Delirium: algoritmo decisionale

DELIRIUM:
ALGORITMO DECISIONALE
A.O.U.S.Giovanni Di Dio e Ruggi D’Aragona
Salerno
Rosa Napoletano
 stato confusionale acuto;
 sindrome (reazione) organica cerebrale acuta;
 encefalopatia metabolica;
 psicosi tossica esogena;
 stato crepuscolare
De lira
Fuori dal solco
Il delirium o stato confusionale viene classicamente
definito come un disturbo acuto , transitorio, globale,
organico delle funzioni nervose superiori che
comporta perdita dell’attenzione e alterazione dello
stato di coscienza.(1)
(1)Brown TM, Boyle MF Delirium BMJ 2002; 325:644-7
The natural history of delirium in older
hospitalized patients: a syndrome of
heterogeneity
M A. RUDBERG, Age and Ageing 1997; 26: 169-174
Delirium nell’anziano
In ospedale
Dipartimenti medici
Ictus
Dipartimenti chirurgici
Fratture d’anca
Chirurgia coronarica
Terapie intensive (a tutte le età 40%)
Nelle residenze Sanitarie per Anziani
10-25 %
13-50 %
7-52 %
20-30%
23-34 %
70%
70%
Delirio Prevalente: entro le prime 24 ore dal ricovero o periodo
preoperatorio
Delirio Incidente: Lo sviluppo di delirio dopo le prime 24 ore dal
ricovero o 24 ore dopo l'intervento chirurgico con valutazioni quotidiane
fino alla dimissione .
Delirium /non Delirium nei pazienti ospedalizzati
mortalità ( 8% vs 1%),
durata di degenza (12 gg vs 7 gg ),
ricorso all’istituzionalizzazione (16% vs 3% ).
Kakuma R, du Fort GG, Arsenault L, Perrault A, Platt RW, Monette J, Moride Y, Wolfson C
Delirium in older emergency department patients discharged home: effect on survival.
J Am Geriatr Soc ,2003 Apr;51(4):443-50
Pompei P, Foreman M, Rudberg MA, Inouye SK, Braund V, Cassel CK
Delirium in hospitalized older persons: outcomes and predictors. J Am Geriatr Soc ,1994 Aug;42(8):809-15
LG NICE 2010
McCusker J,Cole M.Abrahamowicz M.Prineau F.Belzile E.
Delirium predicts 12-month mortality.
Arch Intern Med ,2002 Feb 25;162(4):457-63
243 patients had Prevalent or Incident Delirium
118 controls had no delirium
Delirium is an independent marker for
increased mortality among older medical
inpatients during the 12 months after
hospital admission
Patient Characteristics
Age
Sex
Dementia
Sensory impairment
Severity of illness
Depression
Multiorgan failure
Polypharmacy (having more than one drug)
Dehydration
Electrolyte disturbance
Continence
Constipation
Hypoxia
Immobility/ bedridden
Infection
Malnutrition
Sleep deprivation
Procedural Type of
anaesthesia
Cardiac surgery
Hip fractures
Insertion of urinary catheter
Any iatrogenic intervention
Smoking cessation
Physical restraint
Environmental
Setting
Lighting
Orientation
Sensory overload
LG NICE 2010




Traumi cranici
Sindrome
ipertensione
endocranica
Disturbida
metabolici
