IX Congresso Nazionale GTM
Le sindromi dolorose dell’arto inferiore:
il ruolo centrale dell’anca
Roma, 12-13 Novembre 2011
Interrelazione tra anca e caviglia
nelle patologie dell’arto inferiore
Sara Brunetin, FT-OMT
Università degli
Studi di Genova
Background
Una lesione localizzata in una parte del corpo
può influenzare l’attività muscolare in altri distretti,
favorendo a lungo termine la possibile insorgenza
di ulteriori sintomi e disfunzioni.
Kurtz 1939, Wyke 1967, Roberts 1986
OBIETTIVO: verificare se esiste e con quali
peculiarità una interrelazione tra la muscolatura
dell’anca e i traumi o sindromi dolorose a carico
del distretto piede-caviglia
In letteratura
ridotto numero di studi anca-caviglia
no consensus
no confronto
• campioni (lesione/disfunzione; attività fisica)
• variabili (forza, resistenza, attivazione muscolare)
• strumenti di misura (EMG, dinamometro o videoanalisi, in scarico o in carico , in situazione statica
o dinamica)
Risultati
disfunzione
distale
alterazione
prossimale
interrelazione
Bullock-Saxton, 1994
sprain
Timing attivazione
SI
Beckman, 1995
sprain
hypermobility
Timing attivazione
SI
Lehman, 2006
sprain
Timing attivazione
SI
Friel, 2006
sprain
Forza
SI
McHugh, 2006
sprain
Forza ed Equilibrio
Gribble, 2009
CAI
Forza
NO
NO
Brown, 2011
CAI
Biomeccanica
SI
Kulig, 2011
PTTD
Forza e Resistenza
SI
Bullock-Saxton JE et al. The influence of ankle sprain injury on muscle
activation during hip extention. Int J Spotrs Med 1994
OBT:
Verificare l’alterazione dei pattern di attivazione muscolare
del Grande gluteo in seguito a distorsione
Campioni:
• 20 soggetti con distorsione (grado II-III) nei 4 mesi
precedenti; no dolore
• GC: 11 sani
Strumenti:
• PLE test : entrambi i lati
• EMG: grande gluteo e bicipite femorale omolaterali,
erector spinae bilaterali
Bullock-Saxton JE et al. The influence of ankle sprain injury on muscle
activation during hip extention. Int J Spotrs Med 1994
Risultati:
GC: pattern motori costanti e attivazione quasi simultanea
Gruppo infortunati: pattern di attivazione più variabili e ritardo di
attivazione del Grande gluteo omol (p<0,001) rispetto al lato sano e
al GC Hip extension
ES controlaterale
ES omolaterale
Grande gluteo
Bicipite femorale
Gruppo di controllo
Gruppo infortunati
Conclusioni:
in seguito a distorsione di caviglia si verificano alterazione dei
pattern motori a livello prossimale degli arti inferiori
includere la valutazione di essi e il loro miglioramento nel
menagement delle distorsioni
Beckman SM et al. Ankle inversion injury and hypermobility: effect on hip and
ankle muscle electromyography onset latency. Arch Phys Med Rehabil 1995
OBT:
misurare tempo di attivazione dei mm medio gluteo
bilaterali in risposta ad improvvisa inversione di caviglia
Campioni:
• 10 soggetti con distorsione caviglia dx (almeno 1/ultimi 2 aa)
+ ipermobilità (+10° inversione)
no dolore e no trattamento
• 10 sani
Strumenti:
• piattaforma (30°inversione a 700°/sec)
• EMG: mm medio gluteo e peronieri bilaterali
Beckman SM et al. Ankle inversion injury and hypermobility: effect on hip and
ankle muscle electromyography onset latency. Arch Phys Med Rehabil 1995
Risultati:
tempo di latenza MEDIO GLUTEO
sprain < sani
controlaterale < omolaterale
mm peronieri : no differenza
perturbazione DX
Conclusioni:
strategie posturali compensatorie modificate
correggerle o mantenerle?
