NUTRIZIONE
Alessandro Morandi
Terapia Intensiva Polifunzionale e Postoperatoria
Dipartimento di emergenza di alta Specialità
Nutrizione
Malnutrizione
Malnutrizione
Malnutrizione
Malnutrizione
Malnutrizione
Malnutrizione
Malnutrizione
DUTCH NATIONAL UNDERNUTRITION SCREENING SURVEY: PATIENTS
WITH A POSITIVE UNDERNUTRITION SCREENING SCORE STAY IN
HOSPITAL 1.4 DAY LONGERdr. Hinke Kruizengaon behalf of the DUTCH
MALNUTRITION STEERING GROUP
MUST: malnutrition universal screening tool
Malnutrizione
• Malnutrizione non è sinonimo di ridotto introito calorico; può essere
dovuto a ridotto assorbimento dei nutrienti
• La malnutrizione correlata al ricovero ospedaliero:
1. Compromissione delle risposta immunitaria
2. Aumento del rischio di infezione
3. Ritardata guarigione delle ferite
4. Allungamento del ICU-LOS e IH-LOS
5. Recupero funzionale ritardato
Malnutrizione
• Albumina
• Transferrina
• Prealbumina
Nutrizione
• La malattia critica è caratterizzata da uno stato ipermetabolico e
ipercatabolico
• Ipermetabolismo: incremento del consumo di energia (espresso come
calorie o come consumo di ml di O2)
• Ipercatabolismo: incremento del consumo di massa magra
• Lo scopo dalla nutrizione artificiale è quello di garantire l’energia
necessaria per far fronte alla risposta allo stress, fornire nutrienti
esogeni per ridurre il consumo di massa magra e prevenire quindi la
malnutrizione.
• Nuova visione: la nutrizione enterale precoce a scopo trofico per
ridurre la gravità della malattia, modulare la risposta immune,
mantenere la funzionalità gastro-intestinale --> migliorare l’outcome
Nutrizione
• Calcolo del fabbisogno calorico
1. Calorimetria indiretta (produzione di CO2 e consumo di O2)
2. Uso di formule:
A. Harris-Benedict pubblicata 90 anni fa e basata su 230 volontari sani
B. PennState equation
C. Faisy equation
3. Metodo «one size fits all»: 25 Kcal/PBW (predicted body weight)
Nutrizione
Nutrizione
Nutrizione
• Glucidi 3,7 Kcal/g di glucosio
• Lipidi 10 Kcal/g
• AA (essenziali, non essenziali, ramificati)
• Immunonutrizione (Arginina, Glutamina, acidi grassi Ω3)
• Vitamine
• Oligoelementi
• Elettroliti
• Pre e probiotici
Ipofosfatemia
• Monitorare il P durante CVVH per mantenere nei range di normalità il suo
valore
• Weaning difficile: P ai limiti superiori
• Shock cardiogeno con livelli crescenti di inotropi: correggere l’ipofosfatemia
• Shock settico: mantenere il P nei range di normalità
Nutrizione
• Per os
• Nutrizione enterale artificiale
• Nutrizione parenterale totale
• Nutrizione mista
Nutrizione per os
• Fattori che influenzano negativamente l’adeguata assunzione di
calorie per os:
1. Deglutizione
2. Forza
3. Anoressia
4. Febbre
5. Stato di coscienza
6. La difficoltà di misurare il reale introito
Nutrizione per os
VALUTAZIONE SECREZIONI TRACHEALI
• Preparazione del paziente:
- controllare l’allineamento del capo per facilitare la deglutizione;
- postura da semiseduta ad almeno 45° fino a seduta a 90°;
- aspirare in caso di ristagno di secrezioni orali o per stimolare l’apertura della bocca.
