Il delirium (stato confusionale acuto) nell'anziano Epidemiologia Soggetti ospedalizzati >65enni: al momento del ricovero in P.S. presente nel 1010-25% un ulteriore 10-20% sviluppa delirium nel corso del ricovero in ospedale per acuti Frequenza negli >65enni nei diversi setting di cura: - 20-80% dei pazienti in Terapia Intensiva - 15-53% nei pazienti post-chirurgici - 50-60% dei pazienti in lungodegenza - 9-11% in RSA Inouye SK, N Engl J Med, 2006 Morandi A et al., Int.Rev.Psychiatry, 2009 Kiely et al, J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2004 McCusker J, et al Int J Geriatr Psychiatry, 2011 Soggetti residenti in comunità: prevalenza 1-2%, (14% > 85 anni) Rahkonen T et al, Int Psycogeriatr 2001 Prognosi Il verificarsi di uno stato confusionale nell’anziano è stato associato a: - maggior durata dell’ospedalizzazione - maggior disabilità alla dimissione - maggior rischio di istituzionalizzazione - maggior mortalità intraospedaliera, a 1 mese e a 12 mesi - maggior rischio di riospedalizzazione - maggior rischio di demenza a distanza di 3 anni Rischio maggiore nelle forme persistenti alla dimissione Witlox J et al., JAMA, 2010 Cole MJ et al, Age Ageing, 2009 Definizione di delirium (1) Disturbo dell'attenzione (ridotta capacità di dirigere, focalizzare, sostenere e spostare l'attenzione) e della consapevolezza (ridotto orientamento nell'ambiente), che si sviluppa in un breve periodo di tempo (solitamente ore o giorni), rappresenta una variazione rispetto alla condizione di base e tende a fluttuare in gravità nel corso del giorno, associato ad almeno un altro deficit cognitivo (p.e. disturbo di memoria, orientamento, linguaggio, abilità visuospaziali, percezione). Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, 5a edizione (DSM-V) Definizione di delirium (2) Il disturbo non è meglio spiegato da un disturbo cognitivo preesistente (stazionario o in evoluzione) Vi è evidenza da anamnesi, esame obiettivo o risultati di laboratorio che il disturbo è una diretta conseguenza di un'altra condizione medica, di intossicazione o sospensione di sostanze (inclusi i farmaci), di esposizione a tossine, o di molteplici eziologie Manuale Diagnostico e Statistico delle Malattie Mentali, 5a edizione (DSM-V) Sottotipi di delirium (DSM-V) Delirium da intossicazione di sostanze (es. alcool, oppiodi, ...) Delirium da astinenza di sostanze Delirium indotto da farmaci (effetto avverso di un farmaco prescritto) Delirium dovuto ad altra condizione medica (sulla base dei dati di anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio) Delirium da eziologia multipla Cause principali Alterazioni idro-elettrolitiche • disidratazione (diarrea, vomito diabetico,…); • Iposodiemia, ipo- e ipercalcemia ,diuretici, scompenso Infezioni: broncopolmonite, infezione urinaria, sepsi Disturbi endocrino-metabolici • insufficienza renale ed epatica; • ipoglicemia, ipertiroidismo, iposurrenalismo Insufficienza cardiaca o respiratoria, ipossia (compreso infarto miocardico acuto) Ritenzione urinaria, fecaloma Patologie del Sistema Nervoso Centrale (in particolare ictus) Farmaci (soprattutto nuove assunzioni) o sostanze tossiche Modificato da Mussi, G Gerontol, 2000 Principali farmaci potenziali causa di delirium nell’anziano • Farmaci ad azione anticolinergica Antidepressivi triciclici Antipsicotici Antispastici Anti-istaminici • Ipnoinduttori-ansiolitici • Anti-parkinson (dopaminergici, anticolinergici) • Oppioidi • Corticosteroidi • Antibiotici (es. fluoro-chinolonici) • Cardiologici (digitale) • …e altri… Sottotipi clinici “Iperattivo”: stato di coscienza “ipervigile”, agitazione psicomotoria, disturbo delirante “Ipoattivo”: sonnolenza, apatia, riduzione della reattività agli stimoli “Misto” Identificazione dei pazienti a rischio di delirium in Ospedale Età avanzata (75+ anni) Decadimento cognitivo preesistente Condizioni specifiche (frattura di femore) Gravità della malattia acuta Disabilità Elevata comorbosità Ipovisus Storia di abuso alcolico NICE, 2010; Inouye SK et al., Lancet, 2014 Delirium associato a demenza (1) Il 20% dei pazienti con demenza ha almeno un episodio di delirium nella vita Il delirium si manifesta in >50% dei pazienti con demenza ricoverati in Ospedale Spesso non è riconosciuto (disturbi attribuiti alla demenza!) inappropriata prescrizione di farmaci sedativi E’ necessario ricercare variazioni recenti e/o fluttuanti dello stato mentale (attenzione, vigilanza) Sono sufficienti minimi fattori scatenanti Fick DM et al., J Am Geriatr Soc, 2002 Delirium associato a demenza (2) Un episodio delirium aumenta