RACCOMANDAZIONI PROCEDURALI per la

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Associazione Italiana di Medicina Nucleare
ed Imaging Molecolare
RACCOMANDAZIONI PROCEDURALI
per la
MAMMOSCINTIGRAFIA
Estensore: Silvana Del Vecchio Vrs. 02/2012
INDICE
MAMMOSCINTIGRAFIA
1 INDICAZIONI .................................................................................................................................................................................. 1 PRECAUZIONI ................................................................................................................................................................................. 1 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ............................................................................................................................................................ 1 PROCEDURE PRE-­‐ESAME .................................................................................................................................................................. 1 RADIOFARMACI E DOSI ..................................................................................................................................................................... 1 ACQUISIZIONE ................................................................................................................................................................................ 2 ELABORAZIONE .............................................................................................................................................................................. 2 INTERPRETAZIONE ........................................................................................................................................................................... 2 REPORT FINALE .............................................................................................................................................................................. 3 SORGENTI DI ERRORE ....................................................................................................................................................................... 3 Raccomandazioni Procedurali AIMN – Mammoscintigrafia – Vrs. 02/2012
MAMMOSCINTIGRAFIA
Indicazioni
Pazienti con sospetto carcinoma della mammella in cui la mammografia è risultata
dubbia, inadeguata, indeterminata o difficile da interpretare per una delle seguenti
condizioni:
1. mammella radiologicamente densa
2. presenza di protesi mammarie
3. presenza di cicatrici chirurgiche
4. microcalcificazioni sospette per malignità
5. distorsioni del parenchima
Identificazione di carcinomi multicentrici, multifocali o bilaterali in pazienti con diagnosi di
neoplasia maligna della mammella
Valutazione della risposta alla chemioterapia neoadiuvante
Pazienti in cui è diagnosticamente indicata la RM della mammella ma non eseguibile
(pacemaker, protesi metalliche, claustrofobia, obesità)
Studio della farmacoresistenza mediata da P-glicoproteina
Precauzioni
Gravidanza sospettata o confermata: dovrebbero essere preferite
diagnostiche strumentali che non prevedono l’uso di radiazioni ionizzanti
metodiche
Allattamento: sospensione dell’allattamento per 24 h
Verificare che la paziente riesca ad assumere la posizione prona a braccia alzate
Osservare le norme e raccomandazioni radioprotezionistiche
Preparazione del
paziente
Nessuna. La paziente dovrebbe essere correttamente informata sulla procedura e
invitata a togliere tutti gli indumenti ed eventuali gioielli dalla vita in su
Procedure
pre-esame
Verificare l’appropriatezza del quesito diagnostico.
Eseguire un esame obiettivo delle mammelle e dei cavi ascellari annotando i rilievi
obiettivi
Raccogliere le informazioni anamnestiche e strumentali con particolare riguardo a:
1. periodo del ciclo mestruale (si consiglia di eseguire l’esame tra il 2° ed il 12° giorno
del ciclo mestruale per una ipotetica influenza dello stato ormonale sulla captazione
del tracciante)
2. precedente mammografia eseguita non più di 4 settimane prima (obbligatoria)
3. precedente ecografia mammaria eseguita non più di 4 settimane prima (facoltativa)
4. altre indagini diagnostiche disponibili
5. interventi chirurgici recenti e procedure diagnostiche invasive: agoapirato (verificare
che siano trascorse almeno 2 settimane), biopsia escissionale (verificare che siano
trascorse almeno 4 settimane, intervento chirurgico o radioterapia (verificare che
siano trascorsi almeno 2 mesi)
6. recente chemioterapia
Radiofarmaci
e dosi
99m
99m
Il radiofarmaco da utilizzare è il
Tc-methoxyisobutylisonitrile ( Tc-Sestamibi).
L’attività da somministrare è di 740 MBq. Il radiofarmaco va iniettato per via endovenosa
utilizzando la vena antecubitale del braccio controlaterale alla lesione sospetta. In caso
di lesioni bilaterali sospette, il radiofarmaco va iniettato attraverso una vena degli arti
inferiori. E’ consigliabile utilizzare un ago butterfly per la somministrazione del tracciante
avendo cura di lavare la vena con 10 ml di soluzione fisiologica. Bisogna evitare lo
stravaso ematico del radiofarmaco nel punto di iniezione perché questo potrebbe
causare la visualizzazione non patologica dei linfonodi drenanti il distretto di interesse.
99m
Tc-Sestamibi è 0,009 mSv/MBq. L’organo critico che
La Dose Efficace stimata per il
riceve la maggior dose è la colecisti con una dose assorbita di 0.039 mGy/MBq
Raccomandazioni Procedurali AIMN – Mammoscintigrafia – Vrs. 02/2012
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Acquisizione
Strumentazione
Gamma camera standard equipaggiata con collimatore per basse energie e ad alta
risoluzione.
Finestra energetica del 10% centrata sul picco del
99m
Tc a 140 KeV
Un cuscino adattatore per posizionare la paziente in posizione prona lasciando pendente
la mammella da esaminare.
