patologie trasmissione neuromuscolare

PATOLOGIE
DELLA TRASMISSIONE
NEUROMUSCOLARE
E DEL MOTONEURONE
IN ETA’ PEDIATRICA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DEFINIZIONE
 Le malattie neuro-muscolari includono una serie
di quadri clinici caratterizzati da disturbi della
postura e del movimento legato a patologie
dell’unità motoria
 Unità motoria

motoneurone spinale-assone-fibre muscolari
 La lesione può localizzarsi a diversi livelli



Motoneurone spinale
Nervo periferico: neuropatie
Fibra muscolare: miopatie
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
CLASSIFICAZIONE
 In rapporto alla sede interessata dalla patologia
 Tre gruppi principali
Patologie del motoneurone spinale
 Patologie del nervo periferico
 Patologie della fibra muscolare
 All’interno di ciascun gruppo vengono classificati in
diversi sottogruppi in rapporto all’eziologia
 Genetica
 Acquisita
 Primaria-secondaria

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MOTONEURONE SPINALE
Genetiche : Atrofie Muscolari Spinali
Acquisite : Infettive-poliomieliteFIBRA MUSCOLARE
NERVO PERIFERICO
Genetiche :
- Neuropatie motorie sensitive eredodegenerative
- Neuropatie sensitive erreditarie
Genetiche:
-Miastenie
-Distrofie muscolari
-Miotonie
-Miopatie congenite
-Miopatie metaboliche
Acquisite:
- Forme diffuse
- Forme localizzate
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Acquisite
ARGOMENTI APPROFONDITI
nelle prossime diapositive
 Miastenia grave
 Atrofie muscolari spinali
 Altre malattie dei motoneuroni
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FIBRA MUSCOLARE
-GENETICHE- MIASTENIE  Forme cliniche in cui si verifica un disturbo della
trasmissione dello stimolo a livello della giunzione neuromuscolare
 Miastenia: deficit della forza muscolare che diventa
progressivamente più evidente con il ripetersi delle
contrazioni
 NB muscolo liscio e miocardio NON sono interessati
 Le forme più imp in pediatria:
 Miastenia gravis
 Miastenia neonatale transitoria
 Miastenia congenita
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MIASTENIA GRAVE
Patologia cronica caratterizzata da
facile affaticabilità del muscolo
striato
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MIASTENIA GRAVIS
 Patogenesi autoimmune
 Insorgenza 10% dei casi in età evolutiva

Subdola – acuta in corso di febbre
 F
 Alterazione dell’impulso a livello della sinapsi neuromuscolare per la
presenza di anticorpi contro i recettori acetilcolinici della membrana
post-sinaptica

[acetilcolina viene rilasciata in modo fisio nella fessura sinaptica dalla parte terminale
dell’assone] DD forma famigliare deficit acetilcolina
 Clinica – frequenza di manifestazione clinica da maggiore a minore 






Ptosi palpebrale : non riesce a mantenere lo sguardo fisso verso l’alto per 30-90 secondi
Diplopia
Ipostenia dei muscoli facciali
Disfonia
Ipostenia arti
Difficoltà masticatorie
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Oftalmoplegia esterna
MIASTENIA GRAVIS
 Decorso variabile
Rapida progressione con interessamento muscolatura
respiratoria ed exitus
 Periodico con fasi stazionarie
 Solo muscoli oculari estrinseci
 Diagnosi
 Farmacologico: Tensilon
 Strumentale: EMG alterazion specifiche!!(meglio di
biopsia muscolare) vede blocco della trasmissione neuromuscolare
 Lab: autoanticorpi antirecettore acetilcolina: possibile
falso –
 Terapia diversi approcci: anticolinesterasici,
corticosteroidi, citostatici,
timectomia, plasmaferesi
Dott.ssa Elisabetta Muccioli

MIASTENIA GRAVIS
 Test clinico diagnostico

Somministro inibitore della colinesterasi a breve
durata d’azione
 Ptosi
e oftalmoplegia migliorano in pochi secondi,
l’affaticabilità muscolare degli altri muscoli si riduce
 Raccomandazioni per l’uso di inibitori della
colinesterasi (vedi schema)

Complicanze: aritmia cardiaca !
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MIASTENIA GRAVIS
 Complicanze
NO farmaci che causano il blocco della trasmissione
neuromuscolare: succinilcolina  possono rimanere
paralizzati per settimane anche solo dopo 1 somministrazione!
 Antibiotico aminoglicoside può peggiorare la sintomatologia!
 Se necessaria anestesia, valutazione accurata dei farmaci da
utilizzare
 Prognosi
 Remissione spontanea o pato permanente che si protrae nella
vita adulta

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MIASTENIA NEONATALE TRANSITORIA
 Nati da madre miastenica
 Passaggio transplacentare di anticorpi diretti contro i recettori
dell’acetilcolna dalla madre al feto
 Clinica:
 Prima giornata di vita
 Muscolatura bulbare  pianto flebile, difficoltà alla suzione e
deglutizione
 Ipotonia generalizzata
 Se interessa muscolatura respiratoria: exsanguinotrasfusione
 Transitoria: scomparsa in 4-5 settimane
 Terapia anticolinesterasici
per pochi giorni  per permettere
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l’alimentazione (neostigmina)
MIASTENIA CONGENITA
 Esordio sovrapponibile a forma neonatale transitoria
 MA i sintomi sono inizialmente poco accentuati e si
arricchiscono progressivamente di altri sintomi
patognomonici quali:
 Oftalmoplegia
 Ptosi
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SINDROMI MIASTENICHE CONGENITE
PRESINAPTICHE
 3 principali quadri