e malattie
Encefaliti
e meningiti
internistiche
Malattie neurologiche
Malattie cerebrovascolari
Encefalopatia epatica
Fase ictale e post ictale dell’epilessia
Uremia
Ipoglicemia
Malattie internistiche
Ipossia
Ipo / ipernatriemia
Ipo / ipermagnesiemia
Stati post operatori e pazienti
in terapia intensiva
Altri disturbi elettrolitici
Monossido
Acidosi di carbonio
Solventi
Iper / organici
ipoosmolarità
Piombo
Intossicazioni esogene
Porfiria
Manganese
Infezioni (AIDS)
Mercurio
Disolfuro
di carbonio
Endocrinopatie
Metalli
Tiroidepesanti
Paratiroideo Pituitario
Carenza di vitamine
Alcolismo
Tiamina B12 Acido nicotinico
Farmaci
Acido folico
Sostanze
psicoattive
Farmaci e Sostanze
Psicotropi
Fenotiazinici
Clozapina
Litio
Triciclici
Trazodone
Anticonvulsivanti
Fenobarbital
Fenitoina
Valproato
Carbamazepina
Altri farmaci del SNC
Farmaci antiparkinson
Sedativi ipnotici
Anticolinergici
Antistaminici Cimetidina
Disulfiram
Alcaloidi della segale cornuta
Metildopa
Cardiovascolare agenti
I beta-bloccanti
Clonidina
Digossina
Gli agenti anti-infettivi
Acyclovir
Amphotericine B
Cefalexina
Clorochina
Isoniazide
Rifampicina
Citotossici antineoplastici
Farmaci anti-infiammatori
Salicilato
Steroidi
Droghe
Alcol
Caffeina
Allucinogeni
Anfetamine
Cocaina
Meperidina, altri narcotici
Sindrome da astinenza
Alcol
Benzodiazepine
Barbiturici
Ofloxacin-induced delirium.
Fennig S, Mauas L. - J Clin Psychiatry. 1992 Apr;53(4):137-8.
Levofloxacin-induced delirium with psychotic features.
Kiangkitiwan B, Doppalapudi A, Fonder M, Solberg K, Bohner B.
Gen Hosp Psychiatry. 2008 Jul-Aug;30(4):381-3.
Occurrence of mirtazapine-induced delirium in organic brain disorder.
Bailer U, Fischer P, Küfferle B, Stastny J, Kasper S
Int Clin Psychopharmacol Jul 2000; 15(4) :239-43
Delirium in the elderly resulting from azithromycin therapy.
Cone LA, Padilla L, Potts BE - Surg Neurol Jun 2003; 59(6) :509-11
Acute delirium induced by metoprolol.
Fisher AA, Davis M, Jeffery I - Cardiovasc Drugs Ther Mar 2002; 16(2) :161-5
Il delirium è il risultato della sovrapposizione di più fattori
causali concomitanti nella maggioranza dei casi
Inouye et al 2007
La diagnosi è clinica
Criteri
diagnostici
Delirium
Stato confusionale
Forme cliniche
DSM IV
Disturbo dello stato di coscienza (ridotta consapevolezza
dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e spostare
l’attenzione
Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria, disorientamento
temporo -spaziale, disturbi del linguaggio) o disturbi percettivi non
giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.
Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve (di solito ore o
giorni) ed ha un decorso fluttuante nel corso della giornata.
Evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri accertamenti che il
disturbo è una diretta conseguenza di una patologia medica in corso, di
un’intossicazione da farmaci o di una sindrome da astinenza
Criteri
diagnostici
Delirium
Stato confusionale
Forme cliniche
Delirium
Stato confusionale
Forme cliniche
Lieve : Il disturbo può passare inosservato e solo occasionali osservazioni
non coerenti e l’ incapacità di rievocare gli avvenimenti delle ore precedenti
ne tradiscono la presenza; orientamento spazio/temporale relativamente
conservato
Moderato: Capacità di conversare per brevi attimi, ma pensiero lento e
incoerente; Incapacità di persistere sullo stesso argomento e di fornire
risposte appropriate; Disorientamento spazio-temporale; Facile distraibilità;
Incapacità di rievocare ciò che è successo nelle ore precedenti; Possibile
alternanza di irritabilità/agitazione e ipoattività /sonnolenza
Grave: Incapacità di fare di più che eseguire i comandi più semplici; Scarsa
coscienza di ciò che accade, spesso incapacità di riconoscere persone e
oggetti; Processi ideativi: pochi o del tutto mancanti; Linguaggio: poche
parole, senza un filo logico; Deficit attenzionale spesso oscurato dal quadro
delirante-allucinatorio
CAM : Confusion Assessment Method
Strumento con maggiori evidenze scientifiche
Ann Intern Med 2011; 154(2)
CAM: Confusion Assessment Method
Inouye SK et al. in Ann Intern Med 1990; 113: 941941-948
CAM-ICU (Confusion Assessment Method-Intnsive Care Unit)
La prima fase consiste nel valutare il livello di coscienza attraverso una scala
validata: la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)
I osservazione : THINK DELIRIUM
IDENTIFICARE I PAZIENTI A RISCHIO
ANAMNESI :
Recenti alterazioni o fluttuazioni del comportamento abituale che
interessano:
FUNZIONI COGNITIVE (difficoltà di concentrazione,risposte lente,
Confusione)
DISTURBI PERCETTIVI : allucinazioni visive ed uditive
ATTIVITÀ MOTORIA: ridotta mobilità, irrequietezza, agitazione,
COMPORTAMENTO SOCIALE: mancanza di cooperazione a richieste dei
familiari,tendenza ad appartarsi o alterazioni della comunicazione,
dell’umore e o dell’atteggiamento
ALTERAZIONI DELL’ APPETITO,DISTURBI DEL SONNO
Terapie farmacologiche
ESAME CLINICO GENERALE (funzione cardiaca e polmonare) e
NEUROLOGICO (segni focali)
Criteri
diagnostici
Delirium
Stato confusionale
Somministra
CAM
CAM NEGATIVO
Paziente con fattori di rischio
PROTOCOLLO DI INTERVENTO PREVENTIVO
MONITORAGGIO QUTIDIANO
Forme cliniche
Facilitare
l’orientamento
:un orologio
e un calendario
dovrebbe essere
Riduce
del 40%
l’incidenza di delirium
in pazienti
anziani ospedalizzati
facilmente visibili ,fornire i nomi e i ruoli delle figure professionali che assistono
il paziente Interrogare frequentemente il paziente su dove si trova e perché
Garantire l’uso degli ausili acustici e di occhiali
Controllo della idratazione
Controllo dell’ossigenazione
Controllo del dolore
Ricerca e trattamento infezioni
Mobilizzazione precoce
Adeguata nutrizione
Igiene del sonno
Politerapie = ridure il numero di farmaci
Funzioni sfinteriche Evitare cateterizzazione
The intervention consisted
of standardized protocols
for the management of six
risk factors for delirium:
cognitive impairment,
 sleep deprivation,
immobility,
visual impairment,
 hearing impairment,
 and dehydration.
Criteri
diagnostici
Delirium
Stato confusionale
Forme cliniche
Somministra
CAM
CAM Negativo
Paziente con fattori di rischio
PROTOCOLLO DI INTERVENTO PREVENTIVO
MONITORAGGIO QUOTIDIANO
CAM POSITIVO
Considera:
• Ictus acuto
• Encefalite
• Manifestazione epilettica
• Disturbo psichiatrico
• Demenze rapidamente
progressive
Esordio iperacuto Escludi:
 Ictus acuto
Segni neurologici focali
Encefalite
Segni di irritazione meningea
 Manifestazione epilettica
Trauma cranico recente
 Disturbo psichiatrico
 Demenze progressive
Ipertermia e
Segni di irritazione meningea
Anamnesi di epilessia
Associati fenomeni motoriEEG of a 53-year-old man with one day history of acute
 ES non convulsivo, ….
confusion and slowness of motor responses, shoalmost
continuous generalized spike wave activity.
