IL DELIRIUM CESENA, AA 2008-2009 IL DELIRIUM • DISTURBO NEUROCOMPORTAMENTALE CARATTERIZZATO DALLA TRIADE – CAMBIAMENTO ACUTO DEL COMPORTAMENTO – DECORSO FLUTTUANTE – COMPROMISSIONE DELL’ATTENZIONE IL DELIRIUM • E’ IL PIU’ COMUNE DISTURBO CHE SI RISCONTRA NEGLI OSPEDALI GENERICI – 5-42% DEI RICOVERATI IN AMBIENTE CHIRURGICO – 18-30% DEI DEGENTI IN T.I.P.O. – 2-25 % DEI DEGENTI IN U.T.I.C. • PARTICOLARMENTE FREQUENTE NEGLI ANZIANI (> 65 anni) – Nel 10-24% è presente prima del ricovero – Un 5-32% lo sviluppa durante IL DELIRIUM • GRAVI CONSEGUENZE – ALLUNGAMENTO DELLA DEGENZA – AUMENTO DELLA MORTALITA’ – ELEVATI COSTI DELLE ISTITUZIONI – INCREMENTO DEI COSTI SOCIALI IL DELIRIUM • SPESSO SFUGGE ALLA DIAGNOSI NONOSTANTE SIA RICONOSCIUTO FIN DALL’ANTICHITA’ • SUBDOLO NEGLI ANZIANI • SPESSO SI SOVRAPPONE AD ALTRE PROBLEMATICHE CONFONDENTI (DEMENZA p.e.) DELIRIUM CRITERI DIAGNOSTICI (DSM-IV-TR) • DISTURBO DELLO STATO DI COSCIENZA CON RIDOTTA CAPACITA’ DI FOCALIZZARE, MANTENERE O SPOSTARE L’ATTENZIONE • MODIFICAZIONI DELLO STATO COGNITIVO – MEMORIA – ORIENTAMENTO – LINGUAGGIO O • DISTURBO DELLA PERCEZIONE, NON MOTIVATO DALLO STATO COGNITIVO PRECEDENTE • ESORDIO SUBACUTO (ore o giorni) ed ANDAMENTO FLUTTUANTE • EVIDENZA DALL’ANAMNESI, DALL’ESAME OBBIETTIVO O DAI DATI DI LABORATORIO DI SECONDARIETA’ RISPETTO AD UNA PATOLOGIA MEDICA DI BASE ESORDIO ACUTO CON DECORSO FLUTTUANTE • SI SVILUPPA RAPIDAMENTE NEL GIRO DI ORE O GIORNI • LE FLUTTUAZIONI SONO CIRCADIANE , CON INTERVALLI DI “LUCIDITA’” • GROSSOLANE VARIAZIONI DELL’ATTENZIONE, DELL’AROUSAL O DI ENTRAMBI SI VERIFICANO IN MODO IMPREVEDIBILE ED IRREGOLARE CON ACCENTUAZIONE NOTTURNA DI TALI ASPETTI DEFICIT DI ATTENZIONE • E’ IL SINTOMO CARDINALE – DISTRAIBILITA’ – VARIABILITA’ ATTENTIVA CON COMPORTAMENTO “ANARCHICO” – ATTENZIONE ATTIRATA VERSO STIMOLI APPARENTEMENTE INSIGNIFICANTI DEFICIT DI ATTENZIONE • COINVOLGIMENTO DI TUTTE LE FUNZIONI ATTENTIVE – – – – – DIFFUSA SOSTENUTA SELETTIVA CAPACITA’ DI PROCESSAZIONE DEGLI STIMOLI CAPACITA’ DI ORIENTAMENTO DELL’ATTENZIONE SU STIMOLI DIVERSI – CONTROLLO DELL’AMBIENTE – CAPACITA’ DI SPOSTARE L’ATTENZIONE QUANDO NECESSARIO PENSIERO DISORGANIZZATO • INTRUSIONI DI PENSIERI E SENSAZIONI CONTRASTANTI • INCAPACITA’ DI – ATTRIBUIRE UN SIGNIFICATO SIMBOLICO – PIANIFICARE LO SVOLGIMENTO DI UN’ATTIVITA’ IN SEQUENZA – ORIENTARE UN COMPORTAMENTO FINALIZZATO • CONFUSIONE (incapacità di mantenere il flusso di pensiero con l’abituale chiarezza, coerenza e velocità) IL LINGUAGGIO • RIFLETTE IL MODO CONFUSO DI PENSARE – CONTENUTO • • • • INCOERENTE DIGRESSIVO CIRCONLOCUTORIO RICCO DI ESITAZIONI,RIPETIZIONI,PERSEVERAZIONI – ESTREMAMENTE RIDOTTA CAPACITA’ INFORMATIVA (+ afasia, disartria, errori semantici e sintattici) LIVELLO DI VIGILANZA • RIDOTTO CON POSSIBILE LETARGIA • IPERVIGILANZA E FACILE ECCITABILITA’ – DEFICIT ATTENTIVO (labilità e distraibilità) • POSSIBILE ALTERNANZA DELLE DUE CONDIZIONI • CONDIZIONA IL COMPORTAMENTO MOTORIO – RALLENTAMENTO vs – IPERATTIVITA’ CON DISPERCEZIONI DISTURBI DELLA PERCEZIONE • SONO SECONDARI ALLA PERDITA DEI RIFERIMENTI SPAZIO TEMPORALI – CONFABULAZIONI – DELIRI – ALLUCINAZIONI • VISIVE • A CONTENUTO SGRADEVOLE – MANIFESTAZIONI “ONIROIDI” ALTERAZIONI RITMO SONNO-VEGLIA • INVERSIONE DEL RITMO – IRREQUITEZZA E CONFUSIONE – VAGABONDAGGIO • ECCESSIVA SONNOLENZA DIURNA • ELEMENTO CONFONDENTE NELLA D.D. PROFILO COGNITIVO • DISORIENTAMENTO S-T • RARAMENTE PERDITA DELLA PROPRIA IDENTITA’ • DEFICIT DELLA MEMORIA – DIFFICOLTA’ DI IMMAGAZZINAMENTO – PARAMNESIA REDUPLICATIVA • RIDOTTA INTEGRAZIONE DELLE INFORMAZIONI RECENTI E PASSATI • SOSTITUZIONE CONFABULANTE – SINDROME DI CAPGRAS: FAMILIARI NON RICONOSCIUTI COME TALI (“IMPOSTORI”) PROFILO COGNITIVO • ALTERAZIONE DELLE CAPACITA’ VISUO-PERCETTIVE – RICONOSCIMENTO OGGETTI – ELABORAZIONE DATI SPAZIALI – ORGANIZZAZIONE GRAFICA • DISTURBO DELLLA SCRITTURA – SEGNO GRAFICO – ORGANIZZAZIONE SINTATTICOSEMANTICA – TRADUCE LA CONFUSIONE MENTALE DISTURBI DELL’IDEAZIONE E DELLA SFERA EMOTIVA • • • • IDEE PERSECUTORIE DELIRI PARANOIDEI DISTURBI DELLA PERSONALITA’ FALSI CONVINCIMENTI – VARIAMENTE STIMOLATI DALL’AMBIENTE – TEMATICHE PERSECUTORIE • UMORE SPIRITOSO • COMPORTAMENTO ACRITICO, CON ALTERATO GIUDIZIO E CONFABULAZIONI DISTURBI DELL’IDEAZIONE E DELLA SFERA EMOTIVA • LABILITA’ EMOTIVA – DISFORIA CON INCAPACITA’ AL CONTROLLO DELLE EMOZIONI – DEPRESSIONE, CON INERZIA PSICOMOTORIA, ANEDONIA, ALTERAZIONE DEL RITMO S-V E DELL’APPETITO – SITUAZIONI ESTREME DI INIBIZIONE PSICOMOTORIA, INCONTINENZA URINARIA, CADUTE A TERRA FISIOPATOLOGIA VIE NERVOSE DEL SISTEMA ATTENTIVO •CORTECCIA PREFRONTALE •MANTENIMENTO DEL SISTEMA ATTENTIVO •CORTECCIA PARIETALE •SPOSTAMENTO DELL’ATTENZIONE •NUCLEI DEL TALAMO •SELEZIONE DELLE INFORMAZIONISENSORIALI DELLA ARAS •PICCOLE LESIONI POSSONO CAUSARE DELIRIUM VIE NERVOSE DEL SISTEMA ATTENTIVO L‘input sensoriale viene trasmesso, attraverso il talamo, alle aree sensitiva primarie, dove vengono elaborate le informazioni relative all’ATTENZIONE SELETTIVA. Queste aree corticali sono connesse con altre strutture che interessano l’attenzione come il sistema