AR
 Clinica



Debolezza dei muscol estrinseci dell’occhio, faringei e
respiratori
successivamente muscoli del cingolo scapolare
Apnea episodica
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MIASTENIA GRAVIS
 Associazione con




Ipotiroidismo secondario a tiroidite di Hashimoto
Collagenopatie
Raro timoma o carcinoma polmonare Si nell’adulto
con la sindrome di Eaton-Lambert
Miastenia post-infettiva è transitoria in pediatria
 Varicella-zoster
 Entro
2-5 settimane risposta autoimmune
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DIAGNOSI DIFFERENZIALE
con altre cause di blocco neuro-muscolare
 Botulismo
 Paralisi da puntura di zecca
 Organofosfati
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ATROFIE
MUSCOLARI SPINALI
 Malattie degenerative dei motoneuroni
 Esordiscono durante la vita fetale e si
aggravano nei primi anni di vita e
nell’infanzia
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ATROFIE
MUSCOLARI SPINALI
 Patologie genetiche del motoneurone spinale
 Degenerazione progressiva dei motoneuroni spinali di
natura genetica con trasmissione AR cromosoma 5

Gene SMN (gene del motoneurone superstite)
 Fisio arresta l’apoptosi dei neuroblasti motori
 Pato: la morte neuronale continua nella vita fetale tardiva e
nel periodo post-natale
 La progressiva denervazione del muscolo viene
parzialmente compensata dalla reinnervazione delle
unità motorie limitrofe, MA in questo modo si creano unità
motorie gigantiatrofia delle fibre muscolari
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ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
CLASSIFICAZIONE
 In base al decorso clinico si classificano in Atrofie
muscolari spinali (SMA) tipo
1
 2
 3
SMA tipo 0 : esordio fetale grave che conduce alla
morte nel periodo perinatale
Malattia di Fazio-Londe: degenerazione motoneuroni a
carico del tronco encefalico e non del midollo

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Forma
Sinonimi
Genetica Decorso clinico
AMS tipo 1
Malattia Werding-HoffmannForma infantile acutaAmiotonia congenita
AR
Rapido e letale
- neonato
AMS tipo 2
Forma intermedia-malattia
Werding-Hoffmann arrestata
AR
Intermedio
AMS tipo 3
Sd Kugelberg-Welander-forma
cronica-AMS pseudomiopatica
AR
Cronicostazionario
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
CLINICA
 Ipotonia e ipotrofia muscolare a sede
prevalentemente prossimale
 Compromissione della motilità
 Ipo-areflessia tendinea
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Forma
Clinica
AMS tipo 1

Decorso rapido e letale



AMS tipo 2


Decorso intermedio


AMS tipo 3


Decorso cronicostazionario



Grave ipotonia-ipotrofia muscolare anche facciali-lingua
NO occhio e sfinterise presente alla nascita non riesce a
succhiare, possibile insufficienza respiratorialattanti non
riescono ad opporsi alla forza di gravità, no controllo del
capo
Assenza dei riflessi osteo-tendinei
10% retrazioni muscolari
>2/3 muore entro i primi 2 anni di vita, 1/3 nella prima
infanzia
Lattante succhia, no diffic.resp
Se sopravvive, ha gravi handicap
Problemi di deglutizione si sviluppano tardivamente
Complicanza principale: scoliosi
Debolezza progressiva, coinvolto il cingolo scapolare
Fascicolazioni presenti: segno di denervazione
muscolaretremore alle dita per fascicolazioni!
Pz è in grado di deambulare
Ipertrofia muscolare difficile DD
Intelligenza
è normale
- Sopravvive fino età adulta
Dott.ssa Elisabetta
Muccioli
SMA tipo 1 (Werdnig-Hoffmann disease) - Clinical manifestations of weakness of limb
and axial musculature in a 6 wk old infant with severe weakness and hypotonia from
birth. Note the marked weakness of the limbs and trunk on ventral suspension (A) and of
neck on pull to sit (B).
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
SMA tipo 1 (Werdnig-Hoffmann disease): characteristic postures in 6 wk old (A) and 1
yr old (B) infants with severe weakness and hypotonia from birth. Note the frog-leg
posture of the lower limbs and internal rotation ("jug handle") (A) or external rotation (B)
at the shoulders. Note also intercostal recession, especially evident in B, and normal
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
facial expressions
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
 LAB

CK normale o lieve aumento
 Velocità di conduzione dei nervi motori è normale  DD
neuropatia periferica
 EMG: segni di denervazione muscolare
 Ricerca molecolare nel sangue periferico per il gene
SMN  DIAGNOSTICO anche prenatale dai villi coriali
 Biopsia muscolare
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ATROFIE MUSCOLARI SPINALI
 TERAPIA


Nessuna in grado di rallentare la
progressione
Terapia di supporto
 ortopedica
per scoliosi e retrazioni articolari
 FKT e meccanico per permettere al bambino
di mangiare ed essere il più possibile
indipendente ed autonomo
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ALTRE MALATTIE
DEI MOTONEURONI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ALTRE MALATTIE DEI
MOTONEURONI
 Poliomielite
 In passato una delle principali cause di disabilità
 Enterovirus
 Infezione acuta-sintomi e segni simili,ma più lievi di
poliomielite
 Forma giovanile di sclerosi laterale amiotrofica
 Rara, decorso progressivo e fatale
 Malattie di Pena-Shokeir e Marden-Walker
 Ipoplasie ponto-cerebellari
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