“DELIRIUM” “DELIRIUM”
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Corso di formazione specifica in Medicina Generale 2012 Reggio Emilia ““DELIRIUM” DELIRIUM” (stato (stato confusionale confusionale acuto) acuto) nel nel paziente paziente oncologico oncologico Daniele Govi Etimologia latina della parola “DELIRIUM” prefisso “DE” → “via da” e “LIRA” → “solco”, “traccia” …essere fuori dal tracciato… DEFINIZIONE ••Sindrome Sindromecerebrale cerebraleorganica organicatransitoria transitoria caratterizzata caratterizzatada dacompromissione compromissioneacuta acutadella dellasfera sfera attentiva, attentiva,cognitiva, cognitiva,psicomotoria psicomotoriaeepercettiva. percettiva. ••La Lavigilanza vigilanzaeelalacoscienza coscienzasono sonoanch’esse anch’esse compromesse compromesseed edilildelirium deliriumpuò puòquindi quindiessere essere descritto descrittocome comeuna unaparticolare particolareanomalia anomaliadel dellivello livello di dicoscienza coscienzasul sulcontinuum continuumche cheva vadalla dallaveglia veglia normale normalealalcoma. coma. ••Tipica Tipicaèèl’elevata l’elevatafluttuazione fluttuazionedei deisintomi, sintomi,con con caratteristiche caratteristicheesacerbazioni esacerbazioninotturne. notturne. DEFINIZIONE A. A. Alterazione Alterazionedella dellacoscienza coscienza(cioe’ (cioe’riduzione riduzionedella dellalucidità luciditàdella della percezione percezionedell’ambiente) dell’ambiente)con conridotta ridottacapacità capacitàdidifocalizzare, focalizzare, mantenere e spostare l’attenzione. mantenere e spostare l’attenzione. B.B. Una Unamodificazione modificazionecognitiva cognitiva(quale (qualedeficit deficitdidimemoria, memoria, disorientamento, disorientamento,alterazioni alterazionidel dellinguaggio),o linguaggio),ololosviluppo sviluppodidiuna una alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una alterazione percettiva che non risulta meglio giustificata da una preesistente preesistentedemenza, demenza,stabilizzata stabilizzataooininevoluzione evoluzione C.C. L’alterazione L’alterazionesisisviluppa sviluppaininbreve breveperiodo periododiditempo tempo(generalmente (generalmenteore ore oogiorni) e tende a presentare fluttuazioni giornaliere giorni) e tende a presentare fluttuazioni giornaliere D. D. ViVièèlaladimostrazione dimostrazionefondata fondatasulla sullastoria, storia,sull’esame sull’esamefisico, fisico,oosugli sugli esami esamididilaboratorio laboratorioche cheilildisturbo disturboèècausato causatodalle dalleconseguenze conseguenze fisiologiche dirette di una condizione medica generale fisiologiche dirette di una condizione medica generale Criteri diagnostici del DSM-IV Masson 2001 …quadro polimorfo e di variabile gravità alterazioni alterazionidelle dellecapacità capacità prassiche prassichepiù piùcomplesse complesse della dellamemoria memoria disturbi disturbicognitivi cognitivi dell’orientamento dell’orientamento disturbi disturbidell’ideazione dell’ideazione del dellinguaggio linguaggio sindrome cerebrale organica disturbi dell’affettività disturbi disturbidella dellapercezione percezione fluttuazione esordio fluttuazione dei dei sintomi sintomi esordio inin genere genere acuto acuto del ritmo nell’arco di breve del ritmo ee conclamato di breve tempo: tempo: delll’attenzione conclamato con con delll’attenzione sonno-veglia nell’arco diversi osservatori alterazioni sonno-veglia diversi osservatori alterazioni dello dello stato stato didi possono coscienza possono registrare registrare coscienza ee difficoltà difficoltà aa situazioni e impressioni mantenere situazioni e impressioni disturbi della coscienza mantenere l’attenzione l’attenzione disturbi della coscienza diverse diverse e della vigilanza e della vigilanza ASPETTI CLINICI DELIRIUM DEMENZA PSICOSI ACUTA Esordio acuto insidioso acuto Decorso nelle 24 ore fluttuante stabile stabile Livello di coscienza ridotto risparmiato tranne che nei casi gravi risparmiato Attenzione compromessa inizialmente risparmiata