perturbazione SX
Lehman G. Trunk and hip muscle recruitment patterns during the prone leg
extension following a lateral ankle sprain : a prospective case study pre and
post injury. Chiropratic & Osteopathy 2006
OBT:
verificare se l’alterata attivazione del Grande Gluteo (BullockSaxton) è conseguenza o causa di distorsione
Campione:
1 sogg, 27 aa, F, runner con distorsione di caviglia dx
Esercizi consigliati a domicilio, no fkt
Strumenti:
• 5 mesi pre-, 2 e 8 settimane post-trauma
• PLE test
• EMG Grande gluteo e IC omol, ertector spinae bilaterale
Lehman G. Trunk and hip muscle recruitment patterns during the prone leg
extension following a lateral ankle sprain : a prospective case study pre and
post injury. Chiropratic & Osteopathy 2006
Risultati:
c’è differenza nel tempo di attivazione del Grande Gluteo omol
8 sett < 2 sett (e pre-trauma)
m.erector spinae omol
8 sett < pre-trauma
Hamstring activation →
Pre-injury
2week
8 week
Conclusioni:
conflitto con Bullock-Saxton
discussa utilità del PLE come test (alta variabilità dei risultati)
Friel K et al. Ipsilateral hip abductor weakness after inversion ankle
sprain. Journal of Athletic Training 2006
OBT:
Determinare relazione tra la distorsione di caviglia e
la forza dei muscoli dell’anca
Campione:
• 23 soggetti con storia di almeno 2 distorsioni
Funzionalità recuperata o stabile dal trauma
• GC: arto non coinvolto
Strumenti:
• dinamometro manuale: forza isometrica contro resistenza
mm abduttori e mm estensori dell’anca bilateralmente
(esaminatore blinded)
Friel K et al. Ipsilateral hip abductor weakness after inversion ankle
sprain. Journal of Athletic Training 2006
Forza (N)
Risultati:
i mm abduttori sono più deboli
nell’arto coinvolto (p<0.001)
tra i mm estensori:
no differenza
Conclusioni:
la debolezza dei mm abduttori omolaterali in soggetti con
distorsione cronica di caviglia può comportare diminuzione
stabilità e rischio di ulteriori traumi distorsivi.
inserire il rinforzo muscolare dell’anca nel programma
riabilitativo
McHugh MP et al. Risk factors for noncontact ankle sprains in High
School athletes. The American Journal of Sport Medicine 2006
OBT:
Equilibrio e forza dei muscoli dell’anca→ fattori di rischio per le
distorsioni di caviglia
Campione:
169 atleti (16aa, M e F) di 6 sports
osservati per 2 anni
Strumenti:
• single-limb balance test
• dinamometro manuale: forza mm flessori, abduttori ed
adduttori anca
• storia distorsioni, altezza, peso, BMI, lassità legam. generale
McHugh MP et al. Risk factors for noncontact ankle sprains in High
School athletes. The American Journal of Sport Medicine 2006
Forza
N·m/kg
Risultati:
20 noncontact ankle sprain (I grado: 10; II grado: 6; III grado: 4)
equilibrio e forza dei mm dell’anca:
nessuna differenza tra atleti infortunati e quelli non
nessuna differenza tra atleti con storia di precedenti distorsioni
e quelli sani
Conclusioni:
la forza dei muscoli dell’anca e l’equilibrio non possono essere
considerati fattori di rischio per la distorsione di caviglia
fattori di rischio: BMI (atleti M) e storia di precedenti distorsioni
Gribble PA et al. An examination of ankle, knee, and hip torque production in
individuals with chronic ankle instability.
Journal of Strength and Conditioning Research 2009
OBT:
Associazione tra CAI e deficit muscolare dell’arto inferiore sul
piano sagittale
Campione:
• 15 CAI (almeno 1 sprain e 2 “giving way”)
• GC : 15 sani
Strumenti:
• dinamometro isocinetico:
flesso-estensione di anca, ginocchio
e caviglia
• FADI e FADI-Sport
Attività fisica
costante
Gribble PA et al. An examination of ankle, knee, and hip torque production in
individuals with chronic ankle instability.
