Chirurgia vascolare prof - Digilander

Chirurgia vascolare
08/05/2007
prof.Cina
ore 8-10
ARTERIOPATIE VISCERALI
Lesione steno-ostruttiva a carico delle aa. Digestive (tripode celiaco, mesenteriche super. e infer.)
responsabili di quadri clinici di ischemia acuta e cronica di entità variabile dal quadro asintomatico
all’addome acuto.
Tronco celiaco:
- a. gastrica sn
- a. splenica
- a. epatica comune
- rami pancreatici
- a. gastro-duodenale
- a. gastro-epiploica
Mesenterica super.:
- a. colica media
- a. ileo-colica
- a. colica dx
- aa.digiunali ed ileali
La mesenterica superiore vascolarizza l’intestino tenue, il colon dx e metà del traverso.
Il primo ramo dell’ a. mesenterica super ,la colica media, è direttamente connessa con l’arcata di
Riolano e di conseguenza con la mesenterica infer. per cui in caso di infarto intestinale costituisce
un’importante via di apporto arterioso.
Mesenterica infer.:
- a. colica di sn
- aa. Sigmoidee
- aa. Emorroidarie
La mesenterica infer Vascolarizza il colon.
E’ importante ricordare il circolo anastomotico tra la mesenterica infer e le iliache interne attraverso
le aa. emorroidarie.
PATOLOGIA STENO-OCCLUSIVA
1)ARTERIOLARE INTRINSECA: patologia ateromasica, arteriti (malattia di Takayasu), iperplasia
fibro-muscolare.
La malattia di Takayasu è una patologia molto rara che interessa giovani donne caratterizzata da
lesioni stenosanti molto diffuse , rilevabili in particolare nel tronco aortico e nei rami viscerali.
L’iperplasia fibro-muscolare interessa prevalentemente le arterie renali.
2)ARTERIOLARE ESTRINSECA: sindrome del legamento arcuato,infiltrazione neoplastica
(carcinoma del pancreas, linfoadenopatie, etc….).
Il legamento arcuato si trova al punto di passaggio dell’aorta in cui quest’ultima da torcica diviene
addominale ed è costituito dall’unione dei 2 pilastri diaframmatici.Nella sindrome del legamento
arcuato l’innalzamento dell’aorta o l’abbassamento del legamento stesso determinano uno
schiacciamento del tripode celiaco.
Clinicamente si distinguono un’ischemia intestinale acuta e una cronica.
ISCHEMIA INTESTINALE CRONICA
1) da patologia ateromatosa all’origine delle aa. splancniche principali;
2) si manifesta se sono interessate almeno 2 delle 3 aa. splancniche principali (>>> importanza
dei circoli collaterali vicarianti) tra le aa. Splancniche ( arcata pancreatico-duodenale, di
Buchler, arcate di Riolano e di Drummod), ma anche tra arterie mesenterica infer e a. iliaca
interna e tra arteria celiaca e quelle intercostali;
3) frequenti stenosi asintomatiche (di un’arteria splancnica nel 18 % dei casi, di 2 arterie nel 7
% dei casi). Tali stenosi possono essere anche del 90%, per es. in una stenosi importante
della mesenterica super (sono più frequenti nella infer) senza sintomi.
ANGINA ABDOMINIS
E’ una sindrome derivante da un’ischemia intestinale relativa.
E’ caratterizzata da dolori addominali aspecifici che insorgono1-2-ore dopo i pasti, da calo
ponderale notevole sia per malassorbimento che per riduzione volontaria dell’alimentazione ( i
malati per evitare i dolori riducono i pasti).
ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA
ESAME CLINICO:
soffio sistolico mesogastrio ( mesenterica super).
DIAGNOSI:
- ecodoppler (permette di studiare la morfologia di vasi e le alterazioni del flusso)
- Angio TAC
- Angiografia
TERAPIA:
1) chirurgia :(quando non è possibile la radiologia interventistica)
.- STENT Tra gli esami chirurgici l’applicazione di uno stent risulta essere l’inervento
più risolutivo, poiché la lesione è localizzata a livello ostiale e , dunque, facilmente
raggiungibile con un catetere;
- BY-PASS
- DISOSTRUZIONE
ISCHEMIA INTESTINALE ACUTA (infarto mesenterico)
Quadro clinico grave, a prognosi severa, dovuto ad ostruzione acuta embolia o trombotica delle
arterie digestive, soprattutto dell’ a mesenterica super che può determinare ischemia del tenue e/o
del colon con gangrena intestinali, perforazione, peritonite, sepsi e quadro, quindi, di addome acuto.
L’ esame d’eccellenza è l’angioTAC poiché permette di vedere direttamente quanto i vasi sono
chiusi per effetto della trombosi.
Una forma particolare di ischemia è quella non funzionale nella quale è mantenuta la pervietà dei
vasi ma ridotta la per fusione a livello dei rami terminali poiché il soggetto soffre di una sindrome
da ipoperfusione sistemica.