può essere compromessa Funzioni cognitive compromesse compromesse possono essere compromesse Allucinazioni in genere visive spesso assenti spesso uditive Illusioni poco sistematizzate e fugaci spesso assenti sistematizzate e sostenute Attività psicomotoria aumentata, ridotta spesso normale variabile con comportamenti bizzarri assenti nelle forme più frequenti assenti anormale normale mista e fluttuante Movimenti involontari asterixis, mioclonie o tremori, frequenti in alcuni sottotipi EEG anormale …parliamo …parliamo quindi quindi di di un un disturbo disturbo complesso complesso (“delirium”) (“delirium”) che che non non sisi identifica identifica con con ilil “delirio” “delirio” (che (che èè solo solo un un sintomo sintomo che che può può far far parte parte delle delle manifestazioni manifestazioni del del disturbo) disturbo) Il delirium è una delle più comuni complicazioni neuropsichiatriche nei pazienti con malattia oncologica avanzata • Nelle differenti casistiche studiate si osserva una larga variabilità della prevalenza del delirium: dal 4 fino all’80% • Alcuni recenti studi su pazienti con malattia oncologica avanzata descrivono una prevalenza del 30% al momento del ricovero in Hospice o della presa in cura da parte di servizi territoriali di CP • La prevalenza sale all’80% dei pazienti negli ultimi giorni di vita Minagawa H. et al., Cancer 1996; Gagnon P. et al., JPSM 2000; Caraceni A. et al., Cancer 2000 Il comportamento del paziente con delirium è molto variabile e compreso in un ampio spettro che va dalla “agitazione” allo “stato stuporoso”. 3 forme: 1. 1. Iperattiva Iperattiva 2. 2. Ipoattiva Ipoattiva 3. 3. Mista Mista forma formaiperattiva iperattiva forma formaipoattiva ipoattiva Fattori generali di rischio (particolarmente per il paziente anziano) Eta’ Eta’avanzata avanzata Gravita’ Gravita’della dellamalattia malattia Deficit Deficitcognitivo cognitivopreesistente preesistente Deficit Deficitvisivo visivo Multiterapia Multiterapiafarmacologica farmacologica(più (piùdi ditre trefarmaci) farmaci) Frattura Frattura(immobilizzazione) (immobilizzazione) Catetere Cateterevescicale vescicale Copatologie Copatologieaarischio rischiodi disquilibri squilibrimetabolici metabolici Istituzionalizzazione Istituzionalizzazione Stress Stresspsicosociali psicosociali(lutti, (lutti,separazioni, separazioni,cambiamenti cambiamentidi di ambiente) ambiente) •• Storia Storiadi dialcolismo alcolismo(→ (→neoplasie neoplasietesta-collo) testa-collo) •• •• •• •• •• •• •• •• •• •• Nei pazienti con malattia oncologica in fase avanzata, il delirium ha frequentemente un’eziologia multifattoriale Alcune cause di delirium in pazienti con malattia oncologica in fase avanzata Cause •• Iatrogene: Causeoncologiche oncologichedirette: dirette: Iatrogene: oppiacei, oppiacei, FANS, •• Tumore FANS,BDZ, BDZ,anticolinergici, anticolinergici, Tumoreprimitivo primitivocerebrale cerebrale corticosteroidi, digitale, corticosteroidi, digitale, •• Metastasi cerebrali Metastasi cerebrali antibiotici,antivirali, antibiotici,antivirali, anticonvulsivanti, anticonvulsivanti, Cause levodopa, Causeindirette: indirette: levodopa,ranitidina… ranitidina… CT, •• Metaboliche: CT,RT RT Metaboliche: iperCa, Dolorenon noncontrollato controllato iperCa,ipoNa, ipoNa,uremia uremia ipoipo- •• Dolore iperglicemia, iperglicemia, encefalopatia encefalopatia •• Ritenzione Ritenzioneurinaria urinaria(globo (globo epatica vescicale!) epatica vescicale!) •• Disidratazione •• Fecaloma Disidratazione Fecaloma •• Infettive •• Ipossiemia Infettive Ipossiemia Delirium e prognosi •• IlIl delirium delirium sisi associa associa aa prognosi prognosi breve breve •• Nel Nel paziente paziente terminale terminale èè un un fattore fattore prognostico prognostico negativo negativo (Caraceni (Caraceniet etal., al.,Cancer Cancer 2000 2000--PaP PaPscore score,,Maltoni Maltoniet etalalJPSM JPSM1999) 1999) Se [il paziente] sta delirando, non riconosce i suoi amici e non