Anamnesi psichiatrica
Situazioni emozionali / stress
Anamnesi di disturbo cognitivo
 Depressione
41% delle forme di delirium può essere erroneamente diagnosticato come
depressione
 Demenza
Malattia di Alzheimer
Malattia a Corpi di Lewy
Demenza vascolare
SE È DIFFICILE DISTINGUERE TRA DELIRIO, DEMENZA, DELIRIO
CON DEMENZA ,TRATTARE PRIMA IL DELIRIUM (LG NICE 2010) (
Mnemotecniche
Vascular
Infections
Nutrition
Drugs
Injury
Cardiac
Autoimmune
Tumors
Endocrine
Drugs
Eyes
yes//ears
Low Oxygen
Ischemia
Retention
Infections
Underhydratation
Metabolic
disorders
Sleep deprivation
Subdural
glicemia, uremia, equilibrio idro-elettrolitico,
funzionalità epatica ,PCR,es.urine,osmolalità
plasmatica
Dosaggi ormonali,dosaggio farmaci,es. colturali etc
alterazione dell’equilibrio acido-base
Infarto-aritmia-etc
 normale fase del tutto iniziale o di quadro psicogeno,
 anormalità focali, epilettiche,
 attività lenta diffusa (patologia tossico-dismetabolica),
 onde trifasiche
lesioni focali (acute o in esiti) vascolari, infiammatorie,
traumatiche
patologie diffuse
cellularità, sangue e pigmenti ematici etc
Primo intervento
Tratta e/o
rimuovi potenziali
fattori causali o
concausali
Sospendi/modifica l’uso di farmaci
Sospendi/
potenzialmente dannosi
- ricorri a prodotti piu
piu’’ maneggevoli
- riduci le dosi
- proponi approcci non farmacologici
Condizioni cliniche e
Farmaci potenzialmente
implicati
Terapia di supporto e
prevenzione
complicanze
- Sostieni parametri vitali
- Protezione vie aeree
- Supporto nutrizionale
- Prevenzione trombosi
venosa profonda
TUTTI I PAZIENTI
Strategie non farmacologiche
 Riorienta il paziente
 Coinvolgi i familiari
 Evita mezzi di contenzione
 Incoraggia uso di occhiali
occhiali,, di protesi acustiche
 Favorisci mobilizzazione precoce
 Cerca di ristabilire il corretto ritmo
nictemerale (no sonnellini diurni
diurni))
Durante la notte
notte,, fai in modo che il
 paziente riposi in una stanza quieta
 e non completamente buia
TUTTI I PAZIENTI
Strategie non farmacologiche
 Riorienta il paziente
 Coinvolgi i familiari
 Evita mezzi di contenzione
 Incoraggia uso di occhiali
occhiali,,
 di protesi acustiche
 Favorisci mobilizzazione precoce
 Cerca di ristabilire il corretto ritmo
 nictemerale (no sonnellini diurni
diurni))
Durante la notte
notte,, fai in modo che il
 paziente riposi in una stanza quieta
 e non completamente buia
PAZIENTI CON GRAVE
AGITAZIONE
Strategie farmacologiche
Riserva questo trattamento a pazienti con
grave agitazione, o potenzialmente pericolosi
per se’ o altri
 Utilizza le minime dosi efficaci
 Mantienile per 2 – 3 giorni
 Neurolettici di prima scelta, tranne che
nello stato confusionale da astinenza
alcoolica (in questo caso, benzodiazepine)
Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, Wyller T
Antipsychotics for delirium.
Cochrane Database Syst Rev ,2007
HALOPERIDOL
There is no evidence that haloperidol in low dosage has different efficacy in
comparison with the atypical antipsychotics olanzapine and risperidone in the
management of delirium or has a greater frequency of adverse drug effects
than these drugs.
Low dose haloperidol may be effective in decreasing the degree and duration
of delirium in post-operative patients, compared with placebo.