il rischio di sviluppare demenza negli anni successivi Talvolta il delirium “smaschera” la presenza di una demenza fino ad allora non riconosciuta Quando si associa a demenza il delirium ha un effetto prognostico negativo (anticipa/accelera la progressione della malattia di base) Le strategie di prevenzione del delirium sono efficaci anche in pazienti con demenza (probabilmente di più!) Fick DM et al., J Am Geriatr Soc, 2002 La diagnosi di delirium Presenza di delirium rilievo di alterazioni comportamentali (Confusion Assessment Method-CAM) + Causa del delirium (diagnosi eziologica) riconoscimento della correlazione temporale-causale con una (o più) cause mediche/farmacologiche Confusion Assessment Method (CAM) E E O Delirium sensibilità 94-100% specificità 90-95% Inouye SK et al., Ann Intern Med. 1990 CAM: intervista standardizzata • Valutazione standardizzata degli item • Durata: 3 minuti • Sensibilità 95% e specificità 94% per la diagnosi di delirium Marcantonio ER et al. Ann Intern Med, 2014 Diagnosi eziologica: primo livello • Anamnesi farmacologica (farmaci prescritti e farmaci realmente assunti, compresi i farmaci da banco e le assunzioni occasionali!) tossicologica • Parametri vitali • Esame obiettivo generale e neurologico • sO2 e stick glicemico • Esami di laboratorio di routine • Ricerca di siti di infezione occulta (esame urine, RX torace) • ECG modificato da Inouye SK, N Engl J Med, 2006 Nassisi D et al., Mt Sinai J Med, 2006 Diagnosi eziologica: secondo livello • Esami ematochimici selezionati ormoni tiroidei, dosaggio di farmaci, screening tossicologico, ammoniemia, cortisolemia, vitamina B12 • Emogasanalisi • Neuroimaging primo livello se non è possibile raccogliere l’anamnesi o effettuare l’esame obiettivo (pz. agitato) • Puntura lombare • EEG modificato da Inouye SK, N Engl J Med, 2006 Nassisi D et al., Mt Sinai J Med, 2006 Trattamento A. Terapia eziologica (50% cause multiple) B. Terapia di supporto e prevenzione delle complicanze C. Terapia non farmacologica D. Terapia farmacologica sintomatica dell’agitazione La prevenzione delle complicanze 1. Screening della disfagia e prevenzione dell’ inalazione di cibo 2. Somministrazione di liquidi (per os o e.v.) e per prevenire la disidratazione 3. Supporto nutrizionale per prevenire la malnutrizione 4. Mobilizzazione per prevenire ulcere da pressione e trombosi venosa profonda 5. Prevenzione delle cadute (deambulazione sotto supervisione, valutare effetti avversi dei farmaci, regolare altezza del letto.....) Terapia non farmacologica • Stimolazione cognitiva/riorientamento, rassicurazione • Facilitare la presenza dei familiari • Ridurre al minimo mezzi di contenzione e utilizzo di presidi invasivi (catetere vescicale, linee venose) • Facilitare il ritmo sonno-veglia • Favorire la mobilizzazione • Trattamento dei deficit sensoriali (occhiali) Modificato da Inouye, N Engl J Med, 2006 Terapia farmacologica nel delirium -Indicata nel trattamento di pazienti con agitazione grave: se mettono a rischio se stessi o gli altri se il delirium rischia di interrompere un trattamento essenziale (es. intubazione orotracheale) - Iniziare con un solo farmaco (minore rischio di eventi avversi) e con bassa dose, da ripetere a breve fino al raggiungimento della dose efficace - Proseguire il trattamento 2-3 giorni alla dose efficace -Continuare gli interventi non farmacologici MA…. NON TUTTI I FARMACI SONO UGUALI! Terapia farmacologica Delirium (1) Aloperidolo: farmaco di prima scelta, efficace - dosaggio iniziale: iniziale: 0,5 0,5--1 mg da ripetere al bisogno dopo 30 minuti - mantenimento: 0,5 0,5--1 mg 1 1--3 volte al dì Forma farm.: Cpr 11-5-10 mg Gtt 22-10 mg/ml (1 ml = 20 gtt) Fl 22-5 mg/2 ml (capostipite dei butirrofenoni, neurolettico ad effetto incisivo, antipsicotico e sedativo; antidopaminergico selettivo per i recettori d2 della dopamina ed antiadrenergico) Elevato rischio di parkinsonismo (dipendente da dose, particolarmente se durata della terapia > 7 giorni) Rara ma grave sindrome maligna da neurolettici Controindicato nel cardiopatico instabile, no somministrazione e.v. per maggior rischio di tossicità lieve ma cardiaca (allungamento del tratto QTc significativo aumento del rischio di torsioni di punta ed arresto cardiaco) Terapia farmacologica Delirium (2) Antipsicotici atipici – efficacia paragonabile ad aloperidolo con < effetti collaterali extrapiramidali; maggior costo Olanzapina: 2,52,5-10 mg die (anche i.m.) Risperidone: 0,50,5-1 mg due volte al dì Quetiapina: 12,512,5-100 mg due volte al dì OLANZAPINA : grande affinità per i recettori