modalità insidiose di
manifestarsi del disturbo: sia
quantitative che qualitative.
PER EVITARE LE
MODALITA’ QUANTITATIVE
• Individuare i sintomi con domande esplicite
• L’attenzione alle patologie fisiche non deve
trascurare le sofferenze psichiche
• Atteggiamenti manipolativi, dimostrativi,
rivendicativi non escludono la depressione
• Rischio di suicidio: chiedere direttamente
MODALITA’ QUALITATIVE
FONTE DI ERRORE CLINICO
• La Depressione /con l’appiattimento
affettivo nello schizofrenico
• L’Apatia /con quella dello psicopatico
• L’Astenia /con quella organica (nel
depresso è prevalente al mattino)
• L’Alterazione cognitiva /con quella del
demente (il depresso conserva la memoria
recente)
Depressione
conseguente a
fatti
“comprensibili”
I pazienti
ignorano
di essere
depressi
Paura di
essere
ritenuti
malati di
mente
Mancato
riconoscimento
della
Preoccupazione
per gli effetti
Depressione depressione
collaterali dei
sottovalutata
in alcune
malattie
fisiche
Diagnosi errata
di disturbi
somatici
farmaci
TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
GERARCHIA DEGLI OBIETTIVI
Guarigione
Recupero della funzione sociale
Migliorare la qualità della vita
Riduzione dei sintomi
(APA, 2000)
NUOVI OBIETTIVI
• Miglioramento della diagnosi
•Ottimizzazione del trattamento
(Casacchia, 2003)
TRATTAMENTO della DEPRESSIONE
Possibilità Terapeutiche
•
•
•
•
•
Farmacoterapia
Psicoterapia
Terapia Combinata o Sequenziale
Ospedalizzazione
Terapie sociali e gruppi di Self-Help
TERAPIA FARMACOLOGICA
• Antidepressivi
• Stabilizzanti il tono
dell’umore
• Neurolettici (Atipici e Tipici)
• Ansiolitici
LINEE GUIDA DELLA BPA, 2000
“Il medico deve adeguare la scelta
dell’antidepressivo all’esigenze del
paziente, considerando gli effetti a breve
e a lungo termine, scegliere i farmaci
meglio tollerati, più sicuri in caso di
sovradosaggio e con maggiori
possibilità di essere prescritti a dosi
efficaci”
FARMACI ANTIDEPRESSIVI
• Triciclici TC
• Serotoninergici SSRI (più usati per minori
effetti collaterali dei TC)
• Serotoninergici-noradrenergici SNRI
(velafaxina)
• Serotoninergici e noradrenergici NaSSA
(mirtazapina)
• Noradrenergici NARI (reboxetina)
CRITERI di SCELTA DI UN AD
• Tollerabilità
• Sicurezza
• Rapida titolazione e flessibilità
posologica
• Efficacia nel medio e lungo termine
• Costo economico
• Scarsi o assenti sintomi da sospensione
FASI DEL TRATTAMENTO
FASE ACUTA
trattamento dell’episodio depressivo fino alla remissione
(non sono più soddisfatti i criteri sindromici e possono
essere presenti solo minimi sintomi residui)
FASE DI CONTINUAZIONE
stabilizzazione della risposta clinica in modo da prevenire
una ricaduta (ricomparsa dei sintomi depressivi nell’arco di
4-6 mesi dalla remissione)
FASE DI MANTENIMENTO
trattamento a lungo termine per prevenire una ricorrenza
(comparsa di un un nuovo episodio depressivo dopo la
completa remissione del precedente con pieno ritorno del
paziente al livello di funzionamento precedente)
Fasi del trattamento della depressione
Remissione
Progressione
del disturbo
Guarigione
Recidiva
Ricaduta
Peggioramento
Eutimia
Recidiva
Sintomi
Sindrome
Risposta
Fasi di trattamento
Acuta
Continuazione
Mantenimento
Periodi di cura ed obiettivi
Fase
Obiettivi
Acuta
Completa risoluzione dei
sintomi depressivi
remissione
Continuazione
Mantenimento
Mantenimento della remissione
Risoluzione della disabilità sociale
Prevenzione delle recidive
Raggiungimento della guarigione
Mantenimento della guarigione
Prevenzione delle ricadute
Durata
8-16 sett
4-12 mesi
>12 mesi
TERAPIA ANTIDEPRESSIVA
A LUNGO TERMINE (preventiva)
• Per terapia preventiva si intende il
trattamento a lungo termine
effettuato in normotimia per evitare
le ricadute
• Il rischio di ricaduta è del 50% ed
aumenta se vi è stato più di un
episodio precedente
OTTIMIZZARE LA TERAPIA
ANTIDEPRESSIVA A LUNGO
TERMINE
• Educare il paziente sulla necessità della
terapia long-term (> 1 anno)
• Aumentare la compliance alla cura
• Assicurare dosi adeguate di farmaco
• Assicurare durata adeguata della terapia