La dose minore possibile, es. 0.5-1.0 mg BID, e graduale riduzione
quando la sintomatologia recede
0.5mg, ripetuti ogni 30 minuti fino a controllo della sintomatologia
DROPERIDOLO può essere usato EV – per un più rapido effetto
Siddgi Nstockdale R,Britton AM,Holmes J
Interventions for preventing delirium in hospitalised patients.
Cochrane Database Syst Rev 2007
HALOPERIDOL
Prophylactic low dose haloperidol may reduce severity and
duration of delirium episodes and shorten length of hospital
admission in hip surgery.
Gli Antipsicotici Atipici riducono la gravità del delirium negli anziani e/o
nel post operatorio
Alao & Moskowitz, 2006; Straker, Shapiro, & Muskin, 2006. Evidence Grade = C1.
.Olanzapina : m. di Parkinson con allucinazioni/delirium
Dose iniziale: 2.5mg per os singola dose o BID
meno effetti collaterali extrapiramidali rispetto a quelli trattati con haloperidolo.
Skrobik et al. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting. Intensive Care Med 2004;30:444–9
Quetiapina
25 mg due volte al giorno
più rapida risoluzione, minore gravità e maggior numero di pazienti al domicilio
rispetto al placebo
Devlin, et al. Crit Care Med 2010;38:419-27
Risperidone utilizzabile in pazienti con effetti collaterali da
haloperidolo o controindicazioni
Dose iniziale: 0.5mg singola dose o BID
36
Lonergan E,Luxenberg J,Areosa Sastre A
Benzodiazepines for delirium.
Cochrane Database Syst Rev. 2009
BENZODIAZEPINES
Mancano trials controllati
Effetto più rapido rispetto ai neurolettici,
picco breve ed effetti di sedazione più frequenti,
possono aggravare paradossalmente il delirium
Utili
sindromi da astinenza etilica
delirium associato ad alte dosi di sostanze stupefacenti e a mioclono
Lorazepam 0,5-1 mg IV o PO eventuali dosi addizionali ogni 4 ore
LA DIAGNOSI È CLINICA
Utilizzare sistematicamente nei pazienti a rischio di delirium uno
strumento di valutazione clinica validato che faciliti il riconoscimento
Effettuare con urgenza gli esami che possono confermare o
escludere le cause
Utilizzare un protocollo terapeutico algoritmico con semplici
personalizzazioni
Promuovere un programma educativo per personale ospedaliero e
caregivers
Importante riconoscere,diagnosticare e trattare i pazienti con
Delirium considerando l’elevata frequenza della patologia e
gli elevati costi sia in termini di salute che economici
THINK DELIRIUM
Delirium:
algoritmo diagnostico
A.O.U.S.Giovanni Di Dio e Ruggi D’Aragona
Salerno
Rosa Napoletano
Paziente a rischio :
65 anni o più vecchi.
Ospedale
o Lungodegenza
Deterioramento cognitivo
(passato o presente)
e / o dementia.
Frattura dell'anca
 Malattia grave (una condizione clinica che si sta deteriorando o è a rischio di peggioramento )
Confusion Assessment Method [long version] (CAM);
Terapie Intensive
CAM-ICU and RASS
Delirium nei pazienti con ictus
Minore incidenza nei pazienti ricoverati in Stroke Unit
rispetto a quelli ricoverati in reparti generalisti (1)
Rischio aumentato se:
⤬ Demenza presistente(0R 18,1)
⤬ Emianopsia (0R 12,3)
⤬ Aprassia (0R 11,0)
⤬ Età avanzata (0R 5,5)
⤬ Infezioni vie urinarie o polmonari (0R 4,9)
Mnemotecniche per i fattori di rischio
Vascular
Infections
Nutrition
Drugs
Injury
Cardiac
Autoimmune
Tumors
Endocrine
Drugs
Eyes
yes//ears
Low Oxygen
Ischemia
Retention
Infections
Underhydratation
Metabolic disorders
Sleep deprivation
Subdural
Flaherty and Morley, 2004