può sentire o capire, questo è un sintomo mortale. Ippocrate, Ippocrate,Aforismi Aforismi Una Una diagnosi diagnosi precoce precoce aumenta aumenta le le possibilità possibilità terapeutiche terapeutiche Possibili prodromi • • • • • • Insonnia Sogni vividi, incubi Agitazione Irritabilità Distraibilità Ipersensibilità a suoni e luci • Ansia • Difficoltà di concentrazione • Difficoltà di controllare il proprio pensiero • Comportamenti inusuali • Modificazioni del comportamento • Ipo o iperattività Attenzione Attenzionea… a… •Riconoscere •Riconoscere gli gli elementi elementi principali principali della della storia storia del del malato malato in in quanto quanto ilil significato significato dei dei sintomi sintomi èè sempre sempre da da interpretare interpretare come come manifestazione manifestazione di di una unastoria storiaindividuale individualeeedi dieventi eventiche chesisiriallacciano riallacciano nella nellaloro loroespressività espressivitàattraverso attraversoiisintomi sintomistessi stessi(L. (L. Grassi) Grassi) •Dinamiche •Dinamicherelazionali relazionaliall’interno all’internodella dellafamiglia famiglia Ricordo del delirium in base alla gravità del quadro clinico 100 100 90 80 70 60 55 50 % pazienti che ricordano 40 30 20 16 10 0 Grave Moderato Lieve Breitbart Breitbart et et al al 2002 2002 II consigli consigli dell’infermiere… dell’infermiere… •• •• •• •• •• Limitare Limitare l’uso l’uso delle delle spondine spondine Curare Curare l’ambiente l’ambiente evitando evitando ulteriori ulteriori stimoli stimoli oo pericoli pericoli (oggetti, (oggetti, finestre finestre chiuse) chiuse) Evitare Evitare stimoli stimoli esterni esterni “forti”: “forti”: televisione, televisione, giornali… giornali… Camera Camera tranquilla tranquilla ee ben ben illuminata illuminata Oggetti Oggetti familiari familiari vicino vicino al al paziente paziente •• Assecondare Assecondare ilil malato malato instaurando instaurando una una relazione relazione “nel “nel suo suo delirio” delirio” •• Eliminare Eliminare eventuali eventuali “oggetti” “oggetti” di di allucinazione allucinazione •• Garantire Garantire la la presenza presenza di di persone persone non non percepite percepite come come minacciose minacciose •• Limitare Limitare le le visite visite esterne esterne •• Favorire Favorire la la vicinanza vicinanza di di persone persone significative significative (familiari, (familiari, amici…) amici…) •• Favorire Favorire la la comunicazione comunicazione non non verbale, verbale, evitando evitando contatti contatti che che possano possano essere essere vissuti vissuti dal dal paziente paziente come come minacciosi minacciosi •• •• •• •• •• •• Utilizzare Utilizzare toni toni bassi bassi ee calmi calmi della della voce voce Porre Porre dei dei “limiti” “limiti” al al malato malato quando quando particolarmente particolarmente in in collera collera oo aggressivo aggressivo Rassicurazione Rassicurazione verbale verbale Provare Provare aa spostare spostare l’attenzione l’attenzione del del malato malato da da argomentazioni argomentazioni ee bisogni bisogni sui sui quali quali èè particolarmente particolarmente insistente insistente Favorire, Favorire, nei nei limiti limiti di di sicurezza, sicurezza, ii desideri desideri del del paziente paziente Valutare Valutare ii pazienti pazienti con con ii quali quali èè utile utile la la spiegazione spiegazione delle delle manovre manovre che che sisi eseguono: eseguono: in in alcune alcune situazioni, situazioni, spiegazioni spiegazioni dettagliate dettagliate possono possono incrementare incrementare l’irritabilità l’irritabilità LA FAMIGLIA •• IlIl delirio delirio èè spesso spesso fonte fonte di di enorme enorme stress stress per per la la famiglia famiglia del del malato. malato. •• La La famiglia famiglia non non riconosce riconosce ilil proprio proprio caro caro come come quella quella “persona” “persona” con con ii propri propri valori valori ee la la propria propria