• Minimizzare l’impatto degli eventi avversi
COMPLIANCE AL
TRATTAMENTO CON AD
• Il 25-30% dei pazienti trattati dal Medico di
Medicina Generale interrompono la terapia
entro il primo mese dall’inizio del trattamento
• Più del 40% la interrompe entro 3 mesi
• Il 60% non raggiunge dosi terapeutiche
• L’adesione migliora in 3 mesi se il paziente è
in cogestione con uno psichiatra
(Nierenberg, 2003)
MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE
(1) dipendenti dal medico
• Insufficiente intervento psicoeducazionale
sul paziente
• Difficoltà a stabilire un’alleanza terapeutica
• Prescrizione di un farmaco non efficace
• Dose non terapeutica
• Scarso controllo del paziente nel tempo
MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE
(2) dipendenti dal paziente
• Difficoltà a prendere più volte il farmaco
• Mancata risposta al trattamento
• Quando il paziente si sente bene ha difficoltà a
continuare le cure a scopo preventivo
• Essere convinti che basta la forza della volontà
• Credere che accettare un aiuto sia un segno di
debolezza
• Costo delle cure
MOTIVI DI SCARSA COMPLIANCE
(3) dipendenti dal farmaco
•
•
•
•
•
•
Effetti collaterali
Latenza della risposta
Via di assunzione
Modalità / posologia
Interferenze farmacologiche
Scarsa maneggevolezza / sicurezza
FATTORI CHE INFLUENZANO
LA RISPOSTA AI FARMACI
Differenze genetiche
tra i pazienti
Adesione alla terapia
Interazioni con altri
farmaci
Patogenesi/gravità
malattia
Condizioni generali
di salute
LIMITI DEGLI ATTUALI
ANTIDEPRESSIVI
•
•
•
•
•
Latenza di risposta
Incremento di dosaggio
Effetti collaterali SSRI
Sintomi residui
Scarsa adesione in acuto
e nel lungo periodo
(Greden, 2002)
Caratteristiche di AD ideale
Efficacia clinica
Rapidità di azione
Tollerabilità
LE PSICOTERAPIE INDIVIDUALI - (1)
(da: APA)
•
•
•
•
•
Le Tecniche Comportamentali (BT)
Le Terapie Cognitive (CT)
La Psicoterapia Interpersonale (IPT)
La Psicoterapia Psicodinamica Breve (BPT)
La Psicoterapia psicoeducazionale
LE PSICOTERAPIE INDIVIDUALI - (2)
MODI D’AZIONE
•
Cognitiva
• Modifica “convinzioni errate”
• Comportamentale
• Modifica i “comportamenti”
• Interpersonale
• Modifica le relazioni
interpersonali alterate
• Psicodinamica
• Riporta alla coscienza
esperienze infantili dimenticate
• Informa ed educa il paziente
• Psicoeducazionale
QUALI SONO I RISULTATI
TERAPEUTICI?
1. La risposta agli AD o ad una
Psicoterapia breve varia tra il 50-60%.
2. L’alta frequenza di ricadute dopo una
efficace farmacoterapia fa continuare
per lungo tempo l’AD
aumenta
la probabilità di depressione attraverso
un processo di sensibilizzazione
(resistenza, tolleranza, assuefazione,
s. da astinenza, effetti paradosso).
DEPRESSIONE:
Qual’ è il miglior approccio?
TERAPIA
INTEGRATA =
farmaci +
psicoterapia
di tipo Combinato o
Sequenziale
TERAPIA COMBINATA
(farmaci e psicoterapia in acuto)
• Efficace nella Depressione Grave,
Ricorrente e Cronica
• Non superiore ai singoli trattamenti
nella Depressione Lieve e Moderata
TERAPIA SEQUENZIALE
(farmaci in acuto e psicoterapia dopo)
•
•
L’obiettivo psicoterapico non è
classicamente predeterminato, dipende
dai sintomi residui, mira solo alla loro
risoluzione e riduce la % di ricadute.
Migliora la prognosi a lungo termine
della Depressione Maggiore Primaria e
della Depressione Ricorrente.
(Fava, 2005)
OSPEDALIZZAZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
Arresto psicomotorio e deliri
Serie minacce o tentativi di suicidio
Grave decadimento fisico
Concomitanza di gravi malattie fisiche
Opposizione al trattamento
Abuso di alcool o di sostanze
Fallimento di precedenti trattamenti ambulatoriali
Gravidanza o parto recente
Medico
La rete sociale e il pz depresso
PSY
FAM
EDD
H
Ass. Auto-aiuto
CONCLUSIONI
• La depressione è una malattia diffusa, la cui
elevata tendenza alla cronicizzazione ed alle
ricadute ne fa una patologia con alti costi sociali.
• Solo un idoneo approccio terapeutico non è
sufficiente, è necessaria anche :
la collaborazione del paziente,
una corretta informazione e
una valida rete sociale, di integrazione e reciproco
aiuto.