Un problema che si pone qualora l’intestino è ampiamente edematoso e sé asportare il tutto o
meno.in questo caso si consiglia di rioperare in paz dopo 24h per controllare se ci sono stati
miglioramenti o peggiorament.(secondo LOOP).
Nel caso di asportazione si consiglia di non anastomizzare le due parti immediatamente ma di
praticare una una stomia con la cute per oter poi controllate se la parte residua ha recuperato la sua
piena funzionalità.
1)
2)
3)
4)
Da trombosi arterisa (50-70%)
Da embolia (25%)
Da trombosi venosa (5-15%)
Da ischemia funzionale (10-20%) per insufficienza cardiaca, shock, ipotensione,
ipovolemia, alterazione del microcircolo
5) Da strangolamento (volvolo, ernie, invaginazione)
Patologia rara (<1% degli interventi per urgenza addominali)ma estremamente grave, con mortalità
elevata (40-90%)di difficile diagnosi clinica.
IPERTENSIONE NEFRO-VASCOLARE
L’ ipertensione nefro-vascolare è un meccanismo di difesa xchè in caso di stenosi della’arteria
renale si riduce l’apporto al rene attivandos così il meccanismo renina –angiotensina.
Caratteristica patognomica di questa forma di ipertensione è la minima molto alta.
EFFETTI CLINICI:
- ipertensione reno-vascolare
- insufficienza renale
CAUSE:
- aneurisma o dissezione dell’arteria renale
- poliartrite nodosa
- arterite di Takayasu
- neurofibromatosi
- fiastole atero-venose
Aterosclerosi :- 75% ipertensione nefro-vascolare
- 1/3 prossimale dell’a. renale
- più frequente negli uomini
Fibrodisplasia muscolare:- 25% ipertensione nefro-vascolare
- 2/3 distali a. renale
- più comune nelle donne
inoltre:
1) In genere l’ipertensione viene controllata farmacologicamente(ace
inibitore;beta bloccanti,calcio antagonisti)
2) Raramente la rivascolarizzazione renale cura l’ipertensione nella stenosi
ateromasica
3) Sono consigliabili “minima valutazione strumentale e non invasività
terapeutica nei pazienti con ipertensione ben controllata e funzionalità
renale stabile.
Un metodo diagnostico è dosare la renina attraverso un cateterismo venoso al fina di individuare il
rene iperteso in seguito all’aumento della renina rilasciata.
INSUFFICIENZA RENALE
Causa fino al 14% dei casi di insufficienza renale in lista di trapianto.
Screening della popolazione ad alto rischio di stenosi dell’a. renale con eco-doppler:
- ipertensione di recente insorgenza ( 30-50 anni)
- ipertensione grave resistente ai trattamenti
- ateromasia polidistrettuale periferica
- insufficienza renale in soggetto iperteso
ESAME PRIMO LIVELLO: eco-doppler
ESAMI SECONDO LIVELLO: Angio TAC
TERAPIA: angioplastica:stent e palloncino attraverso cateteri introdotti nell’arteria seguito da
insufflazione d’aria nel palloncino con conseguente dilatazione dell’arteria.
Caterina Policola
Ringrazio con tutto il cuore ELENE PIERONI E SIMONA PIERMATTEI il cui aiuto è stato
indispensabile per la stesura di tale sbob.
MANDO UN’INFINITà DI BACI:
- a Pierpaolo, mio promesso sposo (ormai Augusto conta su di te),anche se mi tratta
male e mi disprezza…perché durante il matrimonio gli dimostrerò di essere una
moglie dolce e affettuosa,e lo perché lo farò ricredere sul fatto che sono la donna più
stracciac…… del mondo!!!!
- A laretta mia…..perché ti adorooooooooooooooooooo e a Yuri
- A Iduccia perché ho scoperto in lei una persona e un’amica fantastica
- A Chiara perchè la vita in collegio con lei (qnd il suo uomo non la rapiva) mi manca
tanto
- Alla pedicilla perché la vita di reparto senza lei non sarebbe la stessa…
- Alla coppia Altieri- Pennestrì, perché sono troppo dolci insieme
- Al mio porpettone preferito e alla sua braciolella perché sto ancora aspettando la
pizza insieme, perché ormai sa anche come era 15 chili fa…
- Al Ianiro…. Con la speranza di un’amicizia meno turbolenta….baci, baci,baci
- A Flaminia, francesca e all’affascinante quero…
- Ad Annarosa e Alessandro….. alla prox cena
- Ai de cicco, alla dolcissima flora a alla stupenda Irma
- Al cubo e alla Marano
- A Valeria e luigi
- Alla plastino,perché dolcissima amica di allergia, e alla bella marzano
- Alla (temutissima) metafuni e al suo uomo
- E poi sicuro dimentico qualcuno…..ma non per questo meno importante degli altri