affettività. affettività. •• La La famiglia famiglia non non sisi sente sente riconosciuta riconosciuta dal dal familiare familiare nel nel suo suo valore valore ee nella nella sua sua affettività. affettività. •• IlIl delirium delirium viene viene percepito percepito dai dai familiari familiari come come anticamera anticamera di di morte. morte. ••mantenere mantenere la la comunicazione: comunicazione: enfatizzare enfatizzare che che la la comunicazione comunicazione èè ancora ancora possibile, possibile, anche anche quando quando non non lo lo èè un un discorso discorso razionale razionale ••educare educare ee coinvolgere coinvolgere ii familiari familiari “nella “nella relazione” relazione” con con ilil malato, malato, spiegando spiegando le le possibilità possibilità di di contatto contatto con con lui lui •• aiutare aiutareed edascoltare ascoltareiifamiliari familiariad adesprimere esprimereii sentimenti sentimentied ediirisentimenti risentimentiprovati provati •• accogliere accogliereeetollerare tollerarele lepossibili possibilireazioni reazionidella della famiglia, famiglia,in inparticolare particolarelalarabbia rabbiarivolta rivoltaall’equipe, all’equipe, che chespesso spessoviene vienepresa presadi dimira miracome comeresponsabile responsabile diretta direttadi diquanto quantosta staaccadendo accadendo •• dare darespiegazioni spiegazionichiare chiareeedefinite definitesul sulsignificato significatodei dei sintomi sintomidel delproprio propriocaro caroeerassicurare, rassicurare,quando quando possibile, possibile,circa circal’evoluzione l’evoluzionedel delquadro quadro •• illustrare illustrarele lemodalità modalitàdegli degliinterventi interventifarmacologici farmacologici •• favorire favorirelalavicinanza vicinanzadei deifamiliari, familiari,non nondimenticando dimenticando ililloro lorobisogno bisognodi diriposo riposoeedi di“stacco” “stacco”dalla dalla situazione situazione Lo Lo stato stato confusionale confusionale acuto acuto produce produce negli negli operatori operatori un un profondo profondo impatto impatto emotivo. emotivo. Gli Gli operatori operatori possono possono vivere vivere sentimenti sentimenti di di frustrazione, frustrazione, di di impotenza, impotenza, di di disorientamento disorientamento operativo, operativo, di di grande grande stanchezza. stanchezza. PROBLRMI TERAPEUTICI delirium non non diagnosticabili diagnosticabili cause cause diagnosticabili diagnosticabili non non reversibili reversibili reversibili reversibili tentativo tentativo di di correzione correzione non non utile utile “MANAGEMENT” “MANAGEMENT” (gestione (gestione sintomi) sintomi) utile utile “TREATMENT” “TREATMENT” (terapia (terapia causale) causale) Secondo Bruera, nelle ultime 48 ore di vita, in più della metà delle persone confuse non è possibile stabilire, con una certa probabilità, le cause e tanto meno farle regredire. treatment management I FARMACI IlIl farmaco farmaco di di prima prima scelta scelta èè l’aloperidolo l’aloperidolo che che presenta presenta maggior maggior efficacia efficacia “incisiva”, “incisiva”, minori minori effetti effetti sedativi, sedativi, anticolinergici anticolinergici ee cardiovascolari cardiovascolari rispetto rispetto agli agli altri altri neurolettici. neurolettici. --Haldol: Haldol:ff55mg, mg,gtt gtt0,2% 0,2%(2 (2mg/ml mg/ml==20 20gocce), gocce), gtt gtt1%, 1%,cpr cpr11mg mgee 55mg mg --Serenase: Serenase:ff22mg, mg,ff55mg, mg,gtt gtt0,2%, 0,2%,gtt gtt1%, 1%, cpr cpr1, 1,55ee10 10mg mg Aloperidolo Nome Nomecommerciale: commerciale: HALDOL, HALDOL,SERENASE SERENASE Meccanismo Meccanismod’azione: d’azione: Butirrofenone Butirrofenonead adattività attivitàtranquillante. tranquillante. Riduce Riducelalatrasmissione trasmissionenervosa nervosadopaminergica dopaminergicanel nelSNC. SNC. IIsuoi suoieffetti effettibloccanti bloccantidei deirecettori recettoridopaminergici dopaminergiciaalivello livellodella della zona zonatrigger triggerspiegano spieganoprobabilmente