Ipertensione renale
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Ipertensione renale Prof. Francesco Pugliese Dip. Scienze Cliniche Cattedra di Nefrologia Università di Roma “La Sapienza” Epidemilogia Ipertensione HTN Essenziale HTN Secondaria > 95% dei casi 1-5% dei casi Ipertensione renale . Vascolare . Parenchimale Altre cause : . Iperaldosteronismo . Sindrome di Cushing . Feocromocitoma . Coartazione aortica Ipertensione e nefropatia cronica • Presente in > 80% dei pazienti • Contribuiscono sia la ritenzione di sodio che l’aumento delle resistenze • periferiche • Accelera il declino della funzione renale • Peggiora la proteinuria Decreased filtration surface area Renal sodium retention PV/nephron SNGFR QA PGC ECFV PV ANP CO TPR AP Preglomerular Vascular injury Stretch-Relaxation NF-B Growth Factors Matrix proteins N ENGL J MED 348, 2, 2003 Decreased filtration surface area Renal sodium retention Glomerular sclerosis PV/nephron SNGFR QA PGC ECFV PV ANP CO TPR AP Preglomerular Vascular Injury HTN CKD CV RISK JASN 14:3217-3232,2003 JASN 14:3217-3232,2003 Epidemilogia Ipertensione HTN Essenziale HTN Secondaria > 95% dei casi 1-5% dei casi Ipertensione renale . Vascolare . Parenchimale Altre cause : . Iperaldosteronismo . Sindrome di Cushing . Feocromocitoma . Coartazione aortica Sospettare ipertensione renovascolare se : • Ipertensione grave e refrattaria con emorragie retiniche e papilledema; malattia renovascolare bilaterale possibile in quei pazienti che hanno una creatininemia (Cr) >1.5 mg/dL. • Brusco innalzamento della PA sopra i valori di base — può suggerire malattia renovascolare sopraimposta ad ipertensione arteriosa. • Documentata età d’insorgenza <20 (specialmente se prima della pubertà) o >50. • Aumento acuto della Cr non spiegato ovvero che si manifesta dopo inizio di terapia con ACE inibitori. Sospettare ipertensione renovascolare se : cont. • Ipertensione da moderata a grave in paziente con diffusa aterosclerosi e asimmetria delle dimensioni dei reni. •Soffio addominale sistolico-diastolico. •Familiarità negativa per ipertensione. •Ipertensione moderata-grave in pazienti con ricorrenti episodi di edema polmonare acuto o altrimenti non spiegata insufficienza cardiaca congestizia Ipertensione da RAS Ipertensione RAS RBF Renin AII Vasocostrizione Arteriola Efferente RBF=Flusso ematico renale AII=Angiotensina II GFR=Velocità di filtrazione glomerulare Mantiene GFR!! Se viene meno questo meccanismo compensatorio, il paziente sviluppa IR Principali forme di RAS • 1) Aterosclerotica • Comprende circa il 90% dei casi di RAS Spesso associata con aterosclerosi diffusa Di solito coinvolge l’ostio e 1/3 dell’arteria renale prossimale Progressiva: unilaterale bilaterale 2) Displasia fibromuscolare Classicamente nelle donne giovani Eziologia sconosciuta Può interessare l’intima, la media o l’avventizia Coinvolge i 2/3 distali dell’arteria renale e rami segmentali Sembianze di aneurisma all’angiografia Diagnosi di RAS • Dimostrazione della stenosi • Significato fisiopatologico della stenosi • Cura o miglioramento dell’ipertensione dopo intervento di: – Rivascolarizzazione – Angioplastica Diagnosi di RAS • Dimostrazione della stenosi • Significato fisiopatologico della stenosi • Cura o miglioramento dell’ipertensione dopo intervento di: – Rivascolarizzazione – Angioplastica Mezzi diagnostici nella RAS • Urografia • Ecografia • Tomografia computerizzata • Risonanza magnetica • Angiografia renale • Scintigrafia renale • Prelievi venosi per attività reninica Urografia • Vantaggi - identifica grandi masse renali - valuta l’anatomia renale (contorno, sistema collettore) o la funzione -Svantaggi - non valuta la vascolatura renale e addominale - non valuta in maniera ottimale il surrene - può omettere piccole masse renali - richiede l’uso di contrasto allo iodio Ecografia • Vantaggi - basso costo - niente contrasto - niente radiazioni - determina le dimensioni dei reni anche in presenza di dilatazione del sistema collettore - identifica molte masse renali e alcune surrenaliche -Identifica facilmente raccolte liquide perirenali - color-flow Doppler di buon aiuto nell’identificare pazienti con RAS . Ecografia/Doppler • Svantaggi - limitata valutazione delle ghiandole surrenali in alcuni pazienti. Può omettere piccole masse surrenaliche - può omettere piccole masse renali isoecogene -Operatore dipendente Ecografia (con Doppler) Indice resistenza = (P Sistolico – P Diastolico P Sistolico (Normale ~ 0.7) Indice di resistenza molto elevato Dx: stenosi arteria renale Altri indici di stenosi renale all’ecografia con doppler • Vantaggi TAC - molto sensibile nel rilevare masse renali e surrenaliche - non richiede mezzo di contrasto, può