di dopamina e serotonina RISPERIDONE : attività antidopamininergica e di blocco recettori serotonina QUETIAPINA : attività agonista sui recettori di dopamina e serotonina e antiadrenergica Terapia farmacologica Delirium (3) Benzodiazepine a breve-media emivita (lorazepam, midazolam) Utilizzabili come seconda scelta quando gli antipsicotici non funzionano o quando prevale la componente ansiosa Lorazepam 0,5-1 mg i.m. o p.o. Midazolam 1-2 mg i.m. o e.v. (sedazione rapida, brevissima emivita): necessità di monitorizzare il paziente (rischio di depressione respiratoria). Caratteristiche: – rapida insorgenza d’azione – rischio di effetto paradosso nell’anziano – Indicata per delirium secondario ad astinenza da alcool o benzodiazepine o barbiturici – Sconsigliate le BDZ a lunga emivita (no diazepam!) Terapia farmacologica Delirium (4) Trazodone Ben tollerato (minor rischio di parkinsonismo degli antipsicotici, minor rischio di effetto paradosso delle benzodiazepine). Possibile effetto ipotensivo. Non disponibili studi controllati nel delirium, molto usato per i disturbi del comportamento nella demenza. Dose: 25-150 mg die per os. Disponibile anche formulazione per uso parenterale. La prevenzione è possibile? Evidenze scientifiche Studio controllato su 852 soggetti ultrasettantenni, senza delirium al momento del ricovero. Il trattamento non farmacologico di 9 vs. 15%; HR 0.6 (0.4(0.4-0.9) deficit cognitivo deprivazione del sonno immobilità deficit visivo deficit uditivo disidratazione ha ridotto del 40% l’incidenza di nuovi casi di delirium nell’arco del ricovero, rispetto alle usuali cure ospedaliere. Inouye et al., N Engl J Med, 1999 Hshied, Jama Int Med 2015 Strategie di prevenzione specifiche (1) Deficit cognitivo e disorientamento: illuminazione appropriata e segnaletica ben leggibile; fornire un orologio e un calendario chiaramente visibili; attuare il ri-orientamento illustrando luoghi e persone; provvedere ad attività cognitivamente stimolanti, mantenere i ritmi abituali della giornata (es. il thè del pomeriggio, la camomilla della sera); promuovere regolari visite di familiari e amici. NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010 Strategie di prevenzione specifiche (2) Disidratazione e stipsi assicurare un apporto adeguato di fluidi, incoraggiando a bere ed eventualmente somministrando fluidi per le vie sottocutanea e/o endovenosa (tenere conto della possibile coesistenza di insufficienza cardiaca o nefropatie). Valutare la presenza di ipossia eventuale somministrazione di ossigeno Infezioni evitare cateterizzazioni non indispensabili NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010 Strategie di prevenzione specifiche (3) Immobilità incoraggiare il paziente a deambulare (con eventuali ausili); incoraggiare i soggetti che non possono deambulare a fare esercizi di mobilità articolare; mobilizzare precocemente gli operati. Dolore avere presente la possibilità che il paziente possa avere dolore, ricercare segni non verbali (postura, smorfie) nei pazienti con difficoltà comunicative (demenza, ventilazione meccanica); trattare il dolore se lo si rileva o si sospetta NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010 Strategie di prevenzione specifiche (4) Polifarmacoterapia Rivalutazione terapia farmacologica Nutrizione Consistenza adeguata del cibo Cura del cavo orale e della dentatura Deficit di vista e udito Correggere se reversibili, ausili specifici Sonno evitare se possibile attività sanitarie nelle ore del sonno contenere la rumorosità al minimo NICE, Delirium. Diagnosis, prevention and management, 2010 Concludendo • Patologie somatiche acute, spesso localizzate al di fuori del sistema nervoso centrale, si possono manifestare con uno stato confusionale acuto. Tale evenienza è particolarmente frequente nell'ANZIANO, soprattutto con disturbi cognitivi, e spesso non viene riconosciuta. • Lo sviluppo di stato confusionale acuto è un fattore prognostico negativo (aumentato rischio di mortalita' e disabilità). Il delirium è una sindrome clinica da CONOSCERE e RICONOSCERE anche da parte dei medici di medicina generale per: ricercare le possibili cause e rimuoverle/trattarle evitando, se possibile, accessi al PS ed ospedalizzazioni gestire con più consapevolezza un anziano confuso dopo un ricovero, rivalutando sempre la terapia psicotropa consigliata alla dimissione ospedaliera Per iniziativa del Consiglio Sanitario Regionale, con la collaborazione del Formas e dell’Università di Firenze, nel 2014 è stato preparato un corso FAD sul Delirium che sarà disponibile a breve.