probabilmentelalasua suaazione azioneantiemetica antiemetica. . •• per per os: os: 0,5-5 0,5-5 mg mg ogni ogni 8-12 8-12 ore ore (una (una dose dose di di 22 mg/die mg/die può può essere essere efficace efficace in in casi casi lievi) lievi) •• sc sc (im (im oo ev): ev): 0,5-2 0,5-2 mg mg per per dose, dose, adattando adattando ilil dosaggio dosaggio alla alla risposta risposta clinica clinica nello nello spazio spazio di di poche poche ore ore La somministrazione parenterale è circa 2 volte più efficacie di quella orale aloperidolo •• Dosi Dosi basse basse 2,5 2,5 mg/24 mg/24 ore ore 61% 61% •• Intermedie Intermedie 15 15 mg/24 mg/24 ore ore 32% 32% •• Alte Alte 30 30 mg/24 mg/24 ore ore 7% 7% Uno schema di terapia con aloperidolo… intervallo intervallo aloperidolo aloperidolo .. 11 .. 22 trenta trenta minuti minuti .. 33 .. 44 .. 55 .. 66 .. 77 .. 88 .. 99 .. 10 10 .. 11 11 .. 12 12 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 0.5 11 11 11 22 22 22 55 55 55 mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg mg dose dosemedia: media: primo primogiorno giorno ==66±± 44 intero interoperiodo periodo==5,4 5,4 ±±3,4 3,4 Da Akechi Supp Care Cancer 1996 …altri neurolettici LARGACTIL LARGACTIL(clorpromazina): (clorpromazina): •gocce •goccealal4% 4%(1 (1goccia goccia==2mg) 2mg) ••cpr cprda da25 25ee100 100mg mg •fiale •fiale50 50mg mg TALOFEN TALOFEN(promazina): (promazina): •gocce •goccealal4% 4%(1 (1goccia goccia==22mg) mg) ••cpr cpr25 25mg mg •fiale •fiale50 50mg mg NOZINAN NOZINAN(levomepromazina (levomepromazinaoometotrimeprazina): metotrimeprazina): •cpr •cprda da25 25ee100 100mg mg FARGANESSE FARGANESSE(prometazina): (prometazina): •conf •conf25 25mg mg •fiale •fiale50 50mg mg Effetti collaterali Farmaco Aloperidolo (Serenase, Haldol) Sedaz. Ipotens. Ext.piramidali Anticolinergici + + ++++ + ++++ +++ ++ +++ Promazina (Talofen) ++ ++ + ++ Clorpromazina (Largactil) +++ +++ ++ +++ Olanzapina (Zyprexa) ++ - - ++ Quetiapia (Seroquel) + + - + Risperidone (Risperdal, Belivon) ++ ++ + + Metotrimeprazina o Levomepromazina (Nozinan) Effetti collaterali Farmaco Sedaz. Ipotens. Ext.piramidali Anticolinergici Aloperidolo (Serenase, Haldol) + + ++++ + Clorpromazina (Largactil) +++ +++ ++ +++ Risperidone * (Risperdal o Belivon) ++ ++ + + Promazina (Talofen) ++ ++ + ++ Metrotrimeprazina o Levomepromazina (Nozinan) ++++ +++ ++ +++ L’uso di benzodiazepine è controindicato nella maggior parte delle forme di delirium, poiché tende a peggiorare lo stato confusionale. Possono Possonoessere essereimpiegate impiegatequando quandosisideve deveottenere ottenere un uneffetto effettosedativo sedativoeeansiolitico ansioliticoin incasi casicon conmarcata marcata agitazione agitazioneooin inparticolari particolarisituazioni situazionicliniche clinichecome, come, ad adesempio, esempio,nel neldelirium deliriumin infase faseterminale. terminale. Benzodiazepine •• Midazolam Midazolam (Ipnovel): (Ipnovel):fiale fialeda da55ee15 15mg mg (emivita (emivitaplasmatica: plasmatica:2-5 2-5h, h,prolungata prolungatanei nei>>60 60anni annieese seutilizzato utilizzato per pervia vias.c.; s.c.;durata duratad’azione: d’azione:55mg mg==di disolito solitonon nonoltre oltrelele44ore; ore;33 volte voltepiù piùpotente potentedel deldiazepam; diazepam;ha haun unmetabolita metabolitaattivo) attivo) •• Diazepam Diazepam (Valium, (Valium,Vatran…): Vatran…): cps cpsda da22ee55mg, mg,gocce gocce (10 (10gocce gocce==22mg), mg),fiale fialeda da10 10mg… mg… (emivita (emivitaplasmatica: plasmatica:20-100 20-100h, h,ililmetabolita metabolitaattivo attivonordiazepam nordiazepam 30-200 30-200h; h;durata duratad’azione: d’azione:3-30 3-30h) h) •• Lorazepam Lorazepam (Tavor, (Tavor,Lorans, Lorans,Control): Control):cpr cprda da11ee2,5 2,5mg, mg, gocce gocce(20 (20gocce gocce==11mg), mg),fiale fiale44mg mg(H) (H) (emivita (emivitaplasmatica: plasmatica:12-15 12-15h, h,durata duratad’azione: d’azione:6-72 6-72h; h;non non ha ha metaboliti metabolitiattivi) attivi)