1. Test blu di metilene
• Preparazione del test: utilizzare spazzolino/spugnetta per igiene orale, immergerla in 5 ml (1/2
fiala) di blu di metilene e strizzare fino a che non goccioli
• Esecuzione: con spazzolino/spugnetta sporcare: vestiboli e guance; se possibile (per apertura
bocca) palato duro e lingua sopra e sotto
NEGATIVO SE… dopo 24 ore non compaiono secrezioni colorate dalla tracheocannula o dallo stoma
2. Test semisolidi
• Somministrare almeno un cucchiaino di semisolido colorato con blu di metilene o acqua gel
colorata
Nutrizione enterale artificiale
Sonda naso-gastrica
Sonda naso-gastrica
Sonda naso-gastrica
Sonda naso-gastrica
Sonda naso-gastrica
Sonda naso-gastrica
Sonda naso-gastrica
Sonda naso-digiunale
PEG
• PEG: percutaneous endoscopic gastrostomy
• PEG-J: PEG with jejunal extension
• DPEJ: direct percutaneous endoscopic jejunostomy
• https://www.youtube.com/watch?v=atQGkK0zW2s
• https://www.youtube.com/watch?v=66bWm6R9mug
PEG
PEG
Sonda naso-gastrica
Controindicazioni assolute:
• Frattura del basicranio
• Ostruzione nasofaringea o
esofagea
• Coagulopatia non controllata
• Varici esofagee estese
• Trauma maxillo-faciale
• Fistola tracheo-esofagea
• Masse o stenosi nasale
• Recente chirurgia esofagea
Controindicazioni relative:
• Sanguinamento gastrointestinale
• Instabilità emodinamica
• Ascite
• Obesità patologica
Sonda naso-gastrica/PEG
• Profilassi antibiotica (cefalosporina di
I generazione) per PEG
• Considerazioni tecniche per il
posizionamento del SNG:
1. Non assistito al letto del paziente
2. Sotto guida endoscopica
3. Con guida fluoroscopica
• Inizio della nutrizione:
1. Subito per SNG
2. Dopo 12-24 ore per PEG
(letteratura vecchia)
Sonda naso-gastrica/PEG
Complicanze SNG
• Falsa strada
• Sanguinamento nasale
• Posizinamento nelle vie aeree
• Perforazione viscerale
• Decubito (nasale, esofageo,
stomaco)
• Sinusiti
Complicanze PEG
• Durante il posizionamento: aspirazione,
perforazione di un viscere (stomaco,
piccolo intestino, colon) 0,5-1,3% dei
casi, peritonite
• Infezione dello stoma
• Perdite peristomali
• Irritazione dello stoma
• Buried bumper Syndrome
• Ulcerazione gastrica o emorragia
• Fistola
Sonda naso-gastrica/PEG
• Gestione:
• Lavaggi (acqua sterile, bevande con CO2, succo di mirtillo
• Disostruzione (lavaggio forzato, uso di enzimi pancreatici, devices
meccanici come pallone di Fogarty, stiletti)
• Cambio tubo programmato per PEG: possono stare in sede 1-2 anni;
di solito si sostituiscono ogni 3-6 mesi (politiche locali)
Ristagno gastrico
• L’uso del ristagno gastrico per monitorare il buon risultato
della nutrizione enterale è molto controverso
• Non ci sono studi che ne dimostrino l’utilità (in termini di
miglioramento dell’outcome)
• Non c’è correlazione fra l’entità del ristagno gastrico e la
quantità e la qualità del contenuto gastrico e di
conseguenza il rischio di rigurgito e polmonite da
aspirazione
Ristagno gastrico
• La motilità gastro-intestinale è regolata dal SNC,
dal sistema nervoso autonomo, dal sistema
nervoso enterico (circuiti locali di neuroni sensitivi,
interneuroni, motoneuroni eccitatori e inibitori),
dalle cellule interstiziali di Cajal e dalla
muscolatura liscia viscerale
• MMC (migrating motor complexes): iniziano a
distanza di alcune ore dal pasto a livello dell’antro
dello stomaco e progrediscono fino all’ileo distale
• Pace-maker MMC: a livello della grande curvatura
dello stomaco
Ristagno gastrico
• Bolo di cibo: rilassamento del fondo per
creare spazio (accomodazione)
• Successivamente contrazioni toniche dello
stomaco svuotano il fondo trasferendo il
chimo attraverso il corpo verso l’antro
• L’azione coordinata di contrazione e
rilassamento frantumano il chimo in piccoli
pezzi
• Quando il piloro si rilassa, frammenti di chimo
di 1-2 mm passano in duodeno
Ristagno gastrico
• Gastroparesi: lo stomaco non aumenta il proprio
volume in seguito all’ingestione di un bolo
alimentare. Lo stomaco si riempie
eccessivamente, mancano MMCs. Distensione
addominale, nausea e vomito
• Tolleranza alla NE:
1. Distensione addominale
2. Valutazione del RG
3. Vomito
4. Rigurgito
5. Diarrea
6. Ileo
Ristagno gastrico
• Metodi di valutazione:
1. SNG a caduta collegata a un sacchetto
2. Aspirazione diretta con siringa
• Il contenuto gastrico che viene aspirato non è
solo nutrizione, ma anche secrezioni salivari e
gastriche, reflusso duodenale (4500 ml/die)
• Alto ristagno gastrico: 50-400 ml
Ristagno gastrico
• Alto RG è fattore di rischio per lo sviluppo di
polmonite da aspirazine?