Posizione della paziente
La paziente viene posizionata prona sul lettino dedicato con la mammella da esaminare
pendente dal piano di appoggio e le braccia alzate. Il detettore in posizione laterale deve
essere a contatto della paziente così da migliorare la risoluzione spaziale. Il cavo
ascellare deve essere incluso nel campo di vista. La mammella controlaterale deve
essere compressa sul lettino in modo da evitare immagini di sovrapposizione. La testa
deve essere possibilmente ruotata dal lato opposto al detettore.
Per la proiezione anteriore la paziente viene posizionata supina o in piedi con le braccia
alzate per esporre i cavi ascellari.
Acquisizione delle immagini
Si acquisiscono immagini planari nelle due proiezioni laterali e nella proiezione anteriore,
iniziando dalla mammella sede della lesione sospetta 5 minuti dopo la somministrazione
del tracciante.
Ciascuna immagine planare è acquisita per 10 minuti utilizzando una matrice 256 x 256.
Nelle proiezioni laterali si utilizza uno zoom elettronico per escludere dall’immagine
l’attività degli organi circostanti.
La sequenza di acquisizione delle immagini dovrebbe essere la seguente:
1. Proiezione laterale della mammella con la lesione sospetta con paziente in proiezione
prona a braccia alzate
2. Proiezione laterale della mammella controlaterale con paziente in proiezione prona a
braccia alzate
3. Proiezione anteriore con paziente in posizione supina o in piedi a braccia alzate
Immagini facoltative possono comprendere:
- Proiezione obliqua posteriore con il detettore ruotato posteriormente di 30° dal lato
della lesione o controlateralmente
- Proiezioni con marker posizionati sulla lesione o sul capezzolo
- Proiezioni laterali ed anteriore a tempi tardivi (1 ora dopo la somministrazione) per
valutare il wash-out del tracciante come indice predittivo di farmacoresistenza mediata
da P-glicoproteina.
- Immagini SPECT con arco di rotazione 360°, 120 step di 20 secondi ciascuno,
sebbene non sia stato raggiunto un consenso unanime sull’utilità della SPECT nella
caratterizzazione delle lesioni mammarie.
Elaborazione
Interpretazione
Nessuna particolare elaborazione è necessaria per le immagini planari. E’ opportuno
mascherare l’attività proveniente dagli organi circostanti così da visualizzare anche aree
a basso conteggio.
L’interpretazione delle immagini deve tener conto dei seguenti punti:
quesito diagnostico
storia clinica
localizzazione anatomica dell’accumulo secondo i risultati delle altre metodiche di
imaging
intensità e caratteristiche dell’accumulo del tracciante. Un accumulo focale è sospetto
per una lesione maligna mentre un accumulo diffuso e tenue è più spesso correlato alla
presenza di patologia benigna. I capezzoli possono fisiologicamente accumulare il
tracciante. Qualsiasi area di accumulo focale nel cavo ascellare è suggestiva di
interessamento linfonodale della malattia. Un uptake lineare e superficiale nelle
immagini in proiezione laterale in genere corrisponde ad una piega cutanea
Raccomandazioni Procedurali AIMN – Mammoscintigrafia – Vrs. 02/2012
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correlazione clinica con qualsiasi altro dato clinico che deriva da indagini biochimiche e
morfologiche
cause che possono determinare risultati falsi negativi: dimensioni della lesione,
incorretto posizionamento della paziente, chemioterapia, radioterapia, accumulo
fisiologico che maschera la lesione maligna, rapido wash-out del tracciante
cause che possono determinare risultati falsi positivi: lesioni benigne, artefatti, accumuli
conseguenti a terapia chirurgica o radiante.
Report finale
Il referto deve descrivere:
la procedura di esecuzione (dose somministrata, tempi e tipo di acquisizione)
la presenza o l’assenza di accumulo focale del tracciante nel tessuto mammario
la presenza o assenza di accumulo focale del tracciante nel cavo ascellare
l’analisi comparativa dei risultati alla luce delle indagini strumentali precedentemente
eseguite
l’interpretazione delle immagini con una chiara diagnosi di lesione maligna o benigna
quando questo è possibile insieme ad una appropriata diagnosi differenziale
un commento sui fattori che possono aver limitato l’accuratezza dell’esame (dimensioni
della lesione, artefatti)
se necessario nelle conclusioni suggerire eventuali indagini diagnostiche addizionali o
un adeguato follow-up
Sorgenti di errore
Piccole dimensioni della lesione
Stravaso ematico nella sede dell’iniezione con conseguente presenza di aree di
accumulo in regione ascellare
Scatter del lettino
Attenuazione dell’attività proveniente dai distretti mammari più lontani dalla gamma
camera
Movimento della paziente, scorretto posizionamento della paziente
Immagini di sovrapposizione quando entrambe le mammelle entrano nel campo di vista
della gamma camera
Accumulo locale fisiologico o patologico che causa un mascheramento della lesione
maligna
Trattamento chemioterapico in corso che diminuisce l’accumulo del tracciante
Accumuli determinati da recente intervento chirurgico
Accumuli causati dall’effetto della radioterapia
Rapido wash-out del tracciante
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