limbico e i gangli della base. Le più importanti aree polimodali sono la corteccia prefrontale e la corteccia parietale posteriore, in particolare dlel’emisfero destro. Il controllo ambientale e la funzione “gate” dell’attenzione possono verificarsi attraverso meccanismi di feed-back da queste aree al nucleo reticolare del talamo che funge da modulatore dell’input sensoriale. FISIOPATOLOGIA • ALTERAZIONE DEI NEUROTRASMETTITORI – SISTEMA COLINERGICO – DOPAMINA (EFFETTO DI INDUZIONE DEL PD) – OPPIODI (AUMENTO DELLA DOPAMINA E DEL GLUTAMATO) – REAZIONE PARADOSSA ALLE BENZODIAZEPINE FISIOPATOLOGIA • DEPLEZIONE DEI DEPOSITI COLINERGICI ECCESSO DI ATTIVITA’ DOPAMINERGICA – RUOLO DI MOLTI FARMACI • ANTIBIOTICI, ANTIARITMICI… • “INFLAMMATORY REFLEX” – “COOPERAZIONE” DOPO ATTIVAZIONE DEI MECCANISMI ANTIINFIAMMATORI (ruolo dei mediatori di flogosi) FISIOPATOLOGIA • PRESENZA DI LESIONI ORGANICHE CEREBRALI NON DOCUMENTABILI CON LE ATTUALI TECNOLOGIE DISPONIBILI – RECUPERO NON COMPLETO – PROGRESSIONE – COINVOLGIMENTO MULTIORGANO NELLA SEPSI: PERCHE’ NON CEREBRALE? DELIRIUM FISIOPATOLOGIA • SUSCETTIBILITA’ DELL’ANZIANO LEGATA A – RIDOTTA CAPACITA’ DI OMEOSTASI CEREBRALE – DEFICIT SENSORIALI – RIDUZIONE DELLA RISERVA FUNZIONALE PER PATOLOGIE DEL SNC DELIRIUM • FATTORI PREDISPONENTI – – – – DEFICIT VISIVO O UDITIVO GRAVE MALATTIA DETERIORAMENTO COGNITIVO “SUBCLINICO” DISIDRASTAZIONE – – – – – CONTENZIONE MALNUTRIZIONE ASSUNZIONE DI NUOVI FARMACI POSIZIONAMENTO DI CATETERE EVENTO CLINICO AVVERSO • FATTORI PRECIPITANTI DELIRIUM E DEMENZA • COMPROMISSIONE SISTEMA COLINERGICO – SONO MOMENTI DIVERSI DI UNO STESSO PROCESSO • UNA CONDIZIONE DI DEMENZA PUO’ FACILITARE UNO SCOMPENSO IN DELIRIUM • IL DELIRIUM PUO’ RAPPRESENTARE IL PRODROMO DI UNA DEMENZA ASSESSMENT E MANAGEMENT DEL DELIRIUM EEG CONFERMA QUANTO EMERGE DALL’ESAME CLINICO GLOBALE DIFUNZIONE CEREBRALE REGISTRAZIONE DI CRISI SUBCLINICHE EVIDENZA DI DANNO ISCHEMICO EVIDENZA DI PATTERNS DI INCERTO SIGNIFICATO: PERIODIC LATERALIZED EPILEPTIFORM DISCHARGES (PLEDs) LA TERAPIA DEL DELIRIUM • FUNZIONI VITALI • AMBIENTE – – – – TRANQUILLO LIMITAZIONE DEI CONTATTI COINVOLGIMENTO DEI FAMILIARI RINFORZO ORIENTAMENTO SPAZIALE E TEMPORALE • EVITARE CONTENZIONI LA TERAPIA DEL DELIRIUM • LIMITARE L’INTERVENTO FARMACOLOGICO – CORREGGERE L’EVENTUALE CAUSA (ipoNa; ipoCa…) – DOSAGGIO MINIMO EFFICACE – PER IL MINOR TEMPO POSSIBILE – EFFETTO PARADOSSO (BENZODIAZEPINE) – MONITORAGGIO CONTINUO E CORREZIONE DEL LIVELLO DI SEDAZIONE PER EVITARE I DANNI SIA DI UNA IPER CHE DI UNA IPOSEDAZIONE