Journal of Strength and Conditioning Research 2009
Risultati:
differenza significativa:
• flessione plantare di caviglia
• flesso-estensione di ginocchio
non c’è differenza significativa nella flesso-estensione
dell’anca
Conclusioni:
non esiste correlazione tra CAI e un deficit muscolare
dell’anca sul piano sagittale
Brown C et al. Movement variability during single leg jump landings in
individuals with and without chronic ankle instability.
Clinical Biomechanics 2011
OBT:
Misurare la variabilità di movimento di anca, ginocchio e caviglia
durante l’atterraggio da un salto su 1 singolo arto
Campione:
88 soggetti che praticano attività fisica
1) MAI
1 sprain e ≥ 2 giving-way/1 anno
2) FAI
3) Copers
4) Gruppo di controllo
Strumenti:
• video-analisi: movimenti sui 3 piani anca, ginocchio, caviglia e
tronco
Brown C et al. Movement variability during single leg jump landings in
individuals with and without chronic ankle instability.
Clinical Biomechanics 2011
Risultati:
variabilità di movimento anca (flex ed abd) e ginocchio:
MAI-FAI (copers) < controllo
non c’è differenza per caviglia e tronco
Conclusioni:
instabilità meccanica o funzionale di caviglia → differente
programmazione motoria → ridoƩa variabilità di movimento
anca e ginocchio → ridoRa efficacia dell’aRerraggio.
Kulig K et al. Women with Posterior Tibial Tendon Dysfunction have diminished
ankle and hip muscle performance. JOSPT 2011
OBT:
Misurare forza e resistenza dei muscoli di anca e caviglia in
donne con disfunzione del tendine tibiale posteriore (PTTD)
Campioni:
• 17 donne con PTTD
• GC: 17 donne sane
Strumenti:
• dinamometro forza isometrica e resistenza
dei mm estensori e abduttori anca
• 6-minute walk test + VAS
• Foot Functional Index-revised + physical activity scale
Kulig K et al. Women with Posterior Tibial Tendon Dysfunction have diminished
ankle and hip muscle performance. JOSPT 2011
Risultati:
forza e resistenza mm bilaterali estensori e abduttori anca
PTTD < controllo
6MWT: donne PTTD percorrono distanze minore e hanno
più dolore (intensità comunque bassa)
Conclusioni:
le donne con PTTD presentano una ridotta performance dei
muscoli dell’anca di entrambi i lati
riduzione di velocità del cammino (ADL) per evitare dolore
→ disuso dei muscoli di anca e caviglia
Punti critici comuni
•
•
•
•
Criteri diagnostici di distorsione e CAI ?
Grado di lesione ?
Periodo di scarico e inattività ?
Trattamento fisioterapico ?
decorso clinico e impairments residui
sviluppo di deficit muscolari dell’intera catena
cinetica
Punti critici comuni
• “pain free” e “no swelling”!
• Attività fisica praticata ?
• Abilità e funzionalità del distretto piede-caviglia
nello svolgimento di ADL e sport ?
contestualizzare i risultati positivi e negativi dei
tests
impairment → disabilità?
Punti critici comuni
• Forza e resistenza muscolare (dinamometro)
• Misurati in scarico e in CCA (PLE test)
test più funzionali
test in CCC come meccanismo di trauma e ADL
Riassumendo…
interesse esclusivo per la distorsione di caviglia
interrelazione? SI > NO
• riduzione di Forza e Resistenza dei muscoli ABD>EST
dell’anca omol/bilaterali
• alterazione dei pattern motori a livello prossimale
(anticipazione/ritardo; grande gluteo/medio gluteo)
• minore variabilità di movimento dell’anca (nel salto)
causa o conseguenza?
Ricaduta clinica
Valutare l’arto inferiore come unità funzionale
Ricercare il miglioramento delle performance
muscolari dell’anca