identificare feocromocitomi extrasurrenalici - spesso capace di distinguere una massa surrenalica benigna da una maligna - può identificare raccolte di liquido subcapsulare o masse - può valutare la vascolatura addominale se TAC spirale (i.e. RAS) TAC • Svantaggi - Non distingue gran parte delle masse solide renali - alcune masse surrenaliche benigne non possono essere differenziate da quelle maligne - un aldosteronoma può essere così piccolo (<5mm) da essere omesso - Le arterie non possono essere valutate a meno che non si usi la TAC spirale. -E’ necessario l’uso del contrasto per valutare il parenchima o la vascolatura renale Angio-MR (MRA) • In generale Ricostruzione anatomica 3-D Sensibilità =100%; Specificità =96% • Vantaggi Eccellente visualizzazione anatomica (specialment w/ gadolinium) Non-invasività, niente contrasto, niente radiationi • Svantaggi Costo Limita disponibilità Claustrofobia Angiografia convenzionale • In generale Gold Standard L’angiografia a “sottrazione digitale” ha reso possibile un ridotto volume di mezzo di contrasto Vantaggi Anatomici Permette l’intervento immediato (PTCA/stent) • Svantaggi Invasiva Il contrasto iodinato può essere nefrotossico nei pazienti con IR! Esposizione alle radiazioni ionozzanti Scintigrafia renale •In generale Permette di misurare il flusso ematico renale separatamente nei due reni con il Tc99m-MAG3, un composto che NON è filtrato ma E’ secreto. Vantaggi Soprattutto per studi funzionali Non invasiva, niente mezzo di contrasto •Svantaggi Scarso nel rilevare stenosi bilaterali Non utile nell’anziano, poiché l’ ipertensione tende a non essere renina-dipendente Una certa esposizione alla radioattività Scintigrafia renale I-131 HIPPURAN RENOGRAMMA BASALE uptake e clearance del tracciante normale e quasi simmetrica Reperti visivi confermati dalle curve tempo-attività Scintigrafia renale •Dopo somministrazione di ACE inibitore, il rene dx (alla tua destra! ) presenta normale uptake ed escrezione, mentre il rene sin dimostra una significativa ritenzione Tc99-MAG3, con ridotta escrezione. Ciò implica una caduta del GFR nel rene sin e test positivo per RAS. . Hypertension RAS RBF Renin AII Effects of ACE Inhibitor... Efferent Arteriolar Vasoconstriction Drop in GFR!! Diagnosi di RAS • Dimostrazione della stenosi • Significato fisiopatologico della stenosi • Cura o miglioramento dell’ipertensione dopo intervento di: – Rivascolarizzazione – Angioplastica Significato fisiopatologico della RAS • Ipertensione • Indice di resistenza > 0.70 • Stenosi > 75% • Soffio addominale • Scitigrafia dopo captopril positiva • Rapporto renina vene renali >1.5 • Ipokaliemia Diagnosi di RAS • Dimostrazione della stenosi • Significato fisiopatologico della stenosi • Cura o miglioramento dell’ipertensione dopo intervento di: – Rivascolarizzazione – Angioplastica Presentazioni cliniche della nefropatia ischemica • Pazienti : – Età >50 aa. – Fattori di rischio per aterosclerosi – Aterosclerosi generalizzata 1. Insufficienza renale e ipertensione (modesta proteinuria, sedimento urinario blando) 2. IRA dopo ACEI o antagonisti Angio II 3. IR progressiva in pz iperteso con RAS nota 4. IR progressiva in pz con ipertensione refrattaria 5. Edema polmonare improvviso Indici di possibile recupero funzionale renale • Diametro longitudinale renale > 9 cm • Indice di resistenza < 80% • Residuo di funzione renale alla scintigrafia renale • Riempimento dei rami distali delle arterie renali da parte del circolo collaterale • Biopsia: – Glomeruli ben conservati, scarsa fibrosi interstiziale Terapia dell’ipertensione renovascolare e nefropatia ischemica • Terapia farmacologica • Angioplastica • Angioplastica + Stent • Rivascolarizzazione renale chirurgica 3. Angioplastica/Stent • Lesioni aterosclerotiche ostiali • Difficoltà tecniche all’angioplastica • Dissezione post-angioplastica • Improvvisa occlusione postangioplastica • Ristenosi dopo angioplastica • Pz ad alto rischio chirurgico (CHF, IR avanzata, diabete, aortopatia grave) 4. Rivascolarizzazione chirurgica • Stenosi bilaterale • Stenosi unilaterale (pazienti con grave malattia aortica) Trattamento medico ARAS Stretto controllo PA Antiaggreganti Valutazione diagnostica ARAS unilaterale Goal LDL < 100 Screening per progressione di ARAS ARAS bilaterale Terapia medica Evidenza di malattia irreversibile RI >80 Lenta prog. di IR Proteinuria Grave atrofia Terapia medica Progressione di IR o HTN non controllata . Evidenza di malattia Irreversibile? HTN non controllata Trattamento invasivo Chirurgia Basso rischio preoperatorio Alto grado di malattia vascolare No Richio chirurgico alto Predittori di mortalità operatoria Età >70 Instabile CHF Avanzata IR Diabete Si Terapia medica PTRAS