• 206 pz ventilati
• RG ogni 4 ore per tre giorni consecutivi e
dosaggio pepsina nel tracheoaspirato
• Divisi in 4 gruppi: RG<150 ml, 150-200 ml, 20250 ml, >250 ml
• 92,7% dei pz aveva almeno un dosaggio della
pepsina positivo
• Non è stata trovata correlazione fra entità del
RG e pepsina nel TA
Ristagno gastrico
• Cut-off del RG?
• Studio RG 200 vs 500 (con metoclopramide
profilattica per tre giorni)
• RCT 28 ICU, 329 pz
Ristagno gastrico
Ristagno gastrico
• Cosa fare del RG?
1. Buttarlo
2. Reinserirlo nel SNG
• RCT 125 pz con RG basso (151-250 ML),
moderato (251-350), alto (>350 ml)
• 2 gruppi
• Complicanze simili per nausea, vomito,
diarrea, distensione addominale, aspirazione
polmonare
Ristagno gastrico
• Procinetici?
• Metoclopramide: recettori dopaminici sia
centrali che periferici; precoce tachifilassi
• Eritromicina: antibiotico macrolide, agonista
dei recettori della motilina; precoce
tachifilassi
Ristagno gastrico
• Ha senso continuare a misurare il RG?
• 205 pz, studio retrospettivo
• 102 RG (cut-off 250 ml)
• 103 no misura del RG
• NE a 25 ml/h fino a 85 ml/h se tollerata
• I 2 gruppi hanno lo stesso numero di episodi
di vomito e di aspirazione
• Il secondo gruppo riceve più calorie
Ristagno gastrico
• RG <500 ml
• Se dopo 48-72 ore il RG è basso: stop nella
misurazione del RG
• Ricordiamoci che «nil per os» può peggiorare
l’ileo
Diarrea
Diarrea
• Definizione: anormale frequenza, consistenza, produzione
di feci che crea discomfort al paziente o al care-giver. Da
qui si capisce la soggettività della definizione
• Più di 3-5 scariche/die, feci>250-2000 ml (oppure >200-300
g/die), feci non formate/liquide
• Problema frequente in ICU (incidenza 2-63%)
• Mortalità e morbilità correlate alla diarrea non note (a
causa anche della definizione vaga)
Diarrea
• Fisiopatologia:
1. Aumento della secrezione fluida che supera la capacità di
riassorbimento (9 l/die) diarrea secretoria (acquosa); cause
colera, rotavirus, sindrome da carcinoide
2. Aumento della secrezione mucosa; colite pseudomembranosa
(Cl. Difficile), amebiasi
3. Cibi contaminati o tubi per NE contaminati
4. Diarrea osmotica (farmaci contenenti sorbitolo, zuccheri non
digeriti, steatorrea da insufficienza pancreatica, overfeeding,
atrofia del tratto gastrointestinale nel paziente denutrito o dopo
digiuno pre-operatorio
5. Eccessiva motilità intestinale (farmaci procinetici come
metoclopramide, eritromicina)
6. Alterazione della flora batterica intestinale: utilizzo di probiotici?
Diarrea
• Conseguenze cliniche:
1. Peggioramento delle lesioni da decubito e sovrainfezione
2. Alterazioni idro-elettrolitiche: acidosi metabolica,
ipokaliemia, insufficienza renale pre-renale
3. Malnutrizione
4. Incremento del carico di lavoro infermieristico
Diarrea
• Diagnosi: come detto non esiste una definizione univoca
• Tre domande:
1. Esiste una causa iatrogena? (farmaci procinetici,
sorbitolo, overfeeding)
2. Valutare la capacità digestiva del paziente (malnutrizione,
pancreatite, sindrome dell’intestino corto), che potrebbe
giovarsi di un trattamento riabilitativo intestinale
3. Il paziente ha una infezione (esame feci, ricerca della
tossina del Cl. Difficile)
Diarrea
• Trattamento
1. Eliminare la causa
2. Loperamide
Ileo
• Definizione: disfunzione della motilità intestinale da causa
NON meccanica
• Clinica: distensione addominale, dolore non localizzato,
assenza di borborigmi intestinali
• Complicanze: perforazione intestinale, ischemia intestinale,
peritonite da traslocazione batterica, intolleranza alla NE
• Terapia: procinetici, SNG a caduta nei pazienti con nausea e
vomito, anti-infiammatori non steroidei (trattamento del
dolore evitando gli oppiacei e effett\o positivo sulla
